頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥的診治

1、頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥Cervical Spondylosis And Lumbar Disc Herniation,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科李宏 主治醫(yī)師,內(nèi)容,頸椎病腰椎間盤(pán)突出癥本節(jié)小結(jié),－由頸椎間盤(pán)退行性變，繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，壓迫神經(jīng)根、脊髓或椎動(dòng)脈產(chǎn)生的臨床綜合征。－頸椎病是導(dǎo)致頸肩痛最常見(jiàn)的原因之一。－頸5-6最常見(jiàn)，其次是頸6-7，頸4-5。,頸椎病,影像學(xué),寰椎,樞椎,齒狀突,,C6,C7,頸椎椎間

2、盤(pán),頸椎關(guān)節(jié)面,,,,,,,,,,,,,影像學(xué),C6,C7,頸椎椎間盤(pán),頸椎關(guān)節(jié)面,鉤椎關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,7/44,,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,,C3,,C2-3間盤(pán)，受累少，無(wú)單獨(dú)支配的肌群。頭痛可與C3神經(jīng)根病相混淆。,,C4,,,C3-4，較易受累，頸根部、肩部?jī)?nèi)緣、肩胛骨水平區(qū)域。頸過(guò)伸過(guò)屈可誘發(fā)疼痛。無(wú)明確單獨(dú)支配肌肉。支配膈肌運(yùn)動(dòng)。,,C5,,,C4-5間盤(pán)，頸根部、肩峰、上臂外側(cè)皮膚。支配三角肌，肱二頭肌等。肱二

3、頭肌反射可因此而受影響。病變應(yīng)與肩關(guān)節(jié)疾患鑒別。,,C6,,,C5-6間盤(pán)，退行性變中累及率最高的。前臂橈側(cè)，放射至手的背側(cè)及拇指。伴有伸腕肌力下降，伸拇肌力減弱。肱二頭肌反射變化具有定位意義。,,C7,,,C6-7間盤(pán)，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外側(cè)、食指中指的放射痛或麻木。肱三頭肌反射為定位體征。支配肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌。,,C8,,,C7-T1間盤(pán)，發(fā)生率低。環(huán)指、小指、前臂尺側(cè)。支配手部的小肌群、手的內(nèi)在肌。使手指內(nèi)收、

4、外展功能障礙。,,Aetiology,Cervical Spondylosis,Cervical Spondylosis,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,19/44,Cervical Spondylosis,頸椎病,病因?qū)W(Aetiology)機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)(mechanical cpmpression)靜態(tài)性壓迫因素(static compression)動(dòng)態(tài)性壓迫因素(dynamic compression)不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)(in

5、stability)血運(yùn)障礙學(xué)說(shuō)(impaiment of blood supply)發(fā)育性頸椎管狹窄與脊髓型頸椎病(developmental stenosis of cervical spinal canal),頸椎病,分型神經(jīng)根型(cervical spondylotic radiculopathy)脊髓型(myelopathy)交感型(sympathetic)椎動(dòng)脈型(vertebral arterial cervi

6、cal spondylosis)其他型（食道壓迫型）混合型,頸椎病,神經(jīng)根型(cervical spondylotic radiculopathy)壓迫頸神經(jīng)根所致發(fā)病率最高：60-70%多為單側(cè)、單根發(fā)病。偶有雙側(cè)、多根發(fā)病,頸椎病,神經(jīng)根型臨床癥狀(clinical features)頸痛、頸部發(fā)僵上肢放射性疼痛或麻木：與頸椎活動(dòng)有關(guān)上肢沉重、握力減退，晚期可有肌肉萎縮臨床檢查：受累神經(jīng)根支配區(qū)的麻木或肌肉壓痛。

7、椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽位試驗(yàn)陽(yáng)性。,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,24/44,頸椎病,神經(jīng)根型放射學(xué)檢查(roentgenograms)：X線片：斜位片意義大，可見(jiàn)椎間孔的狹窄MRI：可能有發(fā)現(xiàn),北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,25/44,頸椎病,神經(jīng)根型診斷與鑒別診斷(diagnosis,differential diagnosis)：癥狀＋體征＋影像學(xué)檢查鑒別診斷胸廓出口綜合征

