重視腦梗死的早期、規(guī)范康復(fù)

1、重視腦梗死的早期、規(guī)范康復(fù)--腦梗死急性期康復(fù)專家共識解讀,菏澤市第三人民醫(yī)院彭化生,主要內(nèi)容,卒中仍是中國巨大醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2015中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范,每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中我國年齡＞60歲人群總死亡第二位原因15-59歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費(fèi)

2、用約400億元人民幣,中國心血管病報告(2015)：腦血管病死亡人數(shù)持續(xù)處于高位,中國心血管病報告2015,,,,腦梗死,01,Part,,腦梗死急性期康復(fù)現(xiàn)狀,腦梗死急性期康復(fù)現(xiàn)狀,高致殘率,腦梗死急性期康復(fù)現(xiàn)狀,02,Part,,腦梗死急性期康復(fù)干預(yù)的注意事項,腦梗死急性期時間如何劃分？,國內(nèi)外對于腦梗死急性期時間劃分尚不統(tǒng)一我國指南建議腦梗死急性期指發(fā)病后2周內(nèi),,腦梗死急性期康復(fù)干預(yù)時間、方式、內(nèi)容？,WHEN 發(fā)

3、病后即應(yīng)開始康復(fù)干預(yù)，發(fā)病后早期有效的康復(fù)治療能夠減輕患者功能殘疾，加速恢復(fù)進(jìn)程。極早期康復(fù)干預(yù) 是指腦卒中24h內(nèi)給予的部分離床康復(fù)干預(yù)。早期康復(fù)干預(yù) 是指當(dāng)臨床癥狀穩(wěn)定后24-72h可以給予部分離床康復(fù)干預(yù)，并鼓勵患者逐漸增加康復(fù)治療的主動性?,腦梗死急性期康復(fù)干預(yù)時間、方式、內(nèi)容？,WHAT ＆ HOW 康復(fù)護(hù)理 意識水平管理 吞咽功能的管理 病床上良肢位擺放

4、體位轉(zhuǎn)換 保持關(guān)節(jié)活動度 軀體被動活動等?,康復(fù)干預(yù)禁忌？,,急性期康復(fù)安全性,適度康復(fù)干預(yù)是安全的,降低發(fā)病后3個月時預(yù)后良好患者的比例。,過早期和較高強(qiáng)度的離床康復(fù)干預(yù)影響康復(fù)療效,,,,有效性,,,,如何確保腦梗死急性期康復(fù)的有效性？,如何確保腦梗死急性期康復(fù)的有效性？,如何確保腦梗死急性期康復(fù)的有效性？,如何確保腦梗死急性期康復(fù)的有效性？,腦梗死急性期康復(fù)個體化原則？,應(yīng)根據(jù)腦梗死的病因分型發(fā)病機(jī)制制訂

5、個體化的康復(fù)治療計劃。,個體化原則,,專家建議,03,Part,,功能障礙的評估與治療,,,,障礙治療,,,腦梗死急性期的康復(fù)干預(yù),,康復(fù)干預(yù),,功能評定,目的：1.確定是否存在功能障礙2.確定障礙的種類3.確定障礙的嚴(yán)重程度,,目的：1.幫助患者重新獲得功能2.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生3.讓患者及家屬了解康復(fù)知識并給與心理治療,,功能障礙評定與治療,失語癥評定與治療,運(yùn)動和感覺功能障礙評定與治療,I.意識障礙的評定與治療,認(rèn)知

6、功能障礙,認(rèn)知功能障礙是大腦的高級功能之一，臨床上極易忽視康復(fù)介入需要認(rèn)知心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域綜合知識康復(fù)介入必須考慮患者的精神狀態(tài)和情緒行為等認(rèn)知康復(fù)包括兩方面的內(nèi)容：提高認(rèn)知行為能力和彌補(bǔ)認(rèn)知行為缺陷,II.認(rèn)知功能障礙的評定,,治療,,通過、記錄、鼓勵,視覺注意及聽覺注意訓(xùn)練每日記錄治療維持時間對患者的進(jìn)步予以鼓勵,,,重點,關(guān)注患者的注意力問題,,,逐步增加,隨著病情穩(wěn)定，逐步增加系統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容。,,,保障,盡量保

7、障患者的注意可持續(xù)時間,II.認(rèn)知功能障礙的治療,III.吞咽功能障礙的評定,腦梗死急性期需要常規(guī)進(jìn)行吞咽功能的篩查,進(jìn)一步檢查前應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食,,III.吞咽功能障礙治療,重視對患者及長期照顧者的健康指導(dǎo)作用，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生。,降低患者誤吸的風(fēng)險 改善吞咽障礙、促進(jìn)恢復(fù)正常的飲食功能,構(gòu)音器官,呼吸評定(如呼吸支持和呼吸控制),發(fā)聲(發(fā)音能力),共鳴(鼻音的程度),語調(diào)和清晰程度,構(gòu)音障礙的評定，即言語表達(dá)評定，

8、確定患者構(gòu)音障礙的存在與否?類型及嚴(yán)重程度,構(gòu)音運(yùn)動,發(fā)音評定,交談評定,[Image Info] www.wizdata,co,kr Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image fo

9、r any other use.,IV.言語-語言功能障礙的評定,,達(dá)到交流目的,IV.構(gòu)音障礙的治療,V.失語癥的評定,對于受損嚴(yán)重的患者可以通過手勢?繪畫進(jìn)行評定,V.失語癥的治療,偏癱功能分期Bruanstrom,運(yùn)動和感覺功能障礙,,,,,共濟(jì)失調(diào)深淺感覺障礙,偏癱,平衡障礙,姿勢控制障礙,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙評定,障礙評定,關(guān)節(jié)活動度評定,改良的Asworth 痙攣評定量表等,平衡評定,感覺評定,Fugl-Me

