起搏器植入技術課件

1、起搏器植入技術,SJM internal use ONLY,起搏器植入技術－概述,植入醫(yī)生: 心內科醫(yī)生 / 電生理醫(yī)生 / 外科醫(yī)生植入場所: 手術室 / 心導管室 / EP實驗室設備導線放置閾值測量囊袋縫合,起搏器植入醫(yī)生,外科醫(yī)生心內科醫(yī)生電生理醫(yī)生,SJM internal use ONLY,起搏器植入技術,1958年開始，由心胸外科醫(yī)生和普外科醫(yī)生進行手術今天，許多起搏器植入已由心內科醫(yī)生和電生理醫(yī)生完成原因

2、: 植入手術的創(chuàng)傷越來越小，植入所需設備已進行了大量改進,SJM internal use ONLY,誰可以植入? 必需條件,外科手術步驟的基本培訓熟練的血管內和心臟內導管技術了解如何操作心房/心室導線至穩(wěn)定部位了解起搏導線的基本電學特性,SJM internal use ONLY,警告,如遇以下情況，則需要更高級的外科技能:復雜的圍手術期或術后并發(fā)癥，如感染和壞疽年植入量>25臺的中心,起搏器植入場所,手術室心導管室

3、電生理實驗室,SJM internal use ONLY,起搏器植入技術,歷史上，起搏器植入在手術室進行現(xiàn)在，許多起搏器植入在心導管室或電生理實驗室進行植入手術在局麻下進行,起搏器植入技術,設備,SJM internal use ONLY,準備,設備有PSA程控頭的程控儀如無PSA程控頭，則需起搏系統(tǒng)分析儀(PSA)PSA接線起搏器導線附件－適配器、螺絲刀、鋼絲 重要忠告: 任何消毒物品都要有備份,SJM inte

4、rnal use ONLY,所需設備,透視心臟監(jiān)測PSA,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ONLY,準備,人員醫(yī)生心內科醫(yī)生電生理醫(yī)生外科醫(yī)生麻醉師/手術室護士(使患者鎮(zhèn)靜)洗手護士/技術員循環(huán)護士廠家代表操作X線進行透視的人員,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM interna

5、l use ONLY,準備,1. 輸入患者信息（在中國建議術后操作）輸入患者姓名，該姓名將在植入起搏器的打印報告上顯示導線型號和序列號患者相關信息,SJM internal use ONLY,準備,2. 提前和醫(yī)生溝通患者是否為起搏器更換，如是…應了解原起搏器型號和導線型號通過起搏器百科全書查出原導線接口是否與新植入起搏器兼容，導線是單極還是雙極如果導線是單極，要提前通過程控儀將待裝起搏器導線設置調整為單極3. 術前一周停

6、止使用抗凝藥4. 術前建議對雙側前胸均進行消毒,起搏器植入技術,導線放置,SJM internal use ONLY,手術步驟,打開鎖骨下組織，進行鈍性分離，制作起搏器囊袋經靜脈進入導線放置起搏器與導線連接囊袋縫合,SJM internal use ONLY,制作囊袋,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ONLY,頸靜脈 (頸外、頸內)鎖骨下靜脈

7、頭靜脈,,,,靜脈入路,SJM internal use ONLY,經靜脈入路－可選擇的靜脈,左頸內靜脈左頸外靜脈左鎖骨下靜脈左側腋靜脈左側頭靜脈,,,,,,SJM internal use ONLY,,,左側,經靜脈入路,右側,,經右側入路導線走向,,經左側入路導線走向,SJM internal use ONLY,Subclavian vein,經靜脈入路（患者靜脈迂曲）,SJM internal use ONL

8、Y,左側,右側,腹部,,,,,脈沖發(fā)生器植入部位,SJM internal use ONLY,三角肌胸大肌溝計劃的手術切口鎖骨下穿刺的最佳部位頸靜脈分離切口,Source: Markewitz, Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy,外科－切口的選擇,消毒鋪巾后的手術部位舉例,SJM internal use ONLY,在手術期間,可選擇兩種靜脈準備方式較大的中央靜脈穿刺較小的外周靜脈分離、

