靜脈輸液治療與醫(yī)院感染控制一中心

1、1,靜脈輸液治療過(guò)程中的 —— 醫(yī)院感染控制（一中心）,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院楊又力,,2,靜脈輸液是臨床一種重要治療手段， 但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生輸液反應(yīng),輕者使患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。,3,輸液反應(yīng)患者主要表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)冷、寒顫、發(fā)熱，體溫在38～40℃，嚴(yán)重可發(fā)生休克和敗血癥。 靜脈炎：主要是局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛等癥狀。,,4,臨床意義,傳統(tǒng)的輸液模式為瓶裝輸液帶空氣通路，使

2、用時(shí)無(wú)法杜絕氣載微生物和微粒對(duì)輸液的污染。選擇優(yōu)質(zhì)輸液及安全的輸液模式對(duì)降低醫(yī)院感染，尤其是血液感染具有重要意義。,5,,,,靜脈輸液方式的發(fā)展,第一代輸液系統(tǒng),第二代輸液系統(tǒng),第三代輸液系統(tǒng),全開放系統(tǒng)（中國(guó)：二十世紀(jì)80年代前）,半開放系統(tǒng),全封閉系統(tǒng) （中國(guó)：1998年起）,廣口瓶,,玻璃瓶 進(jìn)氣管路,,,軟袋,,,6,臨床意義,1. 輸液環(huán)境不潔： 目前輸液采用密閉式，但外部環(huán)境中空氣所含雜質(zhì)、雜菌等都

3、可通過(guò)進(jìn)氣管道，進(jìn)入液體，增加了輸液反應(yīng)。配液過(guò)程中的空氣污染，治療室人員頻繁出入，空氣中細(xì)菌不斷地增加，在配液過(guò)程中就有被污染的可能。 2. 物體污染: 治療前不按要求進(jìn)行治療臺(tái)、治療車、治療盤清潔消毒，不嚴(yán)格執(zhí)行制度，治療室衛(wèi)生潔具不分區(qū)使用,抹布反復(fù)使用不消毒；輸液瓶、藥物安瓿長(zhǎng)時(shí)間裸露放置,由于空氣中的沉降使表面受到污染，均是造成配液過(guò)程污染的重要環(huán)節(jié)。,,7,8,臨床意義,3. 操作不規(guī)范: 靜脈輸液過(guò)程中護(hù)士操作不

4、規(guī)范是造成醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。首先是配液過(guò)程中安瓿切割后不消毒；其次是輸液玻璃瓶上橡皮塞，因加藥時(shí)反復(fù)抽吸、穿刺加藥造成藥液極高的污染概率（如 TPN）；液體中微粒過(guò)多，可直接堵塞局部血管造成供血不足，組織缺血缺氧。微粒本身是抗原，可引起過(guò)敏反應(yīng)及血小板減少癥。 4. 液體配制時(shí)間長(zhǎng): 病房患者輸液組數(shù)多，但量少，護(hù)士為了防止液體接不上，因此將多組液體都提前配好備用，由于儲(chǔ)存的環(huán)境不潔，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥物發(fā)生分解或聚合而產(chǎn)生雜質(zhì)引

5、起輸液反應(yīng)。,,9,臨床意義,5. 消毒隔離制度不落實(shí): 靜脈輸液用的皮膚消毒液容器、止血帶、輸液網(wǎng)套等是常用的治療用品,如果使用后不消毒滅菌，或是消毒滅菌未達(dá)到要求,都可使各種病原菌在患者之間傳播。 6. 總之，輸液反應(yīng)熱源既可能來(lái)源于液體原料、液體配制過(guò)程、使用過(guò)程，也可能來(lái)源于輸液器不潔或消毒滅菌不合要求。,,10,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者靜脈滴注給藥比例＞70.0％，高于國(guó)外20.0％～30.0％。有研究發(fā)現(xiàn)在輸液中加

6、入藥物比例已＞90.0％，且在治療室配液時(shí)如加入1種和2種藥物時(shí)，污染率分別為12.7％和16.7％；當(dāng)加入3種藥物時(shí),其污染率急劇上升到44.3％。 靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）的模式具有傳統(tǒng)配置模式不可比擬的優(yōu)勢(shì)，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理專家普遍重視。,11,國(guó)內(nèi)靜脈藥物使用情況,藥物生產(chǎn) – GMP百級(jí)潔凈環(huán)境 藥物流通 – GSP 院內(nèi)藥物配置 – 病房 輸液容器 – 大部分為瓶裝開放系統(tǒng)，空氣通過(guò)進(jìn)氣針進(jìn)入輸液 活

