隱源性卒中最新最全

1、隱性卒中（Cryptogenic Stroke）：診斷策略,,缺血性卒中的主要原因,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,2,缺血性卒中的病因分布,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,3,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,缺血性卒中的病因診斷,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,4,標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程,合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT)腦血管影像 (MRA,

2、CTA,CD+TCD或血管造影）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,5,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,6,血管檢查正常，在同一血管流域反復(fù)發(fā)生梗死,Stroke. 2014;45:00-00,隱匿性卒中的原因（1）：心源性,常見(jiàn),PFO房間隔缺損房間隔瘤（ASA)房顫心瓣膜病局灶性心肌

3、運(yùn)動(dòng)障礙左房擴(kuò)大,不常見(jiàn),右房希阿里氏網(wǎng)優(yōu)勢(shì)腔靜脈瓣（血液從腔靜脈直接進(jìn)入右心房）右心房自發(fā)回波收縮心室血栓左房附壁血栓擴(kuò)張性心肌病縮窄性心肌病Takotsubo綜合癥左室過(guò)度小梁形成心內(nèi)膜纖維化心房異常索左房黏液瘤,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,7,隱匿性卒中的原因（2）：肺和血管,肺,Rendu-Osler遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張（肺動(dòng)靜脈短路引起的異常栓塞）,血管,動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈（主

4、動(dòng)脈），小動(dòng)脈Fabry病主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的附壁血栓,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,8,隱匿性卒中的原因（3）：凝血性疾病,動(dòng)脈高凝狀態(tài),抗磷脂抗體綜合征Lp(a)升高組織因子突變高同型半胱氨酸血癥,靜脈高凝狀態(tài),遺傳性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突變活化蛋白C（APC)抵抗纖溶系統(tǒng)異常(纖溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遺傳性高

5、同型半胱氨酸血癥因子X(jué)IIII多態(tài)性獲得性獲得性高同型半胱氨酸血癥腫瘤,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,9,隱匿性卒中的重要檢查,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,10,進(jìn)一步檢查,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,11,進(jìn)一步檢查,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,12,檢測(cè)到陣發(fā)性房顫的危險(xiǎn)因素,年長(zhǎng)患者隱匿性卒中／TIA證實(shí)有血管病血管

6、危險(xiǎn)因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分）較嚴(yán)重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴(kuò)大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,13,長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù),2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,14,不同心電監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的房顫,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,15,Stroke.

7、2014;45:00-00,CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation,CRYSTAL AF,CRYSTAL-AF: 主要目的,是否使用植入式心臟監(jiān)測(cè)(ICM)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心臟策略在隱匿性卒中患者發(fā)現(xiàn)房顫優(yōu)于常規(guī)監(jiān)測(cè)。,主要納入和除外標(biāo)準(zhǔn),納入,≥40 歲既往90天發(fā)生隱匿性卒中（或臨床TIA)，MRI/CT上可見(jiàn)梗死，經(jīng)下列檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確發(fā)病機(jī)制：12導(dǎo)心電圖最少2

8、4小時(shí)心電監(jiān)測(cè)TEE頭頸部CTA或MRA55歲以下患者高凝狀態(tài),排除,房顫或房撲病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心電復(fù)律的指征,門(mén)診微創(chuàng)操作局麻15－30分鐘裝置可以取可做MRI裝置壽命3年房顫自動(dòng)識(shí)別和檢出,連續(xù)監(jiān)測(cè)組: Ins植入REVEAL® XT,標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)組,按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)研究醫(yī)師評(píng)估與房顫一致的癥狀,不同監(jiān)測(cè)策略,研究終點(diǎn),主要終點(diǎn),6個(gè)月房顫?rùn)z出率,次要終點(diǎn),12個(gè)月房顫?rùn)z

9、出率轉(zhuǎn)為使用口服抗凝劑(OAC),研究流程,基線特點(diǎn),檢出率：主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn),主要終點(diǎn):6個(gè)月房顫?rùn)z出率，HR= 6.43 (1.90, 21.74) p = 0.0006次要終點(diǎn): 12個(gè)月房顫?rùn)z出率，HR= 7.32 (2.57, 20.81) p < 0.0001,Presented at ISC 2/14/14, San Diego CA,,36月房顫?rùn)z出,Estimated rate of detec

