靜脈輸液治療評(píng)估與輸液工具的選擇ppt課件

1、,,靜脈治療評(píng)估 與輸液工具方法的選擇,乳腺外科 胡艷群 2012年2月23日,,靜脈輸液工具種類,靜脈治療新理念,靜脈治療評(píng)估,靜脈輸液工具選擇,PICC置管方法介紹,目 錄,,,1628,2011,,,靜脈輸液治療發(fā)展史,1628年 William Harvey 提出關(guān)于血液循環(huán)的理論，是醫(yī)學(xué)史上最早涉及靜脈輸液治療方面最早的文獻(xiàn)記載資料，可稱為現(xiàn)代靜脈治療的鼻祖。 1940年 美國(guó)建立第一支靜脈輸液隊(duì)伍，稱

2、為靜脈輸液護(hù)士。靜脈輸液僅用于少數(shù)病人，使用非一次性物品。 1972年 美國(guó)成立INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)） 1999年 靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立,,,,,,,,,頭皮針,靜脈留置針,PICC,中線導(dǎo)管,1957年發(fā)明頭皮針，之前使用注射器針頭進(jìn)行輸液。,1964年發(fā)明了第一代靜脈留置針。,1982年美國(guó)巴德公司上市第一支2F的硅膠材質(zhì)的PICC。80年代末PICC被廣泛用于各種疾病的患者。,1990年Menlo Care In

3、c 推出了第一支中線導(dǎo)管。,,靜脈輸液工具的歷史與發(fā)展,,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 急性期使用CVC 隧道型CVC 完全植入型輸液港（經(jīng)由胸部或手臂埋植）,靜脈輸液工具的種類,外周靜脈輸液工具,中心靜脈輸液工具,頭皮鋼針 套管針 中線導(dǎo)管,,靜脈輸液工具的種類,外周輸液工具---頭皮鋼針,只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本 根據(jù)治療目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（＜4h）的靜脈輸液治療.

4、 化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加：頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率。 避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺。,特點(diǎn),,靜脈輸液工具的種類,缺 點(diǎn) 不能超過(guò)96小時(shí) 堵塞率、脫出率高 靜脈炎發(fā)生率高 藥物可能過(guò)分刺激外周血管 病人最終可能沒有可以穿刺的血管,外周輸液工具---套管針,優(yōu) 點(diǎn) 費(fèi)用---價(jià)格低廉 方便---操作步驟已被廣泛接受 通常為護(hù)士操作,,靜脈輸液工具的種類,Mak

5、i1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管 48-72小時(shí)后，39-50%套管針不得不被拔除， 第5天70%失去通路，其中41.8%由于靜脈炎，27%由于藥物外滲、堵塞或漏液。 24-48小時(shí)內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高 30%的并發(fā)癥發(fā)生于置管后24-48小時(shí)內(nèi)。,靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（INS）推薦：應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管，不能超過(guò)96小時(shí)。,外周輸液工具---套管針,,,靜脈輸液工具的種類,單腔或雙腔—

6、從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療：2-4周外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉（三向瓣膜式）,外周中期靜脈輸液工具—中線導(dǎo)管,,靜脈輸液工具的種類,中心靜脈輸液工具---輸液港,輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分組成。 用配套的一次性無(wú)損傷針穿刺注射座來(lái)建立輸液通道。,什么是輸液港？,,靜脈輸液工具的種類,中心靜脈輸

7、液工具---輸液港,穿刺隔膜---能讓22G的無(wú)損傷穿刺針穿刺2000次---能讓19G的無(wú)損傷穿刺針穿刺1000次 不會(huì)發(fā)生漏液 蝶翼針可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺 365/7天=52.1次 2000/52=38.5年 1000/52=19.2年,,靜脈輸液工具的種類,注射座留置胸部或上臂導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童到成人規(guī)格硅膠或聚脲胺脂材

8、質(zhì)的導(dǎo)管,中心靜脈輸液工具---輸液港,,靜脈輸液工具的種類,優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)期材料對(duì)活動(dòng)的限制度最低使用無(wú)損傷針穿刺注射座鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座,中心靜脈輸液工具---輸液港,缺點(diǎn)在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰贸烦斠焊坌枰鲆淮涡⌒〉氖中g(shù)價(jià)格較昂貴,,,,靜脈輸液工具的種類,急性期治療---短期治療,自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺,導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈,單硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管單腔或雙腔，從兒童到成人規(guī)格都有,短期