8、肘管綜合征腕管綜合征,頸椎病,脊髓型(myelopathy)壓迫脊髓所致成年人為主，起病緩慢*，嚴(yán)重可造成四肢癱瘓。合并頸椎管狹窄*合并神經(jīng)根型頸椎病典型的癥狀：由下至上發(fā)展,頸椎病,脊髓型臨床表現(xiàn)(clinical features) 下肢：一側(cè)或雙側(cè)，麻木、沉重感，行走困難，痙攣步態(tài)，“踩棉感”上肢：一側(cè)或雙側(cè)，麻木，雙手無(wú)力，不靈活，寫(xiě)字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作差。合并根性癥狀者可有上肢的放射性疼痛軀干：感覺(jué)異

9、常，胸部、腹部“束帶感”括約肌功能：膀胱、直腸功能障礙，尿頻、尿急、尿等待，尿不盡，嚴(yán)重者尿失禁或尿潴留。便秘。,頸椎病,脊髓型臨床體征頸部癥狀少雙手指活動(dòng)不靈活，對(duì)指對(duì)掌不能，握力差。雙下肢肌力差，呈現(xiàn)痙攣表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：四肢肌張力高，腱反射活躍或亢進(jìn)，髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性，四肢病理征陽(yáng)性（Hoffmann，Rossolimo，Babinski）感覺(jué)障礙：上、下肢或軀干出現(xiàn)節(jié)段性分布,頸椎病,脊髓型

10、診斷與鑒別診斷：癥狀＋體征＋影像學(xué)檢查鑒別診斷：椎管內(nèi)脊髓外腫瘤頸脊髓損傷進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,交感型頸椎病(sympathetic)癥狀復(fù)雜，多為交感神經(jīng)興奮癥狀，少為交感神經(jīng)抑制癥狀。與體位或活動(dòng)有明顯關(guān)系，坐位或站立時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失。頸部活動(dòng)多或勞累時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)頭部癥狀：頭暈，頭痛，頭沉，枕部痛，偶有頭暈而跌倒眼部癥狀：眼脹，視力變化，視物不清耳部癥狀：耳鳴，聽(tīng)力下降胃腸道 癥狀：惡心，嘔

11、吐，腹脹，腹瀉，咽部異物感心血管癥狀：心悸，心律失常，血壓變化面部或一肢體多汗，無(wú)汗，麻木，不按神經(jīng)節(jié)段分布臨床檢查：無(wú)特殊,頸椎病,交感型頸椎病診斷與鑒別診斷：除外相關(guān)疾病頸椎有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),頸椎病,椎動(dòng)脈型頸椎病(vertebral arterial cervical spondylosis)頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，椎間隙狹窄，造成椎動(dòng)脈的扭曲、擠壓；或椎體邊緣骨質(zhì)增生，直接壓迫椎動(dòng)脈，或刺激動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)使動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致椎－

12、基底供血不全發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震，惡心嘔吐，耳鳴等，癥狀與頸部位置改變有關(guān)下肢突然無(wú)力猝倒，意識(shí)清醒，可重復(fù)出現(xiàn)偶有肢體麻木、感覺(jué)異常。,頸椎病,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,頸椎病,椎動(dòng)脈型頸椎病診斷與鑒別診斷：眩暈與頸椎活動(dòng)有關(guān)，并可重復(fù)性影像學(xué)檢查有節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生所見(jiàn)椎動(dòng)脈造影/CTA/MRIA成像除外其他眩暈因素,椎動(dòng)脈型頸椎病典型發(fā)作病史,診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀＋體征＋影像學(xué)檢查根性癥狀脊髓壓迫癥狀交

