最新卒中護理

1、腦卒中病人的護理,鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科王愛霞Tel:65155,,什么是腦卒中,？,腦卒中的概念,腦卒中的概念,是指急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件（急性腦血管?。Ｖ饕ǎ?腦梗死 缺血性卒中 腦栓塞

2、 出血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,識別腦卒中常見癥狀,（1）癥狀突然發(fā)生。 （2）一側肢體（伴或不伴面部）無力 笨拙、沉重或麻木。 （3）一側面部麻木或口角歪斜。 （4）說

3、話不清或聽不懂別人說話。 （5）一側或雙眼視力喪失或模糊。 （6）頭暈或走路不穩(wěn)。 （7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。 （8）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。,識別腦中風常見癥狀,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的癥狀：1、突然單眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊2、突然視物成雙或伴有頭暈。3、突然一側手、腳或面部發(fā)麻(木) 或伴有肢體無力。4、突然吐字不清，說話不清楚。5、突然頭暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗等。6、沒有任何

4、預感突然摔倒，或伴有短時神志不清這些癥狀可能持續(xù)一會然后會消失 。,早期識別最常見癥狀,,劇烈頭疼,一側肢體麻木和/或無力,眩暈,腦卒中的特點,發(fā)病率高：我國各地年均發(fā)病率為219/100萬。我國每年 有200多萬人患腦血管病。死亡率高：我國腦血管病死亡率為116/10萬，已躍居國民死因的首位，是歐美國家的4-5倍。（陳竺，全國第三次死因回顧抽樣調查報告.2008) 致殘率高：腦血管病經(jīng)搶救存活者中，50%～80%留下不同程

5、度的致殘性后遺癥 。復發(fā)率高：腦血管病經(jīng)搶救治療存活者中，在5年內約有20%～47%的復發(fā)率而在 1年內復發(fā)的最多。 并發(fā)癥多：感染、壓瘡等。,隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，45歲以下的青年人發(fā)病率在逐漸上升我國卒中現(xiàn)狀—現(xiàn)有700萬，每年新發(fā)病例250萬,每年死于卒中150萬，2/3留下殘疾；各種障礙；用于腦卒中的直接費用每年約200億元個人、家庭、社會的負擔,腦卒中的特點,醫(yī)生 ——病史

6、 病因診斷 鑒別診斷 制訂診治措施護士 觀察評估—意識、瞳孔 生命體征 皮膚、粘膜 軀體運動；實施各項護理 潛在護理風險,,腦卒中的護理尤為重要!,護理要點,缺血性腦卒中病情觀察安靜臥床，避免躁動和情緒激動，減少

7、探視。危重病人：氧氣吸入，嚴密觀察病情，重點觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化情況。 保持呼吸道通暢： 及時清除口腔分泌物和嘔吐物，定時翻身、拍背、變換體位，鼓勵患者咳嗽排痰。 分泌物較多而無力咳出時，應給予吸痰，保持呼吸道暢通。,保證營養(yǎng)攝入，注意鼻飼安全 ①鼓勵能吞咽的患者經(jīng)口進食，選擇高蛋白、高維生素食物，選擇軟食、半流或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣食物 。② 對于吞咽障礙的患者，為減少嗆咳誤吸的發(fā)生

8、，應盡早應用鼻飼。鼻飼過程中需要注意鼻飼的速度和每次鼻飼量（間歇經(jīng)口插管進食）。,,昏迷病人每2小時翻身1次， 建立床頭翻身記錄卡，協(xié)助病人翻身時，應將患者身體抬起，再挪動位置，避免拖、拉、推的動作，以防擦破皮膚。保持患者皮膚清潔干燥。對易受壓部位要勤按摩，增進局部血液循環(huán)，以防壓瘡的發(fā)生。保持大小便通暢，可服用輕瀉劑，便秘患者用開塞露肛塞或肥皂水灌腸，尿潴留時可按摩膀胱，必要時留置導尿管，嚴格無菌操作，定時膀胱沖洗，以防泌尿

