陳力勇腹腔間隙綜合征與麻醉

1、,,腹腔間隙綜合征與麻醉(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia),第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院麻醉科 陳力勇,厚德 至善 敬業(yè) 創(chuàng)新,病歷,患者男，75歲，因反復腹痛2天，加重10h入院。呈陣發(fā)性脹痛，院外CT示：隔下游離性氣體。既往：3年前胃出血，1月前消化道出血治療好轉；高血壓病史多年未正規(guī)治療；無輸血和過敏史。查體：T 37.6℃，HR134次/分，BP128/74mmH

2、g，R20次/分，神志清楚；腹部較膨隆，叩診呈鼓音，移動性濁音（-），全腹壓痛、反跳痛；腸鳴音減弱，0-1次/分。血氣：pH 7.22, Lac 11.9mmol/L, PaCO2 20mmHg, Hb 63g/L。消化道穿孔伴出血，彌漫性腹膜炎，休克代償期，中度貧血。急診手術治療：擬行剖腹探查術,病歷,入室BP110/78mmHg，HR 125次/分，SPaO2 94%麻醉誘導（5-9 3:10）：咪達唑侖1mg，舒芬太尼15μ

3、g，異丙酚60mg，羅庫溴銨50mg。誘導后血壓、心率迅速下降至30mmHg，HR32次/分，立即氣管插管，啟動心肺復蘇搶救。氣管插管后心跳驟停，持續(xù)心外按壓，腎上腺素1mg, 5mg, 5mg, 5mg，5%碳酸氫鈉250ml，胺碘酮150mg，除顫3次等處理無任何反應，2h后停止搶救，患者死亡。,,,,,,,,,,,,,,,,術前血氣,搶救中血氣,病歷,患者術前診斷？死亡原因？教訓？敬畏生命，專業(yè)精神,一、ACS的概

4、述,腹腔間隙綜合征（ACS）是由各種原因引起腹內壓增高到一定程度時, 導致多個器官系統功能障礙。在重癥患者中，其發(fā)生率和死亡率均高，使之成為近年來的研究熱點。2004年成立了世界ACS協會(WSACS)發(fā)布指南，2006年修訂，2013年7月發(fā)布最新指南。ACS患者經常面臨外科腹腔減壓手術，麻醉醫(yī)生應掌握其病理生理特點，才能妥善處理麻醉手術期的風險，保障患者安全。,圖1.伴有腹腔間隙綜合征（ACS）的患者,一、ACS的概述—基本定義

5、,腹內壓（IAP）指穩(wěn)定狀態(tài)的腹腔內壓力。 IAP的監(jiān)測（圖1）。正常為0-5mmHg,重危病人的IAP約為5–7 mmHg。腹內高壓(IAH)指IAP 持續(xù)或反復的病理性升高>12 mmHg 。按發(fā)生速度可分為超急性：數分或秒鐘內發(fā)生，如咳嗽、運動、腹腔鏡手術急性：數小時內發(fā)生，如創(chuàng)傷或腹腔內出血亞急性：數天內發(fā)生，如胰腺炎，內臟水腫慢性：數月或年內發(fā)生，如病理性肥胖，妊娠IAH分級:Ⅰ級12 - 15； Ⅱ級16

6、- 20； Ⅲ級21 - 25 ；Ⅳ級＞ 25mmHg。,腹腔間隙綜合征(ACS) 指IAP 持續(xù)＞20mmHg ；（兒童＞10mmHg ）伴有或不伴腹腔灌注壓(APP) APP<60 mmHg ； 注： APP= AMP - IAP新發(fā)器官功能障礙/衰竭；腹腔減壓后可不同程度的改善器官功能障礙。IAP或ACS分為3種類型原發(fā)型:指源于腹盆區(qū)的疾病和損傷相關的AC

7、S，其常需外科和放射介入的干預。繼發(fā)型:指不源于腹盆區(qū)的ACS。再發(fā)型:指的是經過外科或藥物治療后再發(fā)的原發(fā)或繼發(fā)ACS。,一、ACS的概述—基本定義,圖2. 經膀胱途徑間接連續(xù)測定IAP,一、ACS的概述—簡史,1863年，Marry觀察到IAH對呼吸功能有影響1890年，Heinricius在動物實驗中證實IAH引發(fā)呼衰1911年，Emerson在動物實驗中證實IAH引發(fā)心衰1913年，Wendt提出IAH對腎功能的影響;

