腦脊液及漿膜腔積液

1、腦脊液及漿膜腔積液,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 李建忠2006－11,如何學(xué)習(xí),結(jié)合臨床常用診斷技術(shù)內(nèi)容學(xué)習(xí)：胸穿，腹穿，心包穿刺及腰穿掌握選擇的原則，結(jié)果分析，指導(dǎo)疾病診斷熟悉診療操作步驟：準(zhǔn)備，標(biāo)本采集，出現(xiàn)反應(yīng)的處理及術(shù)后處理邊操作邊思考,腦脊液Cerebrospinal fluid,CSF,一、適應(yīng)癥及禁忌癥 標(biāo)本采集二、檢驗(yàn)項(xiàng)目

2、 三、常見腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)四、臨床應(yīng)用,腦脊液,腦脊液定義：脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜粒絨毛吸收回靜脈腦脊

3、液功能：保護(hù)、調(diào)壓、供養(yǎng)、代謝、調(diào)PH值血腦屏障：對物質(zhì)的通透性具有選擇性腦脊液檢查的意義：診斷,療效觀察和預(yù)后判斷,適應(yīng)癥,1、有腦膜刺激癥狀2、疑有顱內(nèi)出血3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤4、脫（神經(jīng)）髓鞘疾病5、有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓癥狀6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥,禁忌癥,1、顱內(nèi)壓升高，有明顯視乳頭水腫或腦疝先兆者2、休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥3、顱后窩有占位性病變,標(biāo)本采集,1、先測壓 正

4、常成人腦脊液壓力為80~180mmH2O（1）腦脊液壓力升高：腦膜炎、腦水腫、充血性心衰、緊張等（2）腦脊液壓力降低：脊髓-蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、脫水，腦脊液漏2、動力試驗(yàn) Queckenstedt 壓迫頸靜脈10秒（1）梗阻試驗(yàn)陰性：腦脊液壓力迅速增加一倍,解除壓迫后壓力迅速復(fù)原（2）梗阻試驗(yàn)陽性A、腦脊液壓力不升高：蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞B、緩慢升高、緩慢下降：蛛網(wǎng)膜下腔不完全阻塞3、標(biāo)本：第1管---細(xì)菌學(xué) 第2管

5、---化學(xué) 第3管---常規(guī),一般性狀,1、顏色：正常CSF無色水樣（1）紅色：穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血（2）黃色：CSF中含有變性血紅蛋白、膽紅素（>8.6umol/L)及蛋白異常增高（>1.5g/L)、蛛網(wǎng)膜下腔陳舊出血 黃疸 椎管阻塞、腦膜炎（3）乳白色：化膿性腦膜炎（4）微綠色及黑色：綠膿桿菌，腦膜黑色素瘤。 2、透明度：正常，透明病毒性腦膜炎、乙腦：微混；TB：毛玻璃狀；化腦：混濁

6、3、凝固物 正常 無化腦：凝塊或沉淀物； TB：薄膜；阻塞：膠凍狀,化學(xué)檢查——蛋白質(zhì)檢查,1、蛋白質(zhì)檢查（1）蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)）：陰性或弱陽性（2）蛋白質(zhì)定量：成人（腰穿） 0.20~0.45g/L2、臨床意義：增加（1）伴有血腦屏障通透性增加：腦膜炎、出血（2）CSF循環(huán)障礙：椎管內(nèi)梗阻、腦腫瘤 （3）鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加:神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥,Guillain-B

7、arre綜合征（4）損傷性腰椎穿刺,化學(xué)檢查——葡萄糖檢查,正常值：成人 2.5—4.5mmol/L，約為血糖的60% 腦脊液/血漿葡萄糖比率 0.3—0.9臨床意義：〈2.25mmol/L或比率〈0.3為降低 （1）化腦：糖顯著減少或缺如，敏感性 55% （2） TB腦：中度減少 （3）病毒腦，腦膜腫瘤：輕度減少,化學(xué)檢查——氯化物檢查,正常值：120—130mmo

