隱源性卒中最新最全

1、隱性卒中（Cryptogenic Stroke）：診斷策略,,缺血性卒中的主要原因,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,2,缺血性卒中的病因分布,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,3,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,缺血性卒中的病因診斷,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,4,標準卒中診斷流程,合適的腦影像（MRI或重復CT)腦血管影像 (MRA,

2、CTA,CD+TCD或血管造影）12導心電圖和遠程心電圖使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動圖實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,5,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,6,血管檢查正常，在同一血管流域反復發(fā)生梗死,Stroke. 2014;45:00-00,隱匿性卒中的原因（1）：心源性,常見,PFO房間隔缺損房間隔瘤（ASA)房顫心瓣膜病局灶性心肌

3、運動障礙左房擴大,不常見,右房希阿里氏網(wǎng)優(yōu)勢腔靜脈瓣（血液從腔靜脈直接進入右心房）右心房自發(fā)回波收縮心室血栓左房附壁血栓擴張性心肌病縮窄性心肌病Takotsubo綜合癥左室過度小梁形成心內(nèi)膜纖維化心房異常索左房黏液瘤,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,7,隱匿性卒中的原因（2）：肺和血管,肺,Rendu-Osler遺傳性毛細血管擴張（肺動靜脈短路引起的異常栓塞）,血管,動脈粥樣硬化大動脈（主

4、動脈），小動脈Fabry病主動脈夾層主動脈夾層的附壁血栓,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,8,隱匿性卒中的原因（3）：凝血性疾病,動脈高凝狀態(tài),抗磷脂抗體綜合征Lp(a)升高組織因子突變高同型半胱氨酸血癥,靜脈高凝狀態(tài),遺傳性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突變活化蛋白C（APC)抵抗纖溶系統(tǒng)異常(纖溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遺傳性高

5、同型半胱氨酸血癥因子XIIII多態(tài)性獲得性獲得性高同型半胱氨酸血癥腫瘤,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,9,隱匿性卒中的重要檢查,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,10,進一步檢查,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,11,進一步檢查,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,12,檢測到陣發(fā)性房顫的危險因素,年長患者隱匿性卒中／TIA證實有血管病血管

6、危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）較嚴重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,13,長程心電監(jiān)測技術,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,14,不同心電監(jiān)測技術發(fā)現(xiàn)的房顫,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,15,Stroke.

7、2014;45:00-00,CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation,CRYSTAL AF,CRYSTAL-AF: 主要目的,是否使用植入式心臟監(jiān)測(ICM)長期監(jiān)測心臟策略在隱匿性卒中患者發(fā)現(xiàn)房顫優(yōu)于常規(guī)監(jiān)測。,主要納入和除外標準,納入,≥40 歲既往90天發(fā)生隱匿性卒中（或臨床TIA)，MRI/CT上可見梗死，經(jīng)下列檢查，沒有發(fā)現(xiàn)明確發(fā)病機制：12導心電圖最少2

8、4小時心電監(jiān)測TEE頭頸部CTA或MRA55歲以下患者高凝狀態(tài),排除,房顫或房撲病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心電復律的指征,門診微創(chuàng)操作局麻15－30分鐘裝置可以取可做MRI裝置壽命3年房顫自動識別和檢出,連續(xù)監(jiān)測組: Ins植入REVEAL® XT,標準監(jiān)測組,按照當?shù)貥藴蔬M行心電監(jiān)測研究醫(yī)師評估與房顫一致的癥狀,不同監(jiān)測策略,研究終點,主要終點,6個月房顫檢出率,次要終點,12個月房顫檢

9、出率轉(zhuǎn)為使用口服抗凝劑(OAC),研究流程,基線特點,檢出率：主要終點和次要終點,主要終點:6個月房顫檢出率，HR= 6.43 (1.90, 21.74) p = 0.0006次要終點: 12個月房顫檢出率，HR= 7.32 (2.57, 20.81) p < 0.0001,Presented at ISC 2/14/14, San Diego CA,,36月房顫檢出,Estimated rate of detec