9、治療：＜30天 INS指南規(guī)定：7-10天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈輸液工具的種類,低值器材,適用于所有類型的靜脈治療,可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,規(guī)格型號(hào)全,插管操作較為復(fù)雜，損傷較大,可能發(fā)生血?dú)庑?、大血管穿孔，威脅到生命安全,感染的發(fā)生率高其他并發(fā)癥發(fā)生也較多,需要頻繁更換導(dǎo)管,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),,,,靜脈輸液工具的種類,與CVC相比：并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)降低,,自肘前外周靜脈血管穿刺置入,,,,,導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈

10、,單腔或雙腔，兒童到成人規(guī)格,末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管,單硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管,特點(diǎn),,,,靜脈輸液工具的種類,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）型號(hào)規(guī)格：,三向瓣膜式：?jiǎn)吻唬?F、4F）,雙腔 (5F、6F),末端開口式：?jiǎn)吻唬?F/3F/4F/5F）雙腔（5F/6F） 三腔（5F/6F）,耐高壓注射型PICC（power）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈輸液工具的種類,優(yōu)點(diǎn),插管操作簡(jiǎn)單可床旁

11、操作,中長(zhǎng)期導(dǎo)管 5天-1年,插管操作的并發(fā)癥少、安全,與其他器材相比，感染率發(fā)生率較低,維護(hù)問題,局限性,須有可穿刺的靜脈,偶爾發(fā)生一過(guò)性機(jī)械性靜脈炎,,關(guān)于末端位置的規(guī)定： 導(dǎo)管自外周靜脈穿刺,末端停留于上腔靜脈 置入后需要攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置,靜脈輸液工具的種類,,,靜脈輸液工具的種類,缺乏血管通道的通道 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品或反復(fù)采血

12、輸液泵或壓力輸液 兒童輸液,適應(yīng)癥,,靜脈輸液工具的種類,上腔靜脈壓迫綜合癥插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道既往史：嚴(yán)重出血性疾病順應(yīng)性差,使用PICC禁忌癥,,靜脈輸液工具的種類,外周穿刺 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺危險(xiǎn)小 盲穿穿刺成功率高，有可視血管 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)外周置管

13、 軀干部位置管感染率低（＜2% ） 感染率高（1-10%）留置時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)月至一年） 短期留置穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液 急重癥、大手術(shù) 測(cè)中心靜脈壓護(hù)士穿刺 醫(yī)生穿刺,PICC與CVC比較,PICC CVC,,在靜脈治療時(shí)完成任

14、務(wù)性質(zhì)的，習(xí)慣性的器材使用，不對(duì)病人做全面、準(zhǔn)確性的評(píng)估，病人從使用外周通路器材開始靜脈治療，結(jié)果引發(fā)并發(fā)癥，最終喪失外周穿刺機(jī)會(huì)，影響治療效果。,被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療觀念 靜脈選擇:由遠(yuǎn)到近、由細(xì)到粗 穿刺部位考慮不多：下肢、關(guān)節(jié) 器材選擇：主要由病人或家屬選擇 頭皮鋼針或套管針,靜脈治療新理念,被動(dòng)靜脈治療,,外周靜脈損傷，被迫使用急性期cvc,靜脈治療新理念,被動(dòng)靜脈治療,接診

15、病人,不做關(guān)于病人及血管通道器材的評(píng)估,使用傳統(tǒng)外周靜脈治療,頻繁更換外周靜脈治療器材,,,治療惡果外周靜脈損傷：靜脈炎、化療藥物滲漏導(dǎo)致周圍組織炎癥、壞死 等嚴(yán)重并發(fā)癥頻繁更換血管通道器材，既增加病人痛苦又加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥可能被延誤治療可能被中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療,靜脈治療新理念,最終,,,保護(hù)血管預(yù)防靜脈損傷,靜脈治療新理念,治療還要繼續(xù)-