10、tion in ICM arm was 30.0% vs 3.0% in control arm,,CRYSTAL AF結(jié)果,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,25,,對(duì)照組發(fā)現(xiàn)房顫需要的檢查,發(fā)現(xiàn)房顫的時(shí)間,結(jié)論,隱匿性卒中患者房顫的檢出隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增多，在36個(gè)月ICM房顫?rùn)z出率30％，而常規(guī)監(jiān)測(cè)只有3％。在ICM組檢出房顫，94％房顫患者超過(guò)6分鐘。發(fā)現(xiàn)房顫后89％醫(yī)生采取行動(dòng)更換了OAC。大多數(shù)房顫發(fā)

11、作是無(wú)癥狀的（75％）。在對(duì)照組，為了多發(fā)現(xiàn)5個(gè)房顫患者，需要超過(guò)250次檢查。首次房顫?rùn)z出超出了經(jīng)典額外檢查的時(shí)間框架。對(duì)于隱匿性卒中患者應(yīng)該實(shí)施連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)。,全國(guó)多中心，前瞻性研究，旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房顫動(dòng)檢出率,研究摘要,研究設(shè)計(jì),遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè),心電圖判讀中心,遠(yuǎn)程心電報(bào)告,,,項(xiàng)目進(jìn)展,項(xiàng)目進(jìn)展,左房附壁血栓,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,34,進(jìn)一步檢查,2024/2/27,

12、國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,35,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,右心房所見(jiàn)PFO,診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗(yàn),courtesy Dr. Merrill Spencer,發(fā)泡試驗(yàn)原理,微泡右向左分流進(jìn)入腦循環(huán)TCD測(cè)定到,Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy,Positive TCD Buuble test,血栓穿行,20

13、24/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,40,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,血管造影所見(jiàn)PFO,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤,PFO診斷方法的比較,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,PFO封堵器,RoPE評(píng)分,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)

14、系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,45,RoPE=Risk of Paradoxical Embolism,Neurology 2013;81:619–625,隱匿性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,46,Neurology 2013;81:619–625,進(jìn)一步檢查,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,47,右大腦中動(dòng)脈血栓,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)

15、研究中心,48,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,49,尸檢所見(jiàn)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化（67歲，男性，死于腦血管病）,Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查，發(fā)現(xiàn)漂浮動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（患者郵冊(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞）,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,50,主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率上：選擇性人群，尸檢所見(jiàn)下：社區(qū)人群，經(jīng)食道超聲，嚴(yán)重粥樣

16、硬化（4mm以上，潰瘍，移動(dòng)）,Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,前瞻性隨訪研究中嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化患者卒中和周圍栓塞的比值比,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,51,Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,Harloff A et al. Stroke. 2010;41:1145-1150,主動(dòng)脈斑塊分布,Weinberger J et al. Stroke. 1998

17、;29:673-676,主動(dòng)脈B超,Weinberger J et al. Stroke. 1998;29:673-676,主動(dòng)脈TEE示意圖,,Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,TEE顯示主動(dòng)脈斑塊,Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,TEE發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓粥樣硬化,Ko Y et al.

18、Stroke. 2012;43:764-769,多排CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化,,Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化,PWI和冠脈CTA發(fā)現(xiàn)的反常栓塞和主動(dòng)脈源性栓塞,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,59,Stroke. 2014;45:00-00,Kronzon I , and Tunick P A Circulat

19、ion. 2006;114:63-75,MR發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化（漂?。?Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,MRI發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈斑塊,Harloff A et al. Stroke. 2010;41:1145-1150,對(duì)比劑增強(qiáng)影像發(fā)現(xiàn)斑塊,Harloff A et al. Stroke. 2010;41:1145-1150,主動(dòng)脈斑塊所致腦梗死,2024/2

20、/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,64,結(jié)構(gòu)、血流、栓子運(yùn)輸,TTE和TEE 診斷心源性和主動(dòng)脈源性栓塞的病因比較,TTE,人工瓣膜擴(kuò)張型心肌病左室室壁瘤左室血栓二尖瓣脫垂Vegetation房間隔缺損心房間分流房間隔瘤,TEE,左房血栓左房自回波收縮主動(dòng)脈粥樣硬化PFO瓣膜strands,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,65,進(jìn)一步檢查,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)

