腦梗死醫(yī)學

1、腦 梗 死,,,腦血管病,,急性,慢性,,腦動脈硬化癥,血管性癡呆,,24h內(nèi)恢復,出血性,缺血性,,,超過24h,破入腦實質(zhì),腦表面,TIA,腦出血,SAH,腦梗死,腦栓塞,腦血栓形成,腔隙性腦梗死,,,,,,分類,......,,2,,腦梗死,,概念 指局部腦組織由于血液供應中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。,約占全部CVD的70%,,,臨床常見類型： 腦血栓形成

2、 腦栓塞 腔隙性腦梗塞,3,,腦部血液供應,,頸動脈系統(tǒng),頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈,半球前3／5,眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié),椎-基底動脈系統(tǒng),椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈,半球后2／5、腦干和小腦,枕葉、腦干、小腦,,,,,,,,,4,5,腦血栓形成,6,,,,,,,,,,,,,,,病因及發(fā)病機制,,,,,,,診斷要點,概念,,,,,

3、,,,實驗室及輔助檢查,治療要點,臨床表現(xiàn),預后及預防,7,,腦血栓形成——概念,,腦梗死最常見的類型，約占60%。,,,在各種原因引起的血管壁病變的基礎上，腦動脈血管增厚、管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。,粥樣硬化斑塊,,血栓,,8,,,腦血栓形成——病因,1. 動脈粥樣硬化,2.動脈炎,3.先天性動脈狹窄,4.真性紅細胞增多癥,5.血高凝狀態(tài) ...,,

4、基本病因,9,,高血壓糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少···,腦動脈粥樣硬化,血小板粘附、沉著,腦血栓形成,腦動脈閉塞,腦組織缺血、缺氧、壞死,危險因素,腦血栓形成的基本病因,,,腦血栓形成——發(fā)病機制,,,,,,血流緩慢時,10,,梗塞灶,周邊半暗帶,中心壞死區(qū),可逆性損害,不可逆性損害,正常,,,,,,,,缺血半暗帶,,,,腦血栓形成——病理,6h內(nèi)溶栓,,,,,,,

5、,中心壞死區(qū),腦血栓形成病灶,內(nèi)有側支循環(huán)、存活的神經(jīng)元,細胞迅速死亡,11,,,,腦血栓形成——病理,,1 超早期（1~6h） 部分細胞腫脹，病變腦組織變化不明顯 2 急性期（6~24 ） 細胞明顯缺血，腦組織蒼白和輕度腫脹3 壞死期（24~48h) 大量神經(jīng)細胞消失，腦組織明顯水腫 4 軟化期（3d~3w) 病變區(qū)液化

6、變軟5 恢復期（3~4w后） 腦組織萎縮，形成膠質(zhì)瘢 或中風囊,12,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)1,,,1 一般表現(xiàn)特點： 病史：高血壓、糖尿病、 TIA或中風。 前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。 起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā) 現(xiàn)一側肢體活動不靈、失語等。癥 狀逐漸加重，于1~3日內(nèi)達高峰。 多數(shù)病人意識清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況

7、比較少見。,,,,,13,2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 閉塞的大腦動脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同,,,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)2,病變血管依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,腦血栓形成發(fā)生率： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5,,,14,,,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)2,頸內(nèi)A閉塞癥狀,,三偏征：即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙 失語、失認,大腦中動脈閉塞癥狀； 病灶側單眼一過性黑朦

8、; 頸動脈搏動減弱;,大腦中A閉塞癥狀,15,,,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)2,,椎-基底A閉塞癥狀,主要影響腦干及小腦 主干閉塞：死腦橋閉鎖綜合征：只有眼球動+意識清楚小腦后下動脈：延髓背外側綜合征（Wellenberg）:前庭共濟交火球,,16,,,腦血栓形成——實驗室及輔助檢查,1、CT： 梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶 24h內(nèi)CT顯示正常，排除出血,CT示低密度腦梗死病灶,CT示高密度腦出血病灶,最常用、最方

9、便、快捷,思考一病人入院后頭顱CT示低密度灶，能否用溶栓治療？,17,,,,,腦血栓形成——實驗室及輔助檢查,2、MRI：顯示病灶早,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶,,,3、腦血管造影： 顯示動脈瘤、動脈炎、 狹窄和閉塞部位。,4、其他：常規(guī)檢查,18,,,,腦血栓形成——診斷要點,1、多為靜態(tài)下發(fā)病，癥狀逐漸加重2、有神經(jīng)定位體征3、一般神志清楚，生命體征平

10、穩(wěn)4、結合頭顱CT或MRI檢查結果,19,,,,,腦血栓形成——治療要點1,超早期溶栓治療,目的：恢復血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓時間：發(fā)病后6h藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶 原激活物,時間就是大腦,適應證： ①年齡18～80歲 ②臨床診斷急性缺血性卒中 ③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時間<4.5小時或6小時 ④腦CT等影像學檢查已排

