起搏器_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、起搏功能障礙的心電圖識(shí)別,正常起搏器功能及心電圖,感知、起搏;頻率應(yīng)答、滯后功能;AV間期的可程控或自動(dòng)化調(diào)節(jié)功能。不同起搏部位時(shí)的心電圖、房室順序起搏的心電圖,,常見(jiàn)的幾種起搏方式,AAI,AV順序起搏,VAT(單極起搏),,VVI方式及滯后功能 滯后間期1360-1000ms,逸搏間期1000ms,起搏間期1000ms,感知、起搏功能正常,,VVI(雙極起搏),VVI(單極起搏),分析起搏心電圖注意事項(xiàng),起搏器型號(hào)功能參

2、數(shù)、植入時(shí)及前次程控的起搏參數(shù);電極植入位置、單擊或雙極起搏;起搏器植入前后的心電圖(包括動(dòng)態(tài)心電圖)比對(duì);起搏信號(hào)(脈沖)與P、QRS波關(guān)系,判定起搏、感知心腔及感知后的反應(yīng)方式及功能;有起搏脈沖標(biāo)記的心電圖;起搏器程控儀(心電圖、起搏脈沖標(biāo)記,心臟異常事件心電圖存儲(chǔ)、讀?。?;患者心臟狀況、自身心律及相關(guān)臨床表現(xiàn)。,具有起搏脈沖的動(dòng)態(tài)心電,起搏功能異常多是間歇出現(xiàn),常規(guī)心電難以發(fā)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電可以明確患者癥狀與起搏異常間的關(guān)

3、系。脈沖信號(hào)與心電同時(shí)記錄1.辨認(rèn)雙極起搏電脈沖;2 . 利于心房起搏的分析:心房脈沖后是否有無(wú)房波、有房波是否下傳心室;3.房波是否起搏的或自身P波;4.心房電極是否感知室性早搏:寬大QRS波在體表心電中不易見(jiàn)到脈沖信號(hào),帶脈沖的心電可記錄到以鑒別遠(yuǎn)場(chǎng)感知。,,,具有起搏脈沖的動(dòng)態(tài)心電,↑脈沖信號(hào),起搏障礙原因,電子元件:元件及線路故障、電磁簧桿開(kāi)關(guān)遭受擠壓、電源耗竭。電極導(dǎo)線:植入位置不合適、移位、絕

4、緣層受損或斷裂。心?。豪w維化、瘢痕形成、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌靜止。自身電信號(hào):衰減過(guò)度、電幅度降低、新發(fā)束支阻滯。其他:高鉀、代謝紊亂、某些抗心律失常藥。,起搏器障礙的類型,感知障礙起搏障礙感知、起搏均障礙,感知功能異常,起搏感知:起搏器對(duì)電信號(hào)(自身心內(nèi)的、心外及體外的)識(shí)別、反應(yīng)能力。感知心內(nèi)的電信號(hào)主要是A、V波而不是體表心電圖的P、R波。感知意義:起搏器與自身心律相互配合,避免因感知不良發(fā)

5、生競(jìng)爭(zhēng)心律(不應(yīng)發(fā)放脈沖),或過(guò)感知導(dǎo)致起搏器不發(fā)脈沖。正常感知類型方式:抑制型(I)--抑制起搏器發(fā)放脈沖,如AAI、VVI;觸發(fā)型(T)--感知后啟動(dòng)起搏器發(fā)放脈沖,如VAT、VDD。感知異常類型:低感知(感知減退)、過(guò)感知。,,感知異常,起搏低感知,概念 起搏器不能感知正常的心內(nèi)電信號(hào),導(dǎo)致起搏器按需功能障礙(I的功能不能被抑制),仍有起搏脈沖發(fā)放,發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律。類型 1.感知

6、減退:①不能感知不應(yīng)期以外的自身心電信號(hào),調(diào)高感知靈敏度后可恢復(fù)感知;②部分感知,在感知期內(nèi)任何刺激信號(hào)都能產(chǎn)生短于起搏器的逸搏間期;2.感知不恒定:心電圖上表現(xiàn)有時(shí)不感知或部分感知,由于電極頭端在心腔內(nèi)不固定引起。3.感知消失:不感知自身電信號(hào),轉(zhuǎn)為固定頻率起搏(如VOO)。如起搏器電能耗竭時(shí),VVI可自動(dòng)轉(zhuǎn)為VOO。臨床意義 低感知可能因競(jìng)爭(zhēng)心律發(fā)生心律不齊(類似早搏),VDD方式時(shí)房室順序功能喪失,VVI方式時(shí)電脈沖可能