21、研究中心,66,癌癥相關(guān)凝血?。–ancer-Related Coagulopathy）,不足以解釋卒中的血管危險(xiǎn)因素表現(xiàn)不典型癥狀多個(gè)血管流域的多發(fā)梗死,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,67,癌癥相關(guān)卒中,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,68,J Neurol Transl Neurosci 2014； 2(1): 1039.,隱秘性癌癥和血管內(nèi)凝血病,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾

22、病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,69,Stroke. 2014;45:00-00,隱匿性卒中診斷流程,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,Stroke. 2014;45:00-00,DWI類型,DWI分布,Flair像不同流域既往卒中,可能病因診斷性檢查,大，皮層,小，散在,深部,單一流域,多個(gè)流域,多個(gè)流域,單一流域,不同流域,不同流域,陣發(fā)性房顫遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè),癌癥相關(guān)凝血病D二聚體／癌癥篩查,反常／主動(dòng)脈栓塞TTE/C

23、CTA/PFO檢查,動(dòng)脈源性栓塞先進(jìn)血管檢查,穿支閉塞先進(jìn)血管檢查,隱匿性卒中的預(yù)防性治療措施,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,71,先進(jìn)診斷技術(shù)改變卒中亞類,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,72,Stroke. 2014;45:00-00,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,73,原因不明的栓塞性卒中(ESUS)：特殊的隱匿性卒中,栓塞性卒中的原因,2024/2/27,

24、國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,74,Thrombus trapped in a patent foramen ovale,Thrombus overlying an ulceration on a carotid artery plaque,Myxomatous mitral valve with small thrombi attached to a roughened surface,Thrombus removed from

25、aorticarch during surgery from a patient with leg embolus,栓塞性卒中影像特點(diǎn),皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,76,栓塞性卒中影像特點(diǎn),皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能

26、性大）低灌注／栓子清除障礙梗死,隱匿性卒中／原因不明的栓塞性卒中（Embolic strokes of undetermined source，ESUS),隱匿性卒中,無(wú)動(dòng)脈狹窄(>50%)或者無(wú)影像上非腔梗相關(guān)的閉塞如果影像無(wú)梗死或者小的皮層下梗死（<1.5cm)，臨床無(wú)腔隙綜合癥無(wú)大或中度風(fēng)險(xiǎn)的心源性栓塞的病變,ESUS,影像上非腔隙性梗死梗死近段血管通暢(狹窄<50％）無(wú)大的心源性栓塞的病變,2024

27、/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,78,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,必需的診斷性檢查,隱匿性卒中,無(wú)特殊,ESUS,腦CT和MRI顯示非腔隙性梗死超聲心動(dòng)圖24小時(shí)以上的ECG或心電監(jiān)測(cè)支配梗死區(qū)域的顱內(nèi)外動(dòng)脈影像,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,79,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,ESUS的診斷性檢查,腦CT或MRI12-導(dǎo)心電

28、圖經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖24小時(shí)以上的連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，有自動(dòng)心律測(cè)定支配腦缺血區(qū)域的顱內(nèi)外動(dòng)脈影像（導(dǎo)管、MRA、CTA、頸動(dòng)脈超聲]TCD）,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,80,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,81,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,82,RE-SPECT ESUS? (“Randomized E

29、valuation in Secondary stroke Prevention Comparing the Thrombin inhibitor dabigatran etexilate versus ASA in Embolic Stroke of Undetermined Source”),,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,83,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,84,RE-SPECT E

30、SUS,德國(guó)ESSEN大學(xué)發(fā)起，Hans-Christoph DienerN=6000既往3個(gè)月ESUS比較兩個(gè)不同劑量達(dá)吡加群和阿司匹林(100mh/d)低于75歲，腎功能正常，使用達(dá)吡加群150mg，2／日大于75歲，腎功能減退，使用達(dá)吡加群110mg，2／日治療6月－3年終點(diǎn)卒中復(fù)發(fā),2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,85,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,86,加拿大 Mc

31、Master University 人群健康研究院(PHRI) Robert Hart, MD 拜耳制藥立伐沙班,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,87,Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group隱匿性卒中／ESUS國(guó)際工作組,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,88,2024/2/27,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,89,謝謝