醫(yī)院靜脈輸液工具發(fā)展

1、靜脈輸液工具的發(fā)展,姚衛(wèi)杰,提綱,靜脈輸液相關(guān)基本知識(shí)靜脈輸液工具介紹被動(dòng)靜脈輸液主動(dòng)靜脈輸液,血管通路器材的演變,18-20世紀(jì) 40’S 50‘S 70’S 80’S 1987 1989 1997 2004 2016,改良塞丁格技術(shù),SiteRite超聲上市,Groshong導(dǎo)管中國(guó)上市，BARD開啟了中國(guó)的PICC時(shí)代,中國(guó)上市第一根PowerPICC,中國(guó)上市第一根

2、PowerPICC OLO,留置針,cvc,PICC,PORT,靜脈血管結(jié)構(gòu),,內(nèi)膜內(nèi)皮和內(nèi)皮下層內(nèi)皮：血管腔單層扁平上皮細(xì)胞，形成光滑面，便于血液流動(dòng)內(nèi)皮細(xì)胞和基板構(gòu)成通透性屏障：液體、氣體和大分子物質(zhì)可以選擇性透過(guò)此屏障,靜脈血管結(jié)構(gòu),,內(nèi)膜內(nèi)皮和內(nèi)皮下層抗凝作用屏障滅活凝血酶抑制血小板聚集溶解纖維蛋白促凝作用合成組織因子合成vWF因子合成纖維蛋白酶原活化因子,內(nèi)皮損傷的因素,,細(xì)胞毒性作用,pH值,滲透壓

3、,輸注速度,輸注液量與時(shí)間,,,,,,血管內(nèi)膜受累,,血小板凝集,,前列腺素,,血管壁通透性,,白細(xì)胞浸潤(rùn),,靜脈損傷,,輸液工具多樣化,外周血管通路裝置 中心血管通路裝置,,,頭皮鋼針 留置針 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管,PICC CVC隧道型CVCPORT（輸液港）,外周血管通路裝置--頭皮鋼針,一次性輸液鋼針只可用于單劑量給藥，不可在血管內(nèi)留置。,適用范圍靜脈輸注刺激性小的溶液或藥

4、物輸液量< 4h，治療時(shí)間3天以內(nèi)單次抽血檢查的患者,風(fēng)險(xiǎn) : 血管損傷 外滲,“零”容忍,鋼針對(duì)血管的損傷是終身不可修復(fù)的,外周血管通路裝置--留置針,材質(zhì)：普通聚氨酯塑料—氟聚化合物—聚氨酯種類： 開放式留置針 密閉式留置針 正壓型留置針 安全型留置針,留置針材質(zhì),選

5、用聚氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。在美國(guó)出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。 使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)感染。 某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個(gè)特性也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌的定值和導(dǎo)管相關(guān)性感染 。,留置針材質(zhì),外周血管通路裝置--留置針,1.在考慮藥物輸注特性（特別是藥物刺激性，發(fā)皰性和滲透壓）并結(jié)合預(yù)期治 療時(shí)間，外周短導(dǎo)管可用于小于6天的輸液治療。（IV

6、)3.不應(yīng)使用外周導(dǎo)管持續(xù)輸注發(fā)皰性藥物，營(yíng)養(yǎng)藥物和滲透壓大于900 mOsm/L藥物。(IV),外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管,中線導(dǎo)管：是在大的周圍靜脈中建立靜脈通路，但不進(jìn)入中心靜脈系統(tǒng)。 穿刺部位：首選上臂，其次選擇肘窩部位，使用貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈和肱靜脈，其中貴要靜脈最佳。材質(zhì)：硅膠-聚氨酯,外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管,標(biāo)準(zhǔn)：F. 進(jìn)行中線導(dǎo)管置管時(shí)，考慮采用最大限度的無(wú)菌預(yù)防措施。24-26(V)G. 對(duì)中

7、線導(dǎo)管的置放，使用最安全可用的置管技術(shù)，包括賽丁格，改進(jìn)的賽丁格技術(shù)（MST）或消除了多個(gè)步驟的新技術(shù)（例如更改至賽丁格技術(shù)），以降低置管相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如空氣栓塞、導(dǎo)絲損耗、栓塞、誤入動(dòng)脈出血等。26-31 (V)H. 確保中線導(dǎo)管尖端位置正確1. 成人和較大齡兒童︰ 導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部。24-26,32 (V)INS:2016,外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管,實(shí)施要點(diǎn)：1、在考慮藥物輸注特性并結(jié)合預(yù)期治療時(shí)間，