8、l/L臨床意義： （1） 結(jié)核腦：明顯減少，可〈102mmol/L（2） 化腦：中度減少，102—116mmol/L（3） 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：正常（4） 非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如嘔吐，腹瀉，脫水：減少,化學(xué)檢查---酶學(xué)檢查,乳酸脫氫酶：細(xì)菌性腦膜炎增高（有利于與病毒腦鑒別），腦出血及腦腫瘤增高肌酸激酶：化膿性及結(jié)核性增高（有利于與病毒腦鑒別），腦血管病也增高天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：同上，乙腦，腦腫瘤溶菌酶：結(jié)核顯著增高，化

9、腦，病毒腦,顯微鏡檢查,細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類： 正常：無紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞，為淋巴及單核細(xì)胞。 成人（0—8)×106/L臨床意義：細(xì)胞數(shù)增多見于：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染：化腦：顯著增加，以中性為主；結(jié)核腦：中度增加，中性，淋巴及漿細(xì)胞同時(shí)存在；病毒腦：輕度增加；新型隱球菌腦膜炎：中度增加，淋巴為主 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：正常或稍高，找到白血病細(xì)胞可確診腦膜白血?。?）腦寄生蟲：嗜酸性粒細(xì)胞增

10、多，可見血吸蟲卵，阿米巴原蟲及弓型體幼蟲（4）腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血：均勻血性腦脊液,細(xì)菌學(xué)檢查,涂片及染色，培養(yǎng)和動物接種法 化膿性腦膜炎——革蘭氏染色 結(jié)核性腦膜炎——抗酸染色 隱球菌腦膜炎——墨汁染色,其他檢查,免疫球蛋白檢測：多發(fā)性硬化，亞急性硬化性全腦炎，格林-巴利綜合征時(shí)IgG增高結(jié)核性腦膜炎抗體檢測乙型腦炎病毒抗原檢測用單克隆檢測癌細(xì)胞：早期診斷，鑒定組織來源腦脊液蛋

11、白電泳：寡克隆帶-提示多發(fā)性硬化，袼林-巴利綜合癥及神經(jīng)梅毒髓鞘堿性蛋白測定：MBP是腦實(shí)質(zhì)損傷的標(biāo)志物單純皰疹病毒性腦炎抗原及抗體,常見腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn),_________________________________________________________________________________________________________ 壓力（Kpa) 外觀

12、 蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖 氯化物 細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類 細(xì)菌 （g/L) (mmol/L)(mmol/L) (×106/L) __________________________________________________________

13、_____________________ 正常 0.69-1.76 透明 （-） 0.2-0.4 2.5-4.5 120-130 0-8,多為淋巴 無 化腦 顯著增高 混濁，膿 >+++ 顯著增加 減少/消失 稍低 顯著增加，中 可發(fā)現(xiàn)

14、 性可有凝塊 性為主 致病菌TB腦 增高 微混，呈毛 +--+++ 增加 減少 明顯減少 增加，淋巴 抗酸菌

15、 玻璃樣，薄膜病毒腦 稍增高 清晰或微混 +--+++ 輕度增加 正常/稍高 正常 增加，淋巴 無乙腦 稍增高 多清晰/微混 + 增加 正常/稍高 正常 增加，中性/淋巴 無腦腫瘤 增高 無色/黃色 +--+++ 輕度增加 正常 正

16、常 正?；蛏愿?無 淋巴腦出血 稍增高 血性 +--++ 輕度增加 多增高 正常 增加，紅細(xì)胞

17、 無—————————————————————————————————————————,臨床應(yīng)用,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷2.腦血管疾病的診斷與鑒別診斷3.協(xié)助腦部腫瘤 的診斷：細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象——腦瘤時(shí) 腦脊液中蛋白增加而細(xì)胞數(shù)正常，找到原始或幼稚白細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可確診腦膜白血病或腦部腫瘤4.療效觀察,二 漿膜腔積液檢查,確定有無積液確定是滲出液還是漏出液滲出液的鑒別：漿液性，血性及膿性