10、yer運(yùn)動功能評定,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,①良肢位擺放：對于肢體癱瘓嚴(yán)重者，應(yīng)注重良肢位的擺放，并鼓勵患者要更多的患側(cè)臥位，以增加患肢本體感覺的傳入,要點：1.床鋪盡量平，病人下背部 放枕頭2.頭部：不要固定，能自由活動3.軀干：伸直4.臀部：90度屈曲，重量均 勻分布于臀部兩側(cè)5.上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,②體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：

11、 特別強(qiáng)調(diào)的是早期體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練 包括：病床上翻身訓(xùn)練 臥位-坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,其積極作用易被忽略,坐位訓(xùn)練,正確坐姿,不良坐姿,調(diào)整椅子,輪椅板的使用,在輪椅板上前臂保持中立位,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,床上側(cè)方轉(zhuǎn)移,,,,,,治療師協(xié)助向患側(cè)翻身,向患側(cè)翻身,從床上坐起,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,從椅子移到床鋪,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,,,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,,③平衡能力訓(xùn)練：腦梗死后有83%的患者存在平衡障礙，其嚴(yán)重程度

12、和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 患側(cè)下肢運(yùn)動恢復(fù)與步行功能恢復(fù)呈低相關(guān) 平衡控制是腦卒中后步行能力恢復(fù)的最重要的預(yù)測因素,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,在早期如何更多保留原有平衡，更早地建立新平衡是康復(fù)醫(yī)師在制定康復(fù)治療計劃時必須考慮的問題,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,③平衡能力訓(xùn)練：,③平衡能力訓(xùn)練：,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,患者軀體?前庭和視覺信息對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋的作用,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,④

13、軀干控制能力訓(xùn)練：,,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)節(jié)活動度,對患者偏癱肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行小于正?；顒佣?0度的重復(fù)被動運(yùn)動,依患者病情可逐漸增加主動參與成分，變被動運(yùn)動為助力運(yùn)動訓(xùn)練,對于輕癥患者可根據(jù)病情早期開展特定動作任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等,,,,,,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,⑤保持關(guān)節(jié)活動度治療：,⑥感覺功能訓(xùn)練：冷熱水交替浸泡刺激于運(yùn)動治療過程中穿插輕拍、 毛刷輕擦等促進(jìn)淺感覺的恢復(fù)?,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,⑦

14、其他治療：物理因子治療中醫(yī)藥等治療,VI.運(yùn)動和感覺功能障礙的治療,,防止肺炎?泌尿系感染,防止下肢靜脈血栓?壓瘡,防止便秘,恢復(fù)患者運(yùn)動功能，防止肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、髖關(guān)節(jié)外旋疼痛、足下垂、關(guān)節(jié)攣縮,,防治并發(fā)癥,,,,,A,D,B,C,VII.合并癥的防治,,VIII.心理問題的應(yīng)對,,需要心理專業(yè)人員進(jìn)行心理社會康復(fù)干預(yù),,康復(fù)團(tuán)隊的每一位成員都應(yīng)為患者努力營造一個積極的?支持性的環(huán)境并協(xié)助家屬幫助患者建立各方

15、面適當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略,,,,意識障礙患者應(yīng)給予康復(fù)促醒治療?氣道護(hù)理?吞咽功能的管理以及保持肢體關(guān)節(jié)活動度等病床上被動運(yùn)動治療,應(yīng)通過MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，康復(fù)治療重點關(guān)注患者的注意力問題,常規(guī)行吞咽功能篩查，對有吞咽功能障礙者給予康復(fù)干預(yù),小結(jié),專家建議,,,,對患者言語-語言功能進(jìn)行評定，判斷構(gòu)音障礙和失語癥的類型?程度，制定合理的康復(fù)計劃及溝通策略,運(yùn)動?感覺功能障礙的評定和康復(fù)干預(yù)是患者能否獲得功能恢復(fù)的關(guān)鍵,制定康復(fù)治療計

16、劃應(yīng)充分考慮患者可能產(chǎn)生的合并癥,小結(jié),,重視患者腦卒中后心理問題并幫助建立適當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略,專家建議,04,Part,,如何做好腦梗死早期、規(guī)范康復(fù)？---腦梗死急性期康復(fù)的體系建設(shè),,,,,,,包括康復(fù)醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、理療師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師專業(yè)化醫(yī)療團(tuán)隊；每一位成員確保干預(yù)順利實施,開始康復(fù)會診和康復(fù)干預(yù)時間—納入腦梗死臨床路徑管理申請康復(fù)會診數(shù)量、有康復(fù)指征患者治療率----納入腦梗死病種管理質(zhì)量考核指標(biāo)

17、,康復(fù)醫(yī)師應(yīng)全程參與患者管理制定相關(guān)制度保證康復(fù)醫(yī)師和治療師在患者入院后能及時對患者評定和治療,,,,Text in here,優(yōu)化工作流程,康復(fù)干預(yù)質(zhì)量控制,多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè),康復(fù)干預(yù)的組織化管理,,,,基于國際功能健康分類標(biāo)準(zhǔn)（ICF）思想的康復(fù)管理,重視人和環(huán)境的因素,康復(fù)計劃制定除應(yīng)考慮患者年齡?病情和依從性等因素外，還應(yīng)兼顧患者腦梗死后心理情感的變化?早期心理干預(yù)能有效緩解患者的焦慮?抑郁等不良情緒，保證患者獲得最大程度的恢