9、切開,SJM internal use ONLY,鎖骨下靜脈穿刺技術,兩種可能方法:在囊袋內穿刺直接穿刺穿刺針必須對準胸骨上切跡的中點鎖骨下進入必須盡可能地靠近外側，以保證導線能通過密集的纖維組織，從而避免導線受到擠壓,SJM internal use ONLY,鎖骨下靜脈穿刺技術,通常，與靜脈切開相比，穿刺技術的并發(fā)癥發(fā)生率更高。如：氣胸血胸皮下血腫穿入或損傷動脈,SJM internal use ONLY,穿刺技術,

10、穿刺設備穿刺針 (小的內腔)注射器帶軟頭的Seldinger導絲擴張器穿刺鞘,SJM internal use ONLY,穿刺設備,穿刺鞘擴張器注射器穿刺針導引導絲,,SJM internal use ONLY,1－穿刺，2－插入Seldinger導絲，3－伴擴張器的穿刺鞘，4－移去擴張器和Seldinger導絲，插入導線,一根導線插入的穿刺技術,SJM internal use ONLY,5－插入導線6－移去穿刺

11、鞘,一根導線插入的穿刺技術,SJM internal use ONLY,兩根導線插入的穿刺技術,留置穿刺鞘在第一根導線旁重新插入導引導絲從血管內取出鞘，并撕開沿導引導絲插入一個帶擴張器的新鞘管，并將它們一起送入血管移去導引導絲和擴張器插入第二根導線,SJM internal use ONLY,7－插入第二根Seldinger導絲 8－移去第一個穿刺鞘9－插入帶擴張器的第二個穿刺鞘,兩根導線插入的穿刺技術,SJM inter

12、nal use ONLY,10－插入第二根導線 11－移去穿刺鞘,兩根導線插入的穿刺技術,SJM internal use ONLY,頭靜脈的準備,插入導線,提拉靜脈,靜脈拉鉤,切開,SJM internal use ONLY,穿刺,,SJM internal use ONLY,注意事項,導線經過的是靜脈通路（絕不可進入動脈）怎么區(qū)分靜脈和動脈？穿刺時看血液的顏色（暗紅色為靜脈血，鮮紅色為動脈血） 導引鋼絲要盡量推送至下腔靜脈中

13、選擇合適大小的穿刺鞘要選擇比電極最大外徑更大一些的穿刺鞘,SJM internal use ONLY,穿刺–送入導引鋼絲（一）,SJM internal use ONLY,穿刺–送入導引鋼絲（二）,SJM internal use ONLY,穿刺–送入導引鋼絲（三）：推送入下腔靜脈,SJM internal use ONLY,導線放置,右室導線右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)心室心動過緩起搏感知自身節(jié)律心房導線

14、右心耳或房間隔心房起搏心房感知,SJM internal use ONLY,,,心室導線放置,SJM internal use ONLY,,心室導線放置 – 右室心尖部,SJM internal use ONLY,,心室導線放置 – 右室心尖部,心室導線 – 右室心尖部（后前位和側位胸部X線）,SJM internal use ONLY,心室導線放置 – RVOT右室流出道,LAO,PA,RAO,SJM internal use

15、ONLY,心房導線的放置,心房導線應該被放置于心耳的側壁一旦導線被放置于合適的位置上，將呈現(xiàn)“左右擺動”的現(xiàn)象,SJM internal use ONLY,心房心內膜導線的放置,SJM internal use ONLY,心房心內膜導線的放置,SJM internal use ONLY,心房心內膜導線的放置,不正確的心房導線放置,SJM internal use ONLY,心房心內膜導線的放置,心室,心房,,,SJM internal