9、道感染,運動障礙 良肢位擺放 防墜床，床鋪要有保護性床欄； 防跌倒，起床活動時專人看護，確保安全。,良肢位的擺放,作用： 1.預防和減輕上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣模式。 2.預防出現(xiàn)病理性的運動模式。方法： 1.患側臥位 2.健側臥位 3.仰臥位,患側臥位（最佳體位？）,頭部保持自然舒適位軀干稍向后旋轉，后背用枕頭支撐患側上肢充分前伸，前臂取旋后位，將患肩拉出避免受壓后縮，手指

10、伸展掌心向上患腿髖關節(jié)略后伸，膝關節(jié)略屈曲健側上肢放在身上或后面的枕頭上，避免放在身前健腿曲髖、屈膝向前，腿下放一枕頭支撐,健側臥位,患者頭部墊枕，胸前放一枕頭，患肩前伸，患側肘關節(jié)伸展，腕、指關節(jié)伸展放在枕上。患側下肢髖、膝關節(jié)自然屈曲向前，放在身體前面另一枕上健側肢體自然放置,仰臥位（盡量少用）,患者頭部墊枕肩胛骨下放一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘于腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開，整個上肢放在枕頭上患側髖

11、下放一枕頭，使髖向內旋位，臀部、大腿外側放一枕頭，其長度要足以支撐大腿外側，以防下肢外旋膝關節(jié)稍墊起使微屈并向內足底不放任何東西，以防增加不必要的伸肌模式的反射活動,用藥護理 溶栓藥物：嚴格把握藥物劑量，密切觀察意識和血壓的變化。觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青紫等。對于需要降低顱壓的患者，在使用甘露醇時，應快速靜滴。在用藥過程中加強巡視，觀察局部有無滲出及水腫，防止引起組織壞死。另外，甘露醇有潛在腎毒

12、性和引起電解質紊亂的可能性，應定期采集血樣本，檢查腎功能及電解質，以供用藥參考。,出血性腦卒中的護理 監(jiān)測病情 1. 注意監(jiān)測患者生命體征及頭痛情況。告知患者頭痛原因為顱壓高、血液刺激腦膜、或腦血管痙攣所致，隨治療進程會逐漸好轉，增強其信心。 2. 保持呼吸道通暢 詳同缺血性卒中護理 3. 嚴防腦疝發(fā)生,用藥護理 緩解腦血管痙攣藥物 常用尼莫地平口服或靜點。使用時會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速、低血壓

13、等，靜脈點滴時速度一定要慢，密切觀察有無不良反應發(fā)生。 降壓藥物：硝普鈉,防止再出血 ①安靜休息 絕對臥床4-6周，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免聲光刺激及打擾病人，治療護理應集中進行 。②避免誘因 指導病人避免情緒緊張及激動，保持情緒穩(wěn)定。積極調控血壓，避免屏氣、用力等。,康復護理 床上訓練指導：急性腦血管病的病人大多意識障礙癱瘓在床，在搶救生命的同時，應重視肢體的功能康復。保持良好的功能位，良肢位是防止或對抗痙攣

14、姿勢出現(xiàn)，保護肩關節(jié)及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療性體位。,③被動運動，在生命體征平穩(wěn)后，無進行性卒中發(fā)生，除了注意良肢位的擺放，無論神志清楚還是昏迷病人，都應早期進行被動運動。④主動運動，當病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，可開展床上的主動訓練，以利于肢體功能恢復，常見的主動訓練方法為：Bobarth握手，橋式運動，床上進行等，訓練由簡單到復雜，著重訓練癱瘓肢體和軟弱肌群。,其他康復訓練：語言訓練、吞咽功能訓練等。,康復的原則,康

15、復應盡早進行調動患者的積極性：學習、鍛煉、再鍛煉、再學習，并要求 患者積極投入?？祻蛻c治療并進強調康復是一個持續(xù)的過程。,預防并發(fā)癥,預防肺部感染 ：①正確鼻飼，預防誤吸及相關性肺炎的發(fā)生。②保持呼吸道通暢，促進痰液排出，如拍背、有效吸痰、超聲霧化吸入等。③維持肺部功能，如床上肢體被動運動操、定時翻身、咳嗽鍛煉，并鼓勵清醒患者充分深呼吸。在病情允許情況下患者應取半臥位或床頭抬高30°以上。,預防泌尿系感