7、發(fā)生R on T,在過(guò)高的起搏電壓時(shí)可能導(dǎo)致惡性心律失常。,,,VVI起搏后QT長(zhǎng),感知不良(不感知自身R波,或自身R波未能抑制脈沖發(fā)放),調(diào)高感知靈敏度后恢復(fù)正常,VVI起搏:感知不良仍發(fā)放脈沖,誘發(fā)室速、室顫,,↑AAI起搏,未感知房早P波,發(fā)放脈沖形成起搏性早搏,↑VVI起搏,未感知室早, R on T,但脈沖刺激未激動(dòng)心室,也未誘發(fā)惡心心律失常,↑VDD起搏,部分P波不感知,喪失房室同步上述情況為心內(nèi)房室電信號(hào)電

8、壓過(guò)低導(dǎo)致,,,VVI,部分感知不良,AAI,部分P波感知不良,部分感知不良,與電極異位有關(guān),,VVI心尖起搏8年,現(xiàn)為VOO起搏,感知喪失,但起搏功能好,部分脈沖落在不應(yīng)期未能激動(dòng)心室??赡転樾募±w維化或電能耗竭所為。,DDD起搏:心房電極對(duì)P波感知不良、心房脈沖也未能激動(dòng)心房,,將感知靈敏度調(diào)低,既降低mV,可使感知功能提高,過(guò)感知,概念 起搏器對(duì)不應(yīng)被感知的心臟內(nèi)外信號(hào)進(jìn)行的感知。原因1

9、.內(nèi)源性(54%):肌電、心內(nèi)其他電信號(hào)、原場(chǎng)的P、R、T波、早搏;2 .外源性(46%):電流 (電火花、電弧)、磁與電磁(如MR)、無(wú)線電傳輸波及雷達(dá)、發(fā)電機(jī)、醫(yī)療儀器(如手術(shù)電刀);3 . 起搏系統(tǒng)自身干擾:電極斷裂、絕緣層破損、臨時(shí)與永久起搏電極的干擾等。臨床意義 過(guò)感知干擾信號(hào)后時(shí)起搏器發(fā)放脈沖延遲、停頓或起搏頻律轉(zhuǎn)為干擾頻律,雙腔起搏器會(huì)觸發(fā)PMT。,,AAI,第3個(gè)QRS波前無(wú)心房脈沖,為結(jié)性逸搏

10、。因無(wú)肌電干擾波,疑為外界磁干擾,DDD,電磁干擾時(shí)過(guò)感知,脈沖抑制心停搏。干擾停止出現(xiàn)心室逸搏,繼之恢復(fù)起搏,AAI起搏,頻率85次。對(duì)部分R波過(guò)感知,導(dǎo)致AA間期延長(zhǎng)。心律不齊; 下圖起搏頻率不變,連續(xù)過(guò)感知T波,發(fā)生“不適當(dāng)起搏心動(dòng)過(guò)緩”。,AAI起搏:起搏頻率85bpm,不應(yīng)期400ms,過(guò)感知T波時(shí)起搏周期延長(zhǎng);每隔一個(gè)R波就過(guò)感知一次T波,起搏間期延長(zhǎng),給自身竇律恢復(fù)一次下傳的機(jī)

11、會(huì),形成起搏-竇律激動(dòng)間期長(zhǎng)短交替。,↓ ↓,↓ ↓ ↓,VVI起搏 起搏間期875ms,感知度1.5mV,過(guò)感知高大的T波,起搏間期延長(zhǎng); 降低感知靈敏度至2.5mV,過(guò)感知消失。 延長(zhǎng)心室不應(yīng)期由300ms至400ms,也無(wú)過(guò)感知發(fā)生,,DDD:起搏周期800ms,A、V正常順序起搏。起搏參數(shù)同上,起搏周期延長(zhǎng)為1300ms,心房脈沖距T波為800ms,提示起搏過(guò)感

12、知T波,使起搏周延長(zhǎng)。,,AAI、DDD起搏:肌電干擾使起搏感知、起搏功能均被間斷抑制。,交叉感知(過(guò)感知),正常感知:起搏電極只能感知到所在心腔的心內(nèi)電信號(hào)。交叉感知:凡是一個(gè)心腔電信號(hào)被另一心腔內(nèi)電極所感知,均為交叉感知,單腔、雙腔起搏均可發(fā)生交叉感知。原因與機(jī)制:起搏電壓過(guò)大、起搏靈敏度過(guò)高、電極絕緣層破損、阻抗降低、高頻率起搏、單極起搏、起搏器自身故障等。后果:抑制起搏脈沖

13、發(fā)放,起搏依賴患者出現(xiàn)心臟停搏。在DDD起搏時(shí),心房脈沖發(fā)放后無(wú)心室脈沖出現(xiàn),可能是交叉感知或電極斷裂。,起搏功能障礙,原因:1.生理因素-如呼吸、體位;2.心臟自身因素-閾值增高、心肌缺血纖維化、起搏-室內(nèi)阻滯;3.起搏器自身故障-電路故障、電源耗竭、起搏系統(tǒng)短路;4.電極-斷裂、移位、與起搏器聯(lián)接處松動(dòng);5.外界因素-高頻電刀、電除顫與電復(fù)律、射頻消融、電磁干擾、體外碎石、MR