8、中線導(dǎo)管可用于1-4周的輸液治療。(IV)2、外周靜脈中線導(dǎo)管應(yīng)該用于下列藥物和溶液：抗菌藥物，補(bǔ)液和外周靜脈對(duì)其具有良好耐受的鎮(zhèn)痛藥。11-14 (V)3、對(duì)于連續(xù)發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)或滲透壓大于900mOsm/L藥物時(shí)，不可使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。（V）4、由于不可監(jiān)測(cè)的外滲風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎中線導(dǎo)管輸注發(fā)皰性藥物。 在一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中線導(dǎo)管輸注萬(wàn)古霉素在小于6天的治療中是安全的。(IV) 5. 當(dāng)患者具有血栓、高凝狀態(tài)的

9、病史、四肢的靜脈血流降低，或終末期腎病需要靜脈保護(hù)時(shí)，避免使用中線導(dǎo)管。 1,16-17 (IV) INS:2016,中心血管通路工具,實(shí)施要點(diǎn)：B. 為最大程度地降低不必要的中心血管通路裝置的置放，確定了中心血管通路裝置的基于循證的適應(yīng)癥，包括但不限于 18 ：(IV)1. 患者臨床不穩(wěn)定和/或輸液方案復(fù)雜（多液體藥物）。2. 間歇化療治療預(yù)期超過(guò)3個(gè)月。3. 持續(xù)性輸液治療（例如胃腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液和電解質(zhì)，藥

10、物，血液或血液制品）。4. 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。5. 長(zhǎng)期間歇式輸液治療（例如，包括對(duì)確診或懷疑有感染的患者進(jìn)行抗感染藥物的所有給藥）。6. 存在外周靜脈穿刺失敗的病例，如使用超聲引導(dǎo)失敗。 INS:2016,中心血管通路裝置--CVC,定義：導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管；留置時(shí)間：2-4周。材質(zhì)：硅膠和聚氨酯適用范圍用于任何性質(zhì)的藥物輸注危重病人的監(jiān)護(hù)與搶救監(jiān)測(cè)中心靜

11、脈壓（CVP）外周靜脈穿刺困難者,A. 為了盡量降低非隧道式中心血管通路裝置相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或者股靜脈。但是，對(duì)于患有慢性腎臟疾病的患者，使用鎖骨下靜脈時(shí)，考慮中心靜脈狹窄和靜脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；權(quán)衡伴隨每個(gè)通路穿刺部位的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)。避免有傷或感染部位 (參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)29, 血液透析血管通路裝置[VAD]; 標(biāo)準(zhǔn)48, 中心靜脈通路裝置[CVAD]閉塞)11,19,41,47,49 (I)B

12、. 為了盡量降低非隧道式中心血管通路裝置的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而不是股靜脈。 47 (I)1. 如果患者具有慢性腎疾病，則首選頸內(nèi)靜脈或，其次是頸外靜脈，權(quán)衡伴隨每個(gè)通路穿刺部位的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)。 22 (V) INS:2016,中心血管通路裝置--CVC,定義：經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈

13、的導(dǎo)管留置時(shí)間：PICC 留置時(shí)間不宜超過(guò) 1 年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書材質(zhì)：硅膠和聚氨酯,中心血管通路裝置--PICC,瓣膜位于導(dǎo)管末端側(cè)壁正壓：瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_，可以進(jìn)行注射或輸液負(fù)壓：瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，可以進(jìn)行抽血平衡：當(dāng)導(dǎo)管不使用時(shí)，瓣膜均處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液回流和空氣栓塞的發(fā)生,中心血管通路裝置—三向瓣膜式PICC,負(fù)壓：可抽血正壓：可輸液平衡：瓣膜關(guān)閉,中心血管通路裝置—耐高壓型PICC,PowerPICC&#

14、174;是新型耐高壓注射型PICC導(dǎo)管，具有前端開口設(shè)計(jì)，采用強(qiáng)化聚氨酯材質(zhì)，除了具有傳統(tǒng)PICC的特點(diǎn)之外, 還可以實(shí)現(xiàn)以下功能： 高流速 CECT高壓造影 CVP監(jiān)測(cè) 多通路輸液治療,中心血管通路裝置—耐高壓瓣膜型PICC,正壓：中心主瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，副瓣膜關(guān)閉，可進(jìn)行注射或輸液 負(fù)壓：兩側(cè)副瓣膜向?qū)Ч芙涌诙舜蜷_，中心主瓣膜關(guān)閉，可進(jìn)行抽血 平衡：當(dāng)導(dǎo)管不使用時(shí)，三個(gè)瓣膜均處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液