16、染 尿失禁患者，注意保持床單位清潔干燥，及時清潔會陰。尿潴留患者，先物理性刺激誘導排尿，必要時留置導尿，每日清潔尿道口，并定時夾閉尿管，訓練膀胱功能。定時無菌技術更換尿管，觀察尿液顏色、量、性質。（間歇導尿）,皮膚護理 防燙傷、凍傷預防壓瘡床鋪清潔平整鋪氣墊床定時翻身建立翻身卡,,體位擺放,坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體臥床時每2小時更換體位使用翻身表：時間+體位以提醒翻身,側臥,避免直接壓迫股

17、骨粗隆處 采用30度角斜臥位,美皮康泡沫敷料,摩擦力的預防,翻身床,正確的翻身手法,各種管道護理深靜脈置管吸氧管胃管留置尿管各種引流管連接、標識、更換、記錄翻身時切記：各種導聯(lián)線、管子放置于妥善位置,預防下肢深靜脈血栓,流行病學調查在亞洲，過去一直認為深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)血栓栓塞性疾病的發(fā)病一直在上升。韓國和日本的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率接近歐美。香港對近15年之患者尸檢研究表明,肺栓塞

18、的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%.由于亞洲人的傳統(tǒng)觀念和宗教等原因, 尸檢率比較低,對血栓栓塞性疾病的調查研究工作比較滯后.,深 靜 脈 血 栓(DVT)是由于血液在深靜脈異常凝集成塊，通常發(fā)生在大腿及小腿,DVT的常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內靜脈,脛骨后靜脈,Virchow理論血流緩慢、淤滯血管壁損傷血液成分改變–凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的平衡破壞,深靜脈血栓的發(fā)病機

19、制,血栓形成后果,少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分擴展至整個肢體深靜脈主干不及時診斷和處理血栓形成后遺癥影響生活和工作質量少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonary embolism，PE）后果嚴重 甚至死亡通常，深靜脈血栓與肺栓塞是一個疾病的兩個方面,,,肺栓塞(PE),大面積肺栓塞一小時內死亡率高達95%，是嚴重威脅人們生命的四大死因之一。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的肺栓塞患者中，第一周內死亡7%，第一個月內死

20、亡13%，到三個月時死亡18%。,沉默的殺手,發(fā)病急，后果嚴重臨床癥狀不典型－難以診斷國內醫(yī)護人員預防意識嚴重不足,物理預防（一）彈力襪抗血栓壓力泵,通過加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空，由于為周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生博動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的粘附，防止血栓形成,物理預防（二）,增加纖溶系統(tǒng)的活性，無論正常人或 有靜脈血栓的患者，使用后即能

21、刺激內 源性纖維蛋白溶解活性，其機制可能是由于減少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子使組織型纖維蛋白溶酶活化素的活性增加所致,心理護理,腦卒中病人因病程長，發(fā)病迅速；致殘率高以至于引起病人憂郁，緊張，焦慮，煩躁，甚至輕生醫(yī)護人員應積極主動的給與病人心理疏導，安慰病人，消除不良情緒刺激。,重在預防,2006年 世界卒中日宣言 卒中是一個可預防和治療的災難性疾病 每年一個主題 10月29日 2008年 小卒中，

22、大憂患 2009年 卒中，我們能做什么 2010年主題 one in six 2011年 關注卒中，立即行動 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控基地 中國卒中教育日 每年11月20日,重在預防,一級預防對高危致病因素積極干預，降低腦卒中的發(fā)生率二級預防 對已經(jīng)發(fā)生一次或多次卒中的患者，通過尋找卒中發(fā)生的原因，治療可逆病因，糾正所有可干預的危險因素，以達到

23、預防卒中再發(fā)的全部過程 。,,腦卒中的危險因素,,不可干預的危險因素：年齡性別 家族史種族,可干預的 危險因素：高血壓 血脂異常 糖尿病 房顫 其他心臟病腦供血動脈狹窄不良的生活習慣：吸煙、嗜酒、高鹽高脂飲食運動過少、肥胖及打呼嚕服用避孕藥高同型半胱氨酸血癥其他,二級預防的目的,,已患腦卒中的病人預防或降低再次發(fā)生卒中的危險,如何進行二級預防,針對可干預危