10、tion in ICM arm was 30.0% vs 3.0% in control arm,,CRYSTAL AF結(jié)果,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,25,,對照組發(fā)現(xiàn)房顫需要的檢查,發(fā)現(xiàn)房顫的時間,結(jié)論,隱匿性卒中患者房顫的檢出隨著時間延長而增多，在36個月ICM房顫檢出率30％，而常規(guī)監(jiān)測只有3％。在ICM組檢出房顫，94％房顫患者超過6分鐘。發(fā)現(xiàn)房顫后89％醫(yī)生采取行動更換了OAC。大多數(shù)房顫發(fā)

11、作是無癥狀的（75％）。在對照組，為了多發(fā)現(xiàn)5個房顫患者，需要超過250次檢查。首次房顫檢出超出了經(jīng)典額外檢查的時間框架。對于隱匿性卒中患者應該實施連續(xù)長時間監(jiān)測。,全國多中心，前瞻性研究，旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房顫動檢出率,研究摘要,研究設計,遠程心電監(jiān)測,心電圖判讀中心,遠程心電報告,,,項目進展,項目進展,左房附壁血栓,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,34,進一步檢查,2024/2/27,

12、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,35,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,右心房所見PFO,診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗,courtesy Dr. Merrill Spencer,發(fā)泡試驗原理,微泡右向左分流進入腦循環(huán)TCD測定到,Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy,Positive TCD Buuble test,血栓穿行,20

13、24/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,40,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,血管造影所見PFO,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤,PFO診斷方法的比較,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,PFO封堵器,RoPE評分,2024/2/27,國家神經(jīng)

14、系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,45,RoPE=Risk of Paradoxical Embolism,Neurology 2013;81:619–625,隱匿性卒中患者RoPE分數(shù)和PFO發(fā)生率,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,46,Neurology 2013;81:619–625,進一步檢查,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,47,右大腦中動脈血栓,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學

15、研究中心,48,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,49,尸檢所見主動脈弓動脈粥樣硬化（67歲，男性，死于腦血管病）,Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,經(jīng)食道超聲心動檢查，發(fā)現(xiàn)漂浮動脈粥樣硬化斑塊（患者郵冊大腦中動脈閉塞）,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,50,主動脈粥樣硬化的發(fā)生率上：選擇性人群，尸檢所見下：社區(qū)人群，經(jīng)食道超聲，嚴重粥樣

16、硬化（4mm以上，潰瘍，移動）,Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,前瞻性隨訪研究中嚴重主動脈粥樣硬化患者卒中和周圍栓塞的比值比,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,51,Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,Harloff A et al. Stroke. 2010;41:1145-1150,主動脈斑塊分布,Weinberger J et al. Stroke. 1998

17、;29:673-676,主動脈B超,Weinberger J et al. Stroke. 1998;29:673-676,主動脈TEE示意圖,,Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,TEE顯示主動脈斑塊,Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,TEE發(fā)現(xiàn)主動脈弓粥樣硬化,Ko Y et al.

18、Stroke. 2012;43:764-769,多排CT發(fā)現(xiàn)主動脈粥樣硬化,,Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,強化CT發(fā)現(xiàn)主動脈粥樣硬化,PWI和冠脈CTA發(fā)現(xiàn)的反常栓塞和主動脈源性栓塞,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,59,Stroke. 2014;45:00-00,Kronzon I , and Tunick P A Circulat

19、ion. 2006;114:63-75,MR發(fā)現(xiàn)主動脈動脈粥樣硬化（漂?。?Kronzon I , and Tunick P A Circulation. 2006;114:63-75,MRI發(fā)現(xiàn)降主動脈斑塊,Harloff A et al. Stroke. 2010;41:1145-1150,對比劑增強影像發(fā)現(xiàn)斑塊,Harloff A et al. Stroke. 2010;41:1145-1150,主動脈斑塊所致腦梗死,2024/2