15、 回流和空氣栓塞的發(fā)生,PowerPICC SOLO末端瓣膜,末端瓣膜,定義：是完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋置皮下的注射座。留置時(shí)間：PORT可以終身留置材質(zhì)：硅膠和聚氨酯類型：前端開口式輸液港 三向瓣膜式輸液港 耐高壓型輸液港,中心血管通路裝置—P

16、ORT,E. 對(duì)于需要間歇性長(zhǎng)期輸液治療（如抗腫瘤治療）的患者考慮使用植入式血管通路輸液港。當(dāng)間歇性使用時(shí)，輸液港的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的發(fā)生率較低；然而，連續(xù)性通路輸液港的感染率與其他長(zhǎng)期的中心血管通路裝置類似。 3,6,21-23 (IV)1. 血管通路輸液港置入的禁忌癥包括嚴(yán)重的不可糾正的凝血功能障礙，無(wú)法控制的敗血癥或陽(yáng)性血培養(yǎng)，和燒傷，創(chuàng)傷，或阻止胸壁腫瘤置放的贅生物。 22-23 (V)2. 在前臂通過(guò)

17、放射引導(dǎo)置于植入式血管通路輸液港可以作為對(duì)無(wú)法置入胸部輸液港的患者的替代部位。 24 (IV)3. 當(dāng)不置入時(shí)，植入式血管通路輸液港具有便于洗澡和游泳的優(yōu)勢(shì)，并有助于改善患者的自我形象。 2,17 (V) INS:2016,中心血管通路裝置—PORT,靜脈輸液通路工具選擇—評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)：26.1 應(yīng)該根據(jù)治療處方或治療方案、預(yù)期治療的時(shí)間、血管特征、患者年齡、并存疾病、輸液治療史、對(duì)血管通路裝置位置

18、的偏好和可用于設(shè)備護(hù)理的能力和資源，選擇適宜患者血管通路需要的血管通路裝置 (VAD)的類型（外周或者中心）。26.2 選擇最適當(dāng)?shù)难芡费b置是跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者和患者照護(hù)者之間的協(xié)作過(guò)程。26.3 應(yīng)該選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少的血管通路裝置，這將是滿足處方治療的創(chuàng)傷性最小的裝置。26.4 當(dāng)計(jì)劃血管通路時(shí)應(yīng)考慮外周靜脈保護(hù)。INS:2016年,靜脈輸液通路工具選擇—評(píng)估,PH值和靜療輸液解決方案： 血液稀釋破壞血管內(nèi)膜

19、引發(fā)靜脈炎/滲出萬(wàn)古霉素 PH=2.4 -4.5,pH 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞,2016版INS指南：外周短導(dǎo)管不適用的治療包括:持續(xù)的發(fā)皰劑輸注、腸外營(yíng)養(yǎng)、pH 9的藥物、滲透壓> 900 mOsm/L的藥物,血漿的滲透壓是290 – 300 mOsm/L,Josephson: Intravenous Infusion Therapy for Nurses (1998) pg 21,PN滲透壓>800 mOsm/L ；

20、 TPN 滲透壓>1600 mOsm/L 葡萄糖濃度大于 10%,Josephson: Intravenous Infusion Therapy for Nurses (1998) pg 21,高滲溶液,等滲溶液,低滲溶液,2016版INS指南：外周短導(dǎo)管不適用的治療包括:持續(xù)的發(fā)皰劑輸注、腸外營(yíng)養(yǎng)、pH 9的藥物、滲透壓> 900 mOsm/L的藥物,靜脈輸液通路工具選擇—評(píng)估,藥物

21、滲透壓 阿奇霉素 280 5- FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 5%葡萄糖 352 0.9%鹽水 308 3%氯化鈉

22、 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,靜脈輸液通路工具選擇—評(píng)估,刺激性藥物 (可引發(fā)靜脈炎)“可引

23、發(fā)炎癥和刺激的物質(zhì)”發(fā)皰劑 (可引起外滲)也被稱作“腐蝕性藥物”“能引起皮膚或黏膜腐蝕的化學(xué)物質(zhì)”外滲“發(fā)皰劑或刺激性藥物進(jìn)入周圍組織而不是血管”,Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice ONS (2009) pg 105,Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recomm