16、------,,主動(dòng)靜脈治療,靜脈治療新理念,靜脈治療新思路,被動(dòng)靜脈治療,,,靜脈治療新理念,主動(dòng)靜脈治療,,患者 病情文化程度經(jīng)濟(jì)狀況當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件靜脈評(píng)估治療需要護(hù)理人員醫(yī)生患者家屬文化程度、對(duì)患者的支持度、對(duì)導(dǎo)管維護(hù)存在較大的影響病人的評(píng)估是十分嚴(yán)格而且至關(guān)重要,靜脈治療評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,,開始進(jìn)行病例管理,靜脈治療評(píng)估,選擇使用靜脈輸液工具,評(píng)估多種情況，選定器材,獲得醫(yī)囑,由專業(yè)的靜脈治療醫(yī)護(hù)人員留置器

17、材,,靜脈輸液工具的選擇,選擇工具的三方面標(biāo)準(zhǔn),治療因素,藥物的特性 治療的時(shí)間,器材因素,考慮最小及潛在并發(fā)癥 價(jià)格 維護(hù),病人因素,血管條件 生活質(zhì)量 病人自己的意愿 病情允許 職業(yè),,靜脈輸液工具的選擇,藥物化學(xué)特性滲透壓PH值輸注時(shí)間,治療因素,化療藥物對(duì)血管刺激性大，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周圍炎藥物外泄，造成組織損傷壞死,藥物化學(xué)特性,靜脈輸液工具的選擇,,靜脈輸液工具的選擇,常見的刺激性及發(fā)

18、皰劑,能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰劑,,靜脈輸液工具的選擇,,靜脈輸液工具的選擇,正常280-320mmol/L 甘露醇 1098TPN 700-14003%Nacl 103050%GS 2526VCR 6105

19、-Fu 6500.9%Nacl 308,常見藥物的滲透壓,,靜脈輸液工具的選擇,臨床常用稀釋液的影響,注射用水 0 mmol/L0.45 生理鹽水 154 - 155 mmol/L5%葡萄糖 250 - 253 mmol/L0.9 生理鹽水 308 - 310 mmol/L 利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險(xiǎn)

20、,,靜脈輸液工具的選擇,藥物pH值對(duì)靜脈的影響,低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋,,靜脈輸液工具的選擇,常見藥物的 pH 值,Ampicillin （氨芐青霉素） 10.0Cipro （環(huán)丙沙星） 3.3 - 4.6Dobutamine （多巴酚丁胺） 2.5Dopamine （多巴胺） 2.5 - 4.5 Potassium （鉀）

21、 4.0Vancomycin （萬(wàn)古霉素） 2.5 - 4.50.9%Nacl 4.5-7 Acyclovir （無(wú)環(huán)鳥苷，pH 11）,,靜脈輸液工具的選擇,手背及前臂靜脈 ≤95ml/分 肘部及上臂靜脈 100-300 ml/分 鎖骨下靜脈 1-1.5l/分 上腔靜脈 2-2.5L/分,血流量的影響,,靜脈輸

22、液工具的選擇,治療時(shí)間,,靜脈輸液工具的選擇,化療藥外滲,血液制品外滲,,靜脈輸液工具的選擇,藥物PH值＜5或＞9 藥物的滲透壓＞500omOSM/L 藥物對(duì)血管內(nèi)膜有損傷性 藥物一旦發(fā)生外漏對(duì)組織有損傷性,選擇合適的靜脈輸液工具,？ ？ ？,,,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良塞丁格技術(shù),B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù),普通PICC置管術(shù),塞丁格穿刺技術(shù),塞丁格技術(shù)（MST）是一種經(jīng)皮血管穿刺的方法，主要應(yīng)用于置管術(shù)中。塞丁格技術(shù)最初由

23、瑞典的Dr Sven－Ivar Seldinger發(fā)明，并一直沿用至今。,使用21Ga注射針進(jìn)行靜脈穿刺進(jìn)入血管后，從針孔置入導(dǎo)絲到上腔靜脈及右心房的連接處（在熒光鏡透視檢查下）移出針頭，使用解剖刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲推進(jìn)血管擴(kuò)張器，擴(kuò)皮后撤除PICC沿導(dǎo)絲送入上腔靜脈及右心房的連接處。,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良后的塞丁格技術(shù),用套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺 通過(guò)套管及穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲（穿刺點(diǎn)處行局部麻醉） 拔

24、出穿刺針或套管 使用解剖刀做皮膚切開，擴(kuò)大穿刺口部位 插管器（擴(kuò)張器／插管鞘）（可撕裂型）組件沿導(dǎo)絲送入 同時(shí)拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，留下插管鞘 通過(guò)插管