14、;無(wú)力療法及家電。,脈沖信號(hào)后無(wú)心肌激動(dòng)(奪獲)主要原因,功能性:脈沖落在心肌不應(yīng)期。電極-心肌界面:電極脫位或穿孔;閾值增高;電解質(zhì)異常,甲減及抗心律失常藥(如IA類)電極脈沖發(fā)生器,呼吸對(duì)AAI起搏影響 體位對(duì)AAi起搏影響,↓,↓,↑,VVI:閾值增高,間斷起搏。,心房慢頻率起搏依賴性的起搏輸出阻滯—心房快速起搏時(shí)均能激動(dòng)心房,,電極周圍纖維化對(duì)起搏功能影響1.起搏障礙(單項(xiàng)起搏輸出阻滯); 2 .感知

15、功能障礙(單項(xiàng)傳入阻滯);3 .起搏+感知功能障礙。電極移位與起搏閾值增高的鑒別1.提高起搏電壓,起搏功能恢復(fù),多為起搏閾值增高;2 . X線;3 . 提高起搏閾值方法:提高電壓、脈寬。,感知正常、起搏障礙 感知、起搏均障礙,VVI起搏電源耗竭心電改變,起搏頻率減慢(起搏周期延長(zhǎng)),一般不會(huì)突然停止起搏;VVIR:頻率應(yīng)答功能喪失、起搏周期長(zhǎng)短不等;磁鐵頻率下降;起搏頻率慢-快

16、交替出現(xiàn);起搏頻率奔放或程控時(shí)電路失控引起;感知不良、起搏正常;感知正常、起搏障礙;感知、起搏均障礙;電源完全耗竭時(shí)脈沖信號(hào)消失。,AAI、 DDD起搏器電源耗竭,AAI:基本同VVIDDD:心房起搏功能線路首先自動(dòng)關(guān)閉,保證心室正常工作。起搏方式自動(dòng)由DDD自動(dòng)轉(zhuǎn)為VVI,之后VVI起搏功能下降(見(jiàn)VVI),,VVI:起搏頻率、磁鐵頻率均下降,VVIR:頻率應(yīng)答功能消失,AAI:感知障礙、起搏頻率減慢;

17、磁頻及脈沖信號(hào)均消失,VVI:感知、起搏功能均障礙,VVI:起搏頻率減慢、程控時(shí)起搏頻率奔放,起搏電極異常-電極斷裂(阻抗增加),斷裂方式:完全、部分、絕緣層斷裂。心電表現(xiàn):1.間斷起搏;2.起搏障礙、感知正常-電極部分?jǐn)嗔眩?.感知障礙、起搏正常-電極部分?jǐn)嗔芽砷g斷感知障礙;4.感知、起搏均障礙。,,VVI:感知正常、起搏障礙,VVI:感知障礙、間斷起搏,VVI:感知、起搏功

18、能均障礙,↓,↓,↓,起搏電極異常-電極脫位,脫位方式:完全脫位、亞脫位(接觸不良)。心電圖表現(xiàn):1. 完全脫位—完全不起搏、感知障礙;2.亞脫位—間斷起搏(或與體位變化有關(guān))、起搏閾值增高、或起搏正常感知障礙或反之、或感知不良發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律。,,,感知正常、心房間斷起搏障礙,VVI:感知正常、間斷起搏障礙,DDD:間斷感知障礙、心房起搏障礙,高頻電刀對(duì)起搏器的影響及預(yù)防措施,影響:抑制起搏器、重

19、整起搏參數(shù)、損壞起搏電路元件使起搏失控、上限頻率起搏、燒毀或使電極變形,導(dǎo)致起搏閾值升高。預(yù)防:1.起搏器植入患者盡量避免使用高頻電刀;2.電刀距起搏器及電極10cm以外;3.回路電極板置遠(yuǎn)離起搏器的位置;4.術(shù)前將起搏器程控為DOO、VOO模式,或在起搏器上置一磁鐵;5.術(shù)后細(xì)致程控起搏器。,,使用單極高頻電刀時(shí)的心電,使用雙頻電刀在起搏器6厘米外,未干擾起搏器,,使用電刀中,

20、放置磁鐵使DDD轉(zhuǎn)為DOO,不影響起搏器,DDD起搏:使用電刀時(shí)的心電↓,經(jīng)胸心臟復(fù)律或電除顫,能損壞脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線接觸的心肌(盡管所有起搏器都有除顫保護(hù)電路)。損害程度與除顫電極板至起搏器的距離有關(guān)。單級(jí)起搏比雙極起搏更易遭到除顫的損傷。除顫電極板至少距起搏器10cm以上。除顫后細(xì)致程控起搏器,比對(duì)除顫前起搏參數(shù)。除顫后起搏閾值升高,應(yīng)提高輸出閾值。還有一過(guò)性感知不良等。“啟動(dòng)再設(shè)置”保護(hù)裝置;能自動(dòng)將起搏器程控為一套

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