13、感神經(jīng)興奮癥狀腦供血不全癥狀：椎動(dòng)脈造影、CTA,頸椎病,,治療treatment 保守治療：休息、牽引*、理療* 、圍領(lǐng)制動(dòng) ，中西藥手術(shù)適應(yīng)證(vertebral arterial cervical spondylosis)：癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、保守治療無(wú)效、影響生活工作,頸椎病,手術(shù)原則：直接減壓 間接減壓手術(shù)方式前路手術(shù)：（間盤(pán)切除、椎體部分切除、椎體次全切除）+（植骨、Cage植入、鈦板固定）后

14、路手術(shù)：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)減壓術(shù)，雙開(kāi)門(mén)減壓術(shù)，椎弓切除術(shù)，后路固定術(shù),頸椎病,,,前路手術(shù)示意圖,前路手術(shù)示意圖,,,前路手術(shù)示意圖,后路手術(shù)示意圖（單開(kāi)門(mén)）,后路單開(kāi)門(mén)減壓術(shù)示意圖,后路固定手術(shù)示意圖,后路側(cè)塊固定示意圖,44/44,前后路固定手術(shù)示意圖,人工頸椎間盤(pán)置換術(shù),腰椎間盤(pán)突出癥,常見(jiàn)的腰腿痛疾病,腰肌勞損 急性腰扭傷 第三腰椎橫突綜合癥 梨狀肌綜合征 腰椎骨關(guān)節(jié)病 腰椎滑脫 腰椎管狹窄腰椎腫瘤、馬尾神經(jīng)腫瘤 盆腔疾病

15、腰椎間盤(pán)突出癥,退變性腰椎疾患,引起老年型腰腿痛的常見(jiàn)原因主要包括：－腰椎骨關(guān)節(jié)病 －腰椎滑脫 －腰椎管狹窄－腰椎間盤(pán)突出癥以腰椎韌帶，骨性結(jié)構(gòu)，間盤(pán)退變?cè)錾鸀椴±砘A(chǔ)，引起神經(jīng)和椎管壓迫為特征，臨床表現(xiàn)為腰腿痛癥狀為主,相關(guān)背景,直立 行走是人類(lèi)進(jìn)化史上一個(gè)重要的標(biāo)志解放了人類(lèi)的雙手更有利于改造自然與人類(lèi)直立行走有關(guān)的疾病：疝氣痔瘡腰椎疾患,最容易發(fā)生退變的部位是椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié) 病理改變

16、1，椎間盤(pán) 2，小關(guān)節(jié)：軟骨缺失，骨贅和囊腫形成 3，其它結(jié)構(gòu)：黃韌帶增厚，椎間孔和椎管的直徑減小,椎間盤(pán)結(jié)構(gòu),椎間盤(pán)組成纖維環(huán)：系列環(huán)形的纖維構(gòu)成髓核: 球樣的膠凍狀物，位于纖維環(huán)中心,椎間盤(pán)功能,椎間盤(pán)的功能減震軸向壓力運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn),退變病理,50歲時(shí)，超過(guò)95％的人們都有椎間盤(pán)退變并非都有臨床癥狀間盤(pán)典型的退變包括：水份和膠原含量降低纖維環(huán)部分撕裂結(jié)果：間盤(pán)高度丟失，體積減少承載軸向力的順應(yīng)

17、性降低,椎間盤(pán)退變,椎體,椎體（The Vertebral Body ）作用與椎間盤(pán)一起承載人體軸向80％的應(yīng)力終板向椎間盤(pán)提供營(yíng)養(yǎng),病理改變,椎體硬化：終板周?chē)墓浅霈F(xiàn)過(guò)度增生硬化降低對(duì)椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)作用，使退變的間盤(pán)難以修復(fù)，并加速退變硬化的終板對(duì)軸向壓力的減震作用減弱骨刺形成可以突入椎管壓迫神經(jīng),腰椎間盤(pán)突出,局部解剖,椎間盤(pán)的退變損傷遺傳因素 妊娠,病因?qū)W,病理,病理及分型,4型:膨出型:髓核破裂，但外層纖維