7、性微生物, 熱原及微粒的污染,,12,靜脈輸液中加入藥物,英國(guó)： 45% 澳大利亞： 63% 美國(guó)： 76% 中國(guó)： 90%+,,13,提高靜脈輸液安全性,輸液中的藥物可能成為污染的載體… * 共取樣1003瓶 *

8、 85%的樣本為5%葡萄糖注射液,,14,提高靜脈輸液的安全性,輸液中的藥物可能成為污染的載體…,,15,靜脈輸液的微生物污染,大腸桿菌 - 每瓶的存在數(shù)量,不可能被肉眼檢測(cè)出，甚至在嚴(yán)重污染的情況下！,,16,玻璃瓶 = 多種組成成分 每種成分有自己的膨脹、收縮特性，在高溫蒸氣 滅菌過(guò)程中使冷卻水回 流有“隙”可乘。 密封用的瓶塞易受損,是 微粒的主要來(lái)源。,傳統(tǒng)的靜脈輸液容器系統(tǒng),,17,,,,,,微粒的分類:

9、 橡膠微粒 化學(xué)物質(zhì)微粒(活性碳、粘土、氧化鋅...) 各種纖維(生橡膠產(chǎn)生) 霉菌(主要發(fā)生在生橡膠) 其它微粒(淀粉、濾器微粒) 安瓿打開過(guò)程產(chǎn)生的玻璃碎屑 產(chǎn)生機(jī)制: 高壓滅菌時(shí)，瓶?jī)?nèi)空氣膨脹使橡膠塞表面產(chǎn) 生裂紋。,微粒的主要來(lái)源,,18,,,“大多數(shù)院內(nèi)感染是由于… 抗菌劑或消毒劑的污染”,所以應(yīng)避免使用需要消毒劑的輸液容器,被污染的消毒劑,19,,,,,使用時(shí)污染的研究報(bào)告 玻璃

10、瓶如懸掛超過(guò)48小時(shí),有9%的輸液被污染 與輸液的時(shí)間長(zhǎng)短直接有關(guān) 時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)性越大 空氣的作用,輸液引起的敗血癥：空氣所致,,液體污染,20,,,微粒： 沉積在肺部和腦部 形成“肉芽腫” - 堵塞細(xì)小的血管 纖維是最具危害性的 觀察到非正常的肺組織結(jié)構(gòu)結(jié)果：英美藥典規(guī)定了輸液中微粒的限量,靜脈輸液中微粒的危害,,21,血栓形成和靜脈炎： 微粒刺激損傷血管內(nèi)壁，使其不光滑，引起血小板粘著 血管栓塞： 血

11、管局部堵塞，供血不足，組織缺氧產(chǎn)生水腫和炎癥 肉芽腫形成： 微粒侵入臟器組織，在吞噬細(xì)胞等炎性反應(yīng)細(xì)胞包圍 下造成肉芽腫 熱原樣反應(yīng)： 有些異物可起抗原作用,微粒對(duì)機(jī)體的危害,,22,,,細(xì)菌、病毒、灰塵、人表皮細(xì)胞等可通過(guò)談話、 咳嗽、噴嚏、皮屑脫落向周圍空氣中大量散發(fā)。 門診集中了大量帶菌者及易感人群,空氣中的菌 落數(shù)相對(duì)高，金葡菌及葡萄球菌分離率分別為 67％及45.5％ 手術(shù)室空

12、氣消毒合格率為35.48％，病區(qū)合格率 為27.16％,防止空氣污染是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié),,23,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染監(jiān)控中心，2003～2004目的：明確全封閉軟袋輸液系統(tǒng)在靜脈輸液過(guò)程中避免空氣微生物污染的效果。 方法：急診病房模擬靜脈輸液過(guò)程，每次5h。分3組：Baxter全封閉軟袋輸液(BT)進(jìn)氣針帶濾過(guò)膜的普通瓶裝輸液(FB)不帶濾過(guò)膜的普通瓶裝輸液(NFB),瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng) 在模擬

13、輸液中細(xì)菌污染率的比較,24,結(jié)果 空氣微生物：9:00am為2300cfu/m3，1:00pm為1500cfu/m3。按照空氣采樣結(jié)果來(lái)看，環(huán)境中空氣微生物含量約為2000cfu/m3,500mL中的菌量約合1cfu。瓶裝輸液每輸注500mL的注射液就需要有500mL的外界空氣進(jìn)入輸液內(nèi)，理論上每輸液一次就會(huì)有一個(gè)細(xì)菌進(jìn)入輸液中。實(shí)際空氣中的微生物分布不是均勻的，所以不是每次輸液都會(huì)有細(xì)菌進(jìn)入。,瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸

14、液系統(tǒng)在模擬輸液中細(xì)菌污染率的比較,25,,,,塑料瓶輸液（開放式系統(tǒng)）需要建立空氣通路以使外界空氣進(jìn)入容器,26,結(jié)果 模擬30組，每一組包括BT、FB、NFB各1例。BT污染0FB污染5例（細(xì)菌污染率16.7%）NFB6例陽(yáng)性（細(xì)菌污染率20.0％）SPSS 11.0卡方檢驗(yàn)，BT組污染率明顯低于FB組（P＝0.026）和NFB組（P＝0.012）；FB組細(xì)菌污染率與NFB組無(wú)顯著差異（P＝0.500）。全封閉式的

15、袋裝輸液與人體完全形成一個(gè)密閉的通路，不接觸外界空氣，可以有效地避免空氣微生物污染。普通瓶裝輸液系統(tǒng)中的進(jìn)氣針采用濾過(guò)膜對(duì)于減少空氣中微生物對(duì)輸液的污染作用不顯著。,瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細(xì)菌污染率的比較,27,評(píng)估CRBSI的26個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,醫(yī)院ICU 類型住院天數(shù)年齡性別平均的疾病嚴(yán)重度評(píng)分慢性肺病冠心病心肌梗塞肥胖酒精中毒腎衰癡呆,中風(fēng)糖尿病高血壓心衰癌癥開胸手術(shù)其它感染

16、導(dǎo)尿管呼吸機(jī)CVC使用超過(guò)6天開放式輸液系統(tǒng)教育表現(xiàn)反饋,,28,幾率,,在評(píng)估的26個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中僅有2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與血液感染有關(guān),,29,預(yù)防輸液過(guò)程中感染控制5項(xiàng)措施,1. 加強(qiáng)環(huán)境消毒：要求衛(wèi)生員搞好室內(nèi)衛(wèi)生，并每天定時(shí)開窗通風(fēng)2次。每周進(jìn)行空氣消毒，治療室每天用含氯消毒液擦拭門窗、門把手和物體表面，每班開窗通風(fēng)并用含氯消毒液濕式擦拭治療臺(tái)面、地面一次，以保證消毒效果，嚴(yán)禁當(dāng)天擺第兩天的輸液用藥。,,環(huán)境表面,30,2

17、. 嚴(yán)格操作規(guī)程：在配液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程與否,直接影響藥物是否被污染，安瓿外壁不凈、消毒不嚴(yán)，開瓶時(shí)因負(fù)壓將塵埃微粒吸入藥物都有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染。因此，護(hù)士在操作前要洗手，戴好帽子口罩，在配液時(shí)首先要認(rèn)真檢查液體質(zhì)量，安瓿切割≤1/4周，要遵守“消、鋸、消”的原則，每配一組打開一組安瓿，抽吸時(shí)手不能污染針?biāo)?。靜脈配液時(shí)要根據(jù)藥量和黏稠度選擇適當(dāng)?shù)尼橆^，盡量避免反復(fù)穿刺。感染管理科將無(wú)菌操作作為消毒隔離檢查的重要內(nèi)容，對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)

18、行考核。,預(yù)防輸液過(guò)程中感染控制5項(xiàng)措施,,31,營(yíng)養(yǎng)藥品調(diào)配間,水平層潔凈流臺(tái),,水平層流凈化過(guò)濾網(wǎng),水平層流臺(tái)創(chuàng)造局部百級(jí)無(wú)菌環(huán)境用于配置電解質(zhì)類藥物及TPN藥物,,,,32,正確操作方法,×,√,√,回風(fēng)口,,,×,遮擋回風(fēng)口,,33,3. 治療用物消毒滅菌 a.靜脈輸液盡量使用一次性醫(yī)療物品,對(duì)重復(fù)使用的壓脈帶、輸液瓶蓋、小藥杯，統(tǒng)一回收到供應(yīng)室消毒處理后發(fā)放；B.皮膚消毒液容器每周更換，并同時(shí)更換消毒液，