16、 use ONLY,心房心內膜導線的放置,心房導線－心耳（后前位和側位胸部X線）,¬,®,SJM internal use ONLY,被動導線固定,一般被動導線放置到相應位置（右心耳或右室心尖部）會直接鉤掛住肌小梁,SJM internal use ONLY,主動導線固定,主動導線使用注意事項：植入前要在體外進行測試，旋出并縮回螺旋以確認導線性能導線到位后，可先不旋出螺旋并保留鋼絲，保持導線穩(wěn)定，測閾值固定時，

17、導線內的硬鋼絲要達到頂端并保持不動，且通過X線確定導線頭端螺旋是否完全旋出,SJM internal use ONLY,主動導線固定,旋出時,縮回時,SJM internal use ONLY,主動導線固定,起搏器植入技術,閾值測量,SJM internal use ONLY,,閾值測量,將導線連接至起搏系統(tǒng)分析儀(PSA)注意：測試時要單、雙極全部測試（閾值、阻抗、感知）連接：黑色：陰極紅色：陽極,SJM internal u

18、se ONLY,起搏閾值,建議的術中測量值 心房小于1.5 V心室小于1.0 V起搏阻抗基于導線類型，300-1500Ω,SJM internal use ONLY,感知閾值,建議的術中測量值心房大于2.0 mV心室大于5.0 mV,SJM internal use ONLY,建議的慢性起搏閾值,心房小于2.5 V心室小于2.5 V,SJM internal use ONLY,建議的慢性感知閾值,心房大于2.

19、0 mV心室大于5.0 mV,起搏器植入醫(yī)生,囊袋縫合,SJM internal use ONLY,縫合固定導線的注意事項,不能去除縫合套管盡量多縫合套管上的凹痕要采取雙重固定（先固定套管和導線，再固定套管和組織）如果有多根導線，相互之間的套管位置要分開,SJM internal use ONLY,縫合固定導線,錯誤的導線固定方法,SJM internal use ONLY,何時縫合? 如何縫合? 如果...…所有導線被安全

20、固定，和…電學測量良好，和 …患者已從局麻中恢復，和 …已確認正確的起搏器功能（心電監(jiān)測、應用無菌磁鐵），和 …囊袋已被檢查沒有殘余滲血 然后可以縫合脈沖發(fā)生器囊袋,起搏器囊袋縫合,SJM internal use ONLY,起搏器囊袋,起搏器,皮膚,皮下組織,筋膜,胸大肌,,,,,,SJM internal use ONLY,術后并發(fā)癥,血腫/血清腫感染壞疽/穿孔導線脫位導線斷裂,SJM internal use

21、 ONLY,連接至起搏器,SJM internal use ONLY,連接至起搏器,SJM internal use ONLY,導線連接至起搏器注意事項,螺絲刀使用方法要正確固定螺絲時，應斜向45°挑開硅膠隔斷插入螺絲刀，然后垂直螺絲刀進行旋緊動作,SJM internal use ONLY,螺絲刀的正確使用方法,SJM internal use ONLY,導線連接至起搏器的注意事項,聽到“咔咔”聲就可以停止最后用肉眼看看

22、導線尾端是否已過擰螺絲處，并用手牽拉導線以觀察導線是否會滑出,導線尾端已伸出，正確 導線尾端未伸出，錯誤,,,SJM internal use ONLY,將起搏器放入囊袋,將伴有過長導線的起搏器放入囊袋內確保過長的導線放置于起搏器背后 盡量使脈沖發(fā)生器正面向上,SJM internal use ONLY,縫合切口,SJM internal use ONLY,最后ECG分析,確認起搏器功能是否正確,S

23、JM internal use ONLY,潛在的圍手術期并發(fā)癥,出血氣胸解剖困難導線放置困難心律失常,SJM internal use ONLY,最后植入步驟,最后ECG分析，確認起搏器功能術后第一天做胸部X線檢查，以確認導線位置出院前起搏器隨訪術后6周至12個月，安排常規(guī)隨訪,SJM internal use ONLY,小結,外科醫(yī)生 / 心臟科醫(yī)生 / 電生理醫(yī)生手術室 / 心導管室 / 電生理實驗室設備導線放置