11、除顱內(nèi)出血 ⑤患者或其家屬簽署知情同意書,20,,,,腦血栓形成——治療要點2,2.1 一般治療——維持生命功能，防止并發(fā)癥,血壓管理降顱壓控制感染心電監(jiān)護預防上消化道出血和DVT控制血糖控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁及焦慮,理想BP〈140/90mmHg 早期BP 220/120~180/110mmHg觀察 早期BP 〉220/120mmHg 緩慢降壓,21,,,,腦血栓形成——治療要點2,2.2 特殊治

12、療,抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令抗血小板聚集治療:阿司匹林、氯吡格雷選一活血化瘀腦保護血管擴張劑的應用血管內(nèi)治療外科治療康復治療,22,,,,腦血栓形成——治療要點2,2.2 特殊治療,抗凝治療抗血小板聚集治療活血化瘀腦保護血管擴張劑的應用血管內(nèi)治療外科治療康復治療,23,,,,腦血栓形成——治療要點2,2.2 特殊治療,抗凝治療抗血小板聚集治療活血化瘀腦保護血管擴張劑的應用血管內(nèi)治療外科治

13、療康復治療,24,,,,腦血栓形成——預后及預防,預后：病死率10%，致殘率〉50%；急性期：主要死于腦部病變；恢復期：主要死于合并癥.,預防：尋找、控制危險因素；可靠持續(xù)的藥物治療,,25,,腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。由于腦動脈內(nèi)形成血栓使腦動脈閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死。最常累及大腦中動脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6

14、h內(nèi)）溶栓治療、早期康復有利于減輕殘疾。,小 結,26,腦栓塞,27,,腦栓塞——概念,各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應供血區(qū) 腦組織缺血壞死與腦功能障礙,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,28,,腦栓塞——病因及發(fā)病機制,病因,1．心源性 ★占60%~75%2．非心源性 3．來源不明性,栓子,堵塞腦動脈,阻斷腦血流,腦組織缺血、缺氧、壞死,發(fā)病機制,,,,29

15、,,腦栓塞——臨床表現(xiàn),1．發(fā)病特點 ： 活動中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰 容易發(fā)生出血性梗死2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：栓塞的大腦動脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)亦不同。 3．大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病 。,30,,腦栓塞——診斷要點,?；顒訒r驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達到到高峰。有神經(jīng)定位體征。結合頭顱CT或MRI檢查結果。有心臟病史或栓子來源或其他臟器栓塞,31,,腦栓塞——治療要點,1. 腦部損害的治療

16、（同腦血栓形成）,2.原發(fā)病的治療（病因治療）,32,腦血栓形成和腦栓塞特征比較,33,腔隙性梗死 大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死,腔隙性梗死,34,主要累及腦的深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和橋腦等部位，形成腔隙狀梗死灶部分病灶位于腦的相對靜區(qū)，無明顯的神經(jīng)缺損癥狀，放射學檢查或尸解時才得以證實

17、，故稱為靜息性梗死或無癥狀性梗死腔隙性梗死約占全部腦梗死的的20％~30％,腔隙性梗死,35,① 最常見為高血壓導致小動脈及微小動脈壁脂質(zhì) 透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變；舒張壓 增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因 ② 病變血管多為深穿支動脈 ③ 高血壓小動脈硬化引起管腔狹窄，栓子阻斷血流，導致供血區(qū)的梗死。多次發(fā)病后形成多個病灶,腔隙性梗死,36,1.一般特點 多見于中老年患者，男性多于女性半數(shù)以上

18、有高血壓病史突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀通常癥狀較輕、體征單一、預后較好，一般無頭痛、顱高壓和意識障礙表現(xiàn)，許多患者因影像學檢查發(fā)現(xiàn),腔隙性梗死,37,2. 常見的腔隙綜合征 有以下5種： （1）純運動性輕偏癱 （2）純感覺性卒中 （3）共濟失調(diào)性輕偏癱 （4）構音障礙－手笨拙綜合征 （5）感覺運動性卒中,腔隙性梗死,38,腔隙狀態(tài)( lacunar state )

19、 是本病反復發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴重精神障礙、癡呆、假性球麻痹、雙側錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等,腔隙性梗死,39,CT： 可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個或多個圓形、卵圓形或長方形低密度病灶，邊界清晰，無占位效應，增強可出現(xiàn)輕度斑片狀強化。發(fā)病后最好盡快進行CT檢查以除外小量腦出血,腔隙性梗死,40,MRI： 可更好顯示腔隙性腦梗死病灶，呈T1低信號