19、容器每周滅菌2次；c.輸液用的網(wǎng)套等物品使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min后沖洗備用；d.靜脈輸液時(shí)先用消毒液擦拭治療車、治療盤，車上用物擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，并備有廢物分類桶,靜脈輸液后未經(jīng)處理的治療車不得進(jìn)入治療室；e.衛(wèi)生潔具嚴(yán)格分區(qū)使用，抹布使用后用含氯消毒液浸泡清洗，每周滅菌2次以減少污染。,預(yù)防輸液過(guò)程中感染控制5項(xiàng)措施,,34,4. 嚴(yán)格洗手消毒制度：護(hù)理人員靜脈輸液過(guò)程中手部攜帶病原菌，不僅

20、有凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌屬、棒桿菌屬等條件致病菌，還包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等致病菌。因此治療操作前后洗手或手消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。病房治療車上應(yīng)備有快速手消毒劑，每接觸一例患者前后都要手消毒，為了提高護(hù)士洗手消毒依從性，六步洗手法示意圖應(yīng)貼在洗手池上方以便于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確操作。,預(yù)防輸液過(guò)程中感染控制5項(xiàng)措施,,35,洗 手,最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院 感染20~30％。有

21、效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播,36,接觸傳播 直接、間接、飛沫媒介傳播(vehicle) 食物、水源、藥物、血液空氣傳播蟲(動(dòng)物）媒傳播(vector),手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要,,37,一些病毒可以在干燥光滑物體表面存活20分鐘以上。如大腸桿菌和沙門氏菌等可在門把手、電腦鍵盤和桌子表面等存活2小時(shí)以上。,手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要,,38,用過(guò)水龍頭后，接觸部位皮膚上每個(gè)一元硬幣大小的地方可以檢出35,000

22、個(gè)細(xì)菌。辦公場(chǎng)所的桌面上，每個(gè)一元硬幣大小面積的細(xì)菌可以超過(guò)500個(gè)。,手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要,,39,,,,,手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要,40,1. 接觸病人前后；2. 摘除手套后；3. 進(jìn)行侵入性操作前；4. 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚 或者傷口敷料后；5. 從病人臟的身體部位到干凈的部位；6. 直接接觸接近病人的無(wú)生命物體 （醫(yī)療器械）后,41,肘開式水龍頭的正確使用,手衛(wèi)生用品,42,不使用擦手紙巾，干手必然影響

23、醫(yī)護(hù)人員正常工作，進(jìn)而影響手衛(wèi)生的依從率，直接增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從技術(shù)講，既往干手方法均不能很好的解決手衛(wèi)生的效果和/或?qū)κ植科つw完整性的保護(hù)。,手衛(wèi)生的干手問(wèn)題,,洗手后干手問(wèn)題,,43,不能及時(shí)干手，易使醫(yī)護(hù)人員冬、春季手部皮膚干裂，增加感染暴露風(fēng)險(xiǎn)。電動(dòng)熱風(fēng)機(jī)，由于其風(fēng)口致病源易污染洗凈的手,至今發(fā)達(dá)國(guó)家一直不將此類設(shè)備準(zhǔn)許進(jìn)入醫(yī)院。干手毛巾公用保潔困難，單用成本很大（清洗毛巾的水、清潔劑、干燥設(shè)施、管理成本等遠(yuǎn)高于干手

24、紙巾）。消毒水浸泡易損皮膚等，都在過(guò)去反復(fù)實(shí)踐中被重復(fù)證實(shí)。,手衛(wèi)生中正確的干手意義,,44,有以下接觸危險(xiǎn)： 血液 生物體液 破損皮膚或粘膜 多重耐藥細(xì)菌感染病人,使用手套的時(shí)機(jī),,45,手套的一個(gè)很小、未察覺的破損可引起皮膚感染護(hù)理不同病人而不更換手套會(huì)引起病人間微生物傳播。摘除手套時(shí)會(huì)引起污染 手腕29%、拇指11%、其它手指33%、手掌24%戴手套不能取代手部消毒

25、 不進(jìn)行或進(jìn)行手部消毒不徹底，手套下細(xì)菌迅速繁殖，增加污染危險(xiǎn)。,手套不能取代手衛(wèi)生！,,46,5.定期生物監(jiān)測(cè)：每月對(duì)治療室空氣、消毒液容器、治療臺(tái)面、治療護(hù)土的手，定期對(duì)皮膚消毒液、壓脈帶、輸液瓶蓋、輸液網(wǎng)套、治療室門把手、抹布進(jìn)行采樣細(xì)菌培養(yǎng)。每月對(duì)不合格的樣本分析原因，制定整改措施，并通過(guò)醫(yī)院區(qū)域網(wǎng),向各科室反饋，并督促落實(shí)，以確保消毒滅菌的效果。從而降低因靜脈輸液引發(fā)的感染。有效遏制了獲得性醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障患