8、 Baggot發(fā)現腸脹氣強行關腹伴很高病死率1984年，Kron提出ACS概念，描述了IAH對全身的影響1998年，Burrows報道了創(chuàng)傷相關ACS1999年，Maxwell提出繼發(fā)性ACS概念2004年，WSACS成立,2013:PublicationWSACS UpdatedConsensus,圖3.IAH/ACS發(fā)展簡史,二、ACS的危險因素,腹壁順應性減少腹部外科嚴重創(chuàng)傷嚴重燒傷俯臥位胃腸道內容物增加胃

9、肌癱瘓/胃脹/梗阻腸梗阻結腸假性梗阻腸扭轉,二、ACS的危險因素,腹腔內容物增加急性胰腺炎腹部膨脹腹腔積血/氣腹或腹腔內腹膜液積集腹腔內感染/膿腫腹腔內或腹膜后腫瘤過高注氣的腹腔鏡檢查/手術肝功能障礙/肝硬化伴腹水腹膜透析,二、ACS的危險因素,毛細血管滲漏/液體復蘇酸中毒損害控制剖腹手術低體溫APACHE-II 或 SOFA 評分高過度的液體復蘇或液體正平衡大量的液體交換 APACH

10、E-II：急性生理和慢性健康評估。 SOFA：序貫器官衰竭評估。,二、ACS的危險因素,其他多方面的因素年齡菌血癥/膿毒血癥凝血病體位巨大切口疝修補機械通氣，PEEP>10cmH2O肥胖或身體質量指數增加腹膜炎/肺炎休克或低血壓,三、ACS的病理生理學,解剖基礎在于腹腔的壓力-容量曲線關系心血管系統IAP↑靜脈回流障礙/動脈受壓→前負荷↓后負荷↑→CO↓膈肌受壓升高→胸壓內↑→CO↓心臟大血管受壓

11、扭曲→順應性和收縮性↓→CO↓呼吸系統肺泡受壓塌陷/肺不張→V/Q失調↑胸壓內↑→肺和胸壁順應性↓這樣吸入壓和PEEP↑進一步導致靜脈回流受阻和CO↓,三、ACS的病理生理學,腎臟CO ↓﹢ IAP↑ →腎血流↓腎素血管緊張素/抗利尿激素↑→腎血流↓ FG = ( MAP – IAP ) – PTP 近端腎小管壓 (PTP)正常值15-18mmHg,圖4. 腹內壓對腎功能的影響,三、ACS的病理生理學,中樞神經系統IA

12、P ↑→ICP↑；胸內壓↑→靜脈回流↓→ICP↑伴高碳酸血癥，腦血管擴張產生疊加效應。對于顱腦損傷傷員腹內壓增高是一個獨立的危險因素。胃腸系統 危重病人特別易感，混合機制的疊加效應。IAP ↑→腸灌注↓靜脈回流障礙→腸水腫危重病人血流再分配→腸缺血/氧供↓→腸道細菌易位IAP↑→肝血流量↓ →肝功能障礙 注：正常門靜脈壓：9.6 —17.7mmHg，平均13.2mmHg。免疫系統 降低免疫功能，增加感

13、染易感性/腫瘤轉移等。,圖5. ACS的病理生理學,四、2013年世界ACS協會的共識,推薦存在IAH/ACS危險因素的重癥或創(chuàng)傷患者應監(jiān)測IAP。[1C] 經膀胱測定IAP是標準的IAP監(jiān)測技術。按草案要求監(jiān)測和管理IAP 。 [1C]對于重癥或創(chuàng)傷患者應采取各種措施和/或草案方法避免持續(xù)的 IAH 。 [1C]ACS的重癥患者，應行開腹減壓手術。 [1D] 對于ICU的開放性腹部外傷患者，應早期采取各種措施防止IAH/A