18、感染性還是非感染性良性還是癌性病因?qū)W檢查；寄生蟲，腫瘤細(xì)胞及病原菌臨床診斷：病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室影像學(xué),漿膜腔積液檢查,定義：人體的胸腔、腹腔、心包腔在病理狀態(tài)下有多量液體潴留稱漿膜腔積液。胸水、腹水、心包積液,漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制,漏出液：血漿膠體滲透壓降低 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高 淋巴管阻塞滲出液： 血管通透性增加 感染性 非感染性,

19、標(biāo)本采集—立即送檢,標(biāo)本分四管：第一管 細(xì)菌學(xué)檢查 第二管 化學(xué)及免疫學(xué) 第三管 細(xì)胞學(xué)檢查 第四管 觀察凝聚現(xiàn)象,檢測項(xiàng)目-一般性狀檢測,顏色：紅色，淡黃色，綠色及乳白色透明度比重凝固性,化學(xué)檢測,粘蛋白定性試驗(yàn)：滲出液為陽性蛋白定量試驗(yàn)：滲出液大于30g/L葡萄糖測定：滲出液常減少

20、乳酸測定：大于10mmol/L高度提示細(xì)菌感染乳酸脫氫酶：大于200U/L，積液/血清大于0.6，可判斷為滲出液溶菌酶：TB性積液/血清大于1；癌性小于1腺苷脫氨酶：結(jié)核性最高，大于40U/L,顯微鏡檢測,細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液小于100x106/L ，滲出液大于500x106/L細(xì)胞分類脫落細(xì)胞檢測：查腫瘤細(xì)胞寄生蟲：微絲蚴及阿米巴滋養(yǎng)體,細(xì)菌學(xué)檢測,滲出液：革蘭氏染色、抗酸染色、培養(yǎng),100%正確的積液分類,積液/血清總蛋白比

21、例 ＜0.5積液/血清 LDH比例 ＜0.6LDH ＜200IU,漏出液與滲出液的鑒別要點(diǎn),————————————————————————————————鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液————————————————————————————————外觀 淡黃、漿液性 不定、可為血性

22、、膿性、乳糜性等透明度 透明或微混 多混濁比重 低于1.018 高于1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 陰性 陽性蛋白定量 30g/L細(xì)胞計(jì)數(shù) 常500&

23、#215;106細(xì)胞分類 以淋巴、間皮為主 根據(jù)不同病因，分別以中性/淋巴為主細(xì)菌學(xué)檢查 陰性 可找到病原菌積液/血清LDH 小于0.6 大于/等于0.6LDH活性—— 小于200IU——— 大于200IU———————————————————————,幾種常見滲出液的特點(diǎn)臨床意義,1、漿液性滲出

24、液：TB、早期化膿性積液和漿膜轉(zhuǎn)移癌2、膿性滲出液3、血性滲出液：創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肺梗 塞、TB4、乳糜性滲出液：縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核、5、膽汁性滲出液：膽汁性腹膜炎,良性與癌性積液的鑒別,檢查項(xiàng)目 良性 癌性外觀 血性少見

25、 血性多見總蛋白 炎性多＞40g/L 20～40g/L鐵蛋白 ＜500μg/L ＞500μg/L纖維連接蛋白 137.9±65.9μg/ml 13.4±6.8μg/ml纖維蛋白降解產(chǎn)物

26、 ≤1000mg/L ≥1000mg/L癌胚抗原積液/血漿比值 ＜1.0 ＞1.0腺苷脫氨酶 ＞40U/ L ＜40U/ L細(xì)胞學(xué)檢查 僅為炎性細(xì)胞 可找到癌細(xì)胞,臨床