18、環(huán)保持完整突出型: 髓核破裂引起外層纖維環(huán)破裂脫出型：髓核完全脫出，外層纖維環(huán)不完整游離型：髓核脫出，可在椎管內(nèi)移動(dòng)Schmorl結(jié)節(jié)：一種特殊類(lèi)型，髓核向上或下疝入椎體,,許莫氏結(jié)節(jié),分型,神經(jīng)根刺激 化學(xué)遞質(zhì)刺激和免疫因素 機(jī)械性壓迫 缺血,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),下腰痛坐骨神經(jīng)痛，大腿痛麻木力弱間歇跛行發(fā)涼,馬尾綜合征 肛周麻木 括約肌麻痹

19、雙腿麻木,臨床表現(xiàn),腰椎側(cè)彎正常生理前凸減小或消失 椎旁肌痙攣疼痛腰椎活動(dòng)度受限,體格檢查,,體格檢查,神經(jīng)根腋部壓迫,神經(jīng)根肩部壓迫,,直腿抬高試驗(yàn)健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(Laseque test),體格檢查,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn),體格檢查,感覺(jué)缺失運(yùn)動(dòng)減弱反射改變,神經(jīng)系統(tǒng)查體,感覺(jué)缺失運(yùn)動(dòng)減弱反射改變,神經(jīng)系統(tǒng)查體,L4 脛骨前肌 股四頭肌 外展肌群L5 踇長(zhǎng)伸肌S1 腓

20、腸肌,神經(jīng)系統(tǒng)查體,感覺(jué)缺失運(yùn)動(dòng)減弱反射改變,膝腱反射 (L2~4 ) 跟腱反射 (S1~2)肛門(mén)反射 (S4~5),Nerve root: L4, L5, S1,Cauda equina: sensory deficit in the perineum, anal reflex,不同體位對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)壓力的影響,腰椎間盤(pán)突出癥自查六法,在急

21、性扭傷后是否破行？輕輕咳嗽，腰痛是否加重？仰臥位休息后，疼痛仍不緩解仰臥位自行或他人用手輕觸后腰部，腰椎正中和兩側(cè)，檢查是否有明顯壓痛仰臥位突然坐起，觀察自己下肢是否因疼痛而使膝關(guān)節(jié)屈曲仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，并將患肢緩慢抬高，觀察是否因疼痛而使其抬高高度受到限制,#有滿足以上3項(xiàng)者應(yīng)高度可疑，應(yīng)及時(shí)就診,影像學(xué)表現(xiàn),平片可無(wú)異常，常見(jiàn)保護(hù)性側(cè)彎，間隙變窄,脊髓造影,可以很好明確病灶有創(chuàng)性診斷,CT,,MRI,1.X線2.

22、X線造影3.CT4.MRI5.肌電圖,治療,㈠.非手術(shù)治療 70%病人可緩解適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作，病程繳短 ②休息后癥狀可自行緩解 ③X線：無(wú)椎管狹窄1.絕對(duì)臥床休息2.腰椎牽引：7-16Kg3.理療4.按摩：不推薦，有癱瘓加重的病例5.硬膜外腔封閉6.髓核融解療法,治療,㈡、手術(shù)切除突出椎間盤(pán) 適應(yīng)證：1.保守治療無(wú)效 2.巨大中央型突出

23、 3.馬尾神經(jīng)損傷 4.癥狀進(jìn)行性加重 5.合并椎管狹窄,腰椎管狹窄,各種原因引起椎管，神經(jīng)根管容積減少，壓迫脊髓或神經(jīng)常見(jiàn)原因?yàn)楣切宰倒艿耐俗冊(cè)錾?，黃韌帶肥厚，鈣化等分三型:中央型外側(cè)型超外側(cè)型好發(fā)于下腰椎,腰椎管狹窄,常表現(xiàn)為腰痛臀部及下肢疼痛，沉重，麻木，發(fā)涼等久站或行走時(shí)癥狀加重，神經(jīng)源性間隙破行腰腿痛為主休息或前屈時(shí)可緩解“推購(gòu)物車(chē)”現(xiàn)象,腰椎管狹窄,