24、險因素積極抗栓治療控制血壓調整血脂控制血糖戒煙限酒,非心源性患者的抗栓治療：抗血小板藥物,抗栓治療,抗栓治療,1.缺血性腦卒中/TlA患者，為減少卒中復發(fā)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代2.缺血性卒中/TIA后應盡早啟動抗血小板治療。3.如沒有禁忌證，應該長期使用抗血小板藥物。,抗栓治療-專家共識,1.氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(75～150mg/d)均可作為首選的抗血小板藥物。2.若既往有腦

25、梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75 mg/d)。3.依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療。,規(guī)范使用阿司匹林更安全有效,,,,,,,最佳劑量,最佳療程,最佳劑型,75-150mg/d,長期服用,精確腸溶劑型,,,,高血壓,血壓與中風,收縮壓每增加10mmHg，卒中發(fā)病危險增加49%； 舒張壓每增加5mmHg，卒中發(fā)病危險增加46% 。,腦中風患者的降壓獲益SBP每降低10–12m

26、mHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,,風險降低（％）,致死/非致死性 卒中,-52,-38,-21,-16,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,,,,,17個大型隨機對照臨床試驗， 47000多例高血壓患

27、者，經(jīng)過3～5年治療,2005年《中國高血壓防治指南》,中國缺血性卒中與TIA防治指南 美國缺血性卒中與TIA防治指南 歐洲缺血性卒中與TIA防治指南,二級預防——定期監(jiān)測血壓，積極降壓 急性期后，血壓正常人群也需降壓治療血壓達標值：130/80 mmHg推薦應用長作用制劑，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低心腦血管病的發(fā)生危險，并提高用藥的依從性。,因此，卒中患者需降壓，且平

28、穩(wěn)降壓,高血壓和腦中風二級預防,（1）卒中/TIA的患者在急性期以后建議進行抗高血壓治療以降低卒中復發(fā)的風險。在沒有相對禁忌癥的情況下，目標血壓≤130/80 mm Hg。（2）降壓治療預防卒中/TIA復發(fā)主要來自于降壓本身，某些降壓藥物可能存在降壓之外的獲益。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化。,利尿劑吲達帕胺等,β受體阻滯劑 Beta-Blocker,鈣拮抗劑 硝苯地平,ACEI 卡托普利 ARB 氯沙坦

29、,,復方制劑,關于好貓標準的討論,降壓藥物的選擇？,降壓藥物種類,1) 噻嗪類利尿劑（如吲達帕胺）降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應用中要注意避免血鉀過低，如果有高尿酸血癥或痛風，避免使用。 2) β受體阻滯劑（倍他樂克）適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者，但如有哮喘或周圍血管病則不要使用該類藥物。同時該類藥物還會影響糖脂代謝，可增加糖尿病發(fā)病風險。

30、3) ACEI 、ARB類藥物（如卡托普利、氯沙坦”）更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時， ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但不可用于孕婦。 4) 長效CCB（如“拜新同”、尼福達）有較好的防止腦卒中、血管性癡呆和抗動脈粥樣硬化作用，對糖脂及電解質代謝無影響。 5)復方制劑,確定好貓的標準：逮住老鼠,,Cool！,降壓藥減少卒中發(fā)生/復發(fā)/死亡主要與降壓作用本身有關！,血壓越低

31、越好嗎？？？,1.雙側頸內動脈重度狹窄者血壓太低加重卒中風險，有雙側頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者血壓不能降太低。 2.根據(jù)患者具體情況采用個體化的降壓標準，可優(yōu)先給予具有抗動脈粥樣硬化作用的長效CCB。,調整血脂,調整血脂的重要性,總膽固醇（TC）水平每增加1 mmol/L（38.5 mg/dl），缺血性卒中的危險增加25％。研究表明隨著LDL水平的降低，心腦血管事件的風險減少。,Amarenco P et al. Stroke. 20

32、04;35:2902-2909.,危險性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危險性降低15.6%,他汀試驗薈萃：降低LDL-C水平，卒中風險降低,調整血脂的方法,降低膽固醇水平主要通過生活方式改變和使用他汀類藥物。文獻報道只有他汀類 可以降低卒中的危險， 使二級卒中預防的危 險下降26％。,糖代謝異常,糖尿病——腦中風的獨立危險因素,糖尿病死于腦血管病的患者較非糖尿病患者高2～4倍；