14、CS。[1D] 開放性腹部外傷重癥患者應采用負壓治療方法。[1C],Intensive Care Med. 2013, 39 (7):1190-1206.,四、2013年世界ACS協會的共識,建議重癥或創(chuàng)傷患者應進行最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 。[2D]在ACS治療中，肌松劑僅作為臨時性的治療措施。[2D]伴ACS患者，應注意體位對IAP的作用。[2D] 胃或結腸膨脹的ACS，采用鼻胃管或直腸插管減壓。[1D] 結腸梗阻伴ACS ，

15、對其他普通的措施無反應時，可用新斯的明。[2D]重癥或創(chuàng)傷患者急救復蘇后，若存在或伴有IAH/ACS危險因素，應采取措施避免液體正平衡。 [2C],四、2013年世界ACS協會的共識,建議大出血創(chuàng)傷患者，應增加輸注血漿：RBC的比例。[2D]伴有IAH/ACS患者，若存在明顯腹膜內積液，當經皮導管引流術（PCD）可行時，應采用PCD排除液體[2C]?？蓽p少開腹減壓術[2D]。對于生理功能耗竭行剖腹手術的創(chuàng)傷患者應采取預防性開腹策

16、略而不是術中關腹，并進行IAP管理。[2D]伴嚴重腹腔污染的腹內膿毒癥患者，急診剖腹手術時不建議采用預防性開腹策略。除非對IAH有特別的擔心 。[2B]與其他方法比較，生物網片建議不作為常規(guī)的早期關腹措施。[2D],四、2013年世界ACS協會的共識,不推薦在重癥或創(chuàng)傷患者的復蘇和管理中，不推薦常規(guī)進行腹腔灌注壓(APP) 監(jiān)測。在急救復蘇后，血流動力學穩(wěn)定伴IAH患者，不推薦用利尿藥或白蛋白排除液體；也不推薦腎代替治療。生理

17、功能耗竭的非創(chuàng)傷性急診手術病人，術后需行IAP管理，但術中能關閉腹膜，不推薦采用預防性開腹術。對不便于早期關閉腹膜的患者，不推薦采用急性腹部成分分離技術來更早關閉腹腔。,五、ACS的管理策略,圖6.最新的IAH/ACS 管理策略（后續(xù)）,Intensive Care Med. 2013, 39(7):1190–1206,圖6.最新的IAH/ACS 管理策略（續(xù)上）,圖7.最新的IAH/ACS 醫(yī)學管理策略（后續(xù)）,五、ACS的管理策略

18、,圖7.最新的IAH/ACS 醫(yī)學管理策略（續(xù)上）,六、 ACS的外科處理,非手術治療無效者，只要病情允許，原則上應盡早手術治療。基本原理是剖腹敞開原本封閉的腹腔，用各種腹腔擴容的暫時性腹腔關閉技術(TAC)關腹，可迅速減壓，IAH 產生的病理生理表現在短時間內得到改善。手術時機和方式仍存在爭議。,1997年Mayberry 和Ivatury首先提出不關閉筋膜層的腹腔開放,六、 ACS的外科處理,Am Surg,2011,77 (S

19、1):S42-45,圖8. ACS的外科技術,暫時性腹腔關閉技術(TAC)方式單純皮膚縫合術腹直肌前鞘翻轉瓣縫合術可吸收網片技術不可吸收材料腹壁成形技術真空輔助關閉（VAC）：Barker’s 真空包，其負壓為20mmHg。（圖6）負壓治療技術（NPT）： ABThera?負壓治療（NPT）技術，其負壓為125mmHg （圖7） ；國內常用改良負壓封閉引流技術（VSD），其負壓為60-80mmHg。,六、 ACS的外科處理,

20、六、 ACS的外科處理,圖9. Barker’s 真空包用于暫時性腹腔關閉術（TAC）,Roberts et al. Trials 2013, 14:141,,六、 ACS的外科處理,圖10. ABThera?負壓治療（NPT）系統,Roberts et al. Trials 2013, 14:141,,六、 ACS的外科處理,表1.開腹復雜性的分層,Intensive Care Med. 2013. 39(7):1190–1206,七