20、/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,64,結(jié)構(gòu)、血流、栓子運輸,TTE和TEE 診斷心源性和主動脈源性栓塞的病因比較,TTE,人工瓣膜擴張型心肌病左室室壁瘤左室血栓二尖瓣脫垂Vegetation房間隔缺損心房間分流房間隔瘤,TEE,左房血栓左房自回波收縮主動脈粥樣硬化PFO瓣膜strands,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,65,進一步檢查,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學

21、研究中心,66,癌癥相關凝血?。–ancer-Related Coagulopathy）,不足以解釋卒中的血管危險因素表現(xiàn)不典型癥狀多個血管流域的多發(fā)梗死,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,67,癌癥相關卒中,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,68,J Neurol Transl Neurosci 2014； 2(1): 1039.,隱秘性癌癥和血管內(nèi)凝血病,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾

22、病臨床醫(yī)學研究中心,69,Stroke. 2014;45:00-00,隱匿性卒中診斷流程,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,Stroke. 2014;45:00-00,DWI類型,DWI分布,Flair像不同流域既往卒中,可能病因診斷性檢查,大，皮層,小，散在,深部,單一流域,多個流域,多個流域,單一流域,不同流域,不同流域,陣發(fā)性房顫遠程心電監(jiān)測,癌癥相關凝血病D二聚體／癌癥篩查,反常／主動脈栓塞TTE/C

23、CTA/PFO檢查,動脈源性栓塞先進血管檢查,穿支閉塞先進血管檢查,隱匿性卒中的預防性治療措施,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,71,先進診斷技術改變卒中亞類,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,72,Stroke. 2014;45:00-00,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,73,原因不明的栓塞性卒中(ESUS)：特殊的隱匿性卒中,栓塞性卒中的原因,2024/2/27,

24、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,74,Thrombus trapped in a patent foramen ovale,Thrombus overlying an ulceration on a carotid artery plaque,Myxomatous mitral valve with small thrombi attached to a roughened surface,Thrombus removed from

25、aorticarch during surgery from a patient with leg embolus,栓塞性卒中影像特點,皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,76,栓塞性卒中影像特點,皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能

26、性大）低灌注／栓子清除障礙梗死,隱匿性卒中／原因不明的栓塞性卒中（Embolic strokes of undetermined source，ESUS),隱匿性卒中,無動脈狹窄(>50%)或者無影像上非腔梗相關的閉塞如果影像無梗死或者小的皮層下梗死（<1.5cm)，臨床無腔隙綜合癥無大或中度風險的心源性栓塞的病變,ESUS,影像上非腔隙性梗死梗死近段血管通暢(狹窄<50％）無大的心源性栓塞的病變,2024

27、/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,78,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,必需的診斷性檢查,隱匿性卒中,無特殊,ESUS,腦CT和MRI顯示非腔隙性梗死超聲心動圖24小時以上的ECG或心電監(jiān)測支配梗死區(qū)域的顱內(nèi)外動脈影像,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,79,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,ESUS的診斷性檢查,腦CT或MRI12-導心電

28、圖經(jīng)胸超聲心動圖24小時以上的連續(xù)心電監(jiān)測，有自動心律測定支配腦缺血區(qū)域的顱內(nèi)外動脈影像（導管、MRA、CTA、頸動脈超聲]TCD）,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,80,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,81,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,82,RE-SPECT ESUS? (“Randomized E

29、valuation in Secondary stroke Prevention Comparing the Thrombin inhibitor dabigatran etexilate versus ASA in Embolic Stroke of Undetermined Source”),,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,83,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,84,RE-SPECT E

30、SUS,德國ESSEN大學發(fā)起，Hans-Christoph DienerN=6000既往3個月ESUS比較兩個不同劑量達吡加群和阿司匹林(100mh/d)低于75歲，腎功能正常，使用達吡加群150mg，2／日大于75歲，腎功能減退，使用達吡加群110mg，2／日治療6月－3年終點卒中復發(fā),2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,85,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,86,加拿大 Mc

31、Master University 人群健康研究院(PHRI) Robert Hart, MD 拜耳制藥立伐沙班,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,87,Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group隱匿性卒中／ESUS國際工作組,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,88,2024/2/27,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,89,謝謝