33、糖尿病對卒中的預后也有顯著的不良影響，可使其致殘率和病死率明顯升高。,如何控制血糖,飲食控制適當運動降糖藥物血糖監(jiān)測科學教育,糖代謝異常如何處理,(1)糖代謝異常是卒中證據(jù)充分的獨立危險因素之一，卒中/TIA患者發(fā)現(xiàn)空腹血糖高（FBG 6.1～7.0 mmol/L）時應常規(guī)行葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查，以明確糖代謝異常的類型。 (2)糖尿病血糖控制的靶目標為HbA1c<6.5%，但對于高危2型糖尿病患者嚴格

34、控制HbA1c<6.0%，可能帶來危害（增加死亡率）。 (3)糖尿病患者同時采取多種強化治療措施控制血糖、血壓、血脂等，預防卒中復發(fā)。嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下，降血壓藥物以ACEI、ARB類在預防心腦血管病獲益明顯。聯(lián)合他汀類調脂藥亦可有效地降低卒中的風險。,吸煙,吸煙——卒中的獨立危險因素,研究分析發(fā)現(xiàn)，吸煙可使缺血性卒中的相對危險增加90％，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險增加近2倍。吸煙是卒中的獨立危險因

35、素。不吸煙女性被動吸煙和卒中的發(fā)生有肯定的聯(lián)系。吸煙者的配偶由于被動吸煙，其卒中風險較不吸煙者的配偶增加近1倍,建議,（1）堅決勸告吸煙的卒中患者戒煙，避免被動吸煙。 （2）采用綜合性控煙措施，對吸煙者干預包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等。,飲酒,酗酒——增加卒中風險,與不飲酒者相比，飲酒>5杯者卒中風險增高69％,建議,（1）過量飲酒增加卒中的風險。應戒酒或減少飲酒量，可以考慮輕到中度飲酒即男性：≤20～30

36、克/天，女性≤12～20克/天。（2）少量的飲酒對于卒中可能有一定的保護作用，但對于不飲酒者不提倡用少量飲酒方法來預防心腦血管疾病。,肥胖,肥胖——增加卒中風險,腰圍每增加1cm，心腦血管事件的風險增加2%；腰圍/臀圍每增加0.01，心腦血管事件的風險增加5%,建議,（1）所有超重的卒中/TIA患者應該采用健康的生活方式，增加體力活動等措施減輕體重。（2）中國成人BMI標準建議維持在男性20-25，女性19～23.9，女性腰圍<

37、;80cm，男性腰圍<85cm。 BMI=體重（kg）÷身高（m2）,適當運動——有益健康,體力活動,體力活動，作為一項保護性因素，以降低卒中的風險性。體力活動可改善卒中預后，無論是在卒中 發(fā)生前的積極體力活動，還是卒中發(fā)生后期的康復活動都有利于卒中患者生存質量的提高。,建議,（1）對于能進行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，盡可能每日至少30分鐘的中等強度的鍛煉，如快走、慢跑、騎自行車等。（2）對

38、于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，個體化指導，以預防及減少并發(fā)癥改善預后。,打呼嚕（OSAHS）,打呼嚕（OSAHS）,OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）既是卒中的危險因素，也是卒中的結果，同時與遠期轉歸不佳有關，增加了遠期卒中死亡率。,打呼嚕（OSAHS）,（1）對卒中患者伴有心律失常、腹型肥胖、血壓控制不良、打鼾、白天嗜睡，均建議行多導睡眠監(jiān)測（ PSG）檢查，以及早糾正阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征（

39、OSAHS），以預防和減少血管事件；（2）建議應用持續(xù)氣道正壓通氣治療睡眠障礙性呼吸，例如睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）。,大動脈粥樣硬化患者的干預治療,降血脂抗血小板聚集控制血壓頸動脈內膜剝脫術顱內外動脈狹窄血管內治療顱外顱內血管吻合術,高同型半胱氨酸血癥,越來越多的臨床試驗證明高同型半胱氨酸 血癥是心腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素缺血性卒中或TIA患者，每日給予VitB6、VitB12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平