21、、ACS的麻醉管理——麻醉前,ACS是一種威脅生命的綜合征，伴ACS的患者常處于病危狀態(tài)，對于需機械通氣和其他生命器官支持患者，任何院內轉運都可能加重病情，甚至危及患者生命。麻醉前應仔細評估患者狀態(tài)，若無其他的腹腔手術操作，僅行腹腔減壓術，宜在ICU進行。手術室前，醫(yī)護人員應加強途中對生命器官的支持。針對具體患者制定最佳的麻醉預案。麻醉準備充分：監(jiān)測設備、急救物品和藥品。,七、ACS的麻醉管理——麻醉誘導,由于多器官功能障礙，血

22、液再分配，低血容量等因素的影響，麻醉誘導劑對心血管抑制更甚。麻醉誘導前完善監(jiān)測：必要時有創(chuàng)血壓和血流動力學監(jiān)測。麻醉誘導劑應選擇對心血管無抑制或抑制最小的藥物，緩慢謹慎的誘導。評估是否存在困難氣道，防誤吸。遵循無創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)建立氣道原則。,七、ACS的麻醉管理——麻醉誘導,圖11. 可視喉鏡和纖維支氣鏡,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術中,胸內壓驟降 由于開腹，腹內壓迅速與大氣壓平衡，胸內壓驟降。呼吸順應性顯著增高，開腹前

23、設定的呼吸參數繼續(xù)使用就存在過度通氣的可能性，通過氣壓損傷和容量損傷可造成或加重肺實質損傷。此時應密切觀察，即時調整呼吸機參數適應患者需求，防止機械通氣肺損傷。 PplatTM=Pplat-0.5×IAP小潮氣量6ml/kg。個體化PEEP 根據患者肺順應性變化隨時調整。氣道壓<30cm H2O。,全身血管阻力驟降 開腹時，后負荷伴隨心排和動脈壓同時下降，易引發(fā)心臟驟停。復蘇藥物和

24、器具應準備在伸手可觸及的位置。適當補充容量應用血管升壓類藥物和正性肌力藥物： 以腎上腺素類藥物為佳。心功能障礙患者對容量復蘇和去甲腎上腺素反應差，應用腎上腺素和多巴酚丁胺。 注意理解CVPTM（跨膜CVP）等的臨床意義： CVPTM=CVP-0.5×IAP; PCWP TM= PCWP-0.5×IAP,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術中,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術中,再灌注損傷 開腹時

25、，以前局部缺血的腸道和內臟再灌注，導致全身再灌注損傷。對于潛在心肌抑制，心率失?；颊呖梢l(fā)心臟驟停。特別強調：對于ACS患者的麻醉，在麻醉誘導和開腹時，應特別關注，需要高級麻醉人員在場，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)生密切協作，并且復蘇藥物和器具應準備好，隨時備用。,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術中,容量管理 ACS患者應避免過度容量復蘇，防止液體正平衡，維持液體平衡。限制性容量復蘇（Limited fluid resuscitatio

26、n，LFR）漸進性容量復蘇（Step-by-step fluid resuscitation，SSFR）積極性容量復蘇（Aggressive fluid resuscitation ，AFR) LFR（術前）→SSFR（術中）→ AFR（術 后）容量管理的問題最佳的液體是什么？晶體：膠體？干濕之爭？目標導向治療？,Jiang et al. Critical Care 2013, 17:318,七、ACS的麻醉管

27、理——麻醉手術中,其他注意事項重要臟器的保護維持酸堿和電解質平衡輸血及血制品應用：創(chuàng)傷失血性休克（圖9）體溫: 術中應防止熱量失散，加溫以維持患者正常體溫。,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術后,多數ACS患者術畢期，全身情況一般都有一定的改善 。需密切監(jiān)測和治療，待血流動力學、呼吸、神志、血氣、電解質、尿量等指標達到穩(wěn)定狀態(tài)以后，方可考慮停用機械呼吸，并拔除氣管導管。如果情況不穩(wěn)定，則應保留機械通氣并送ICU繼續(xù)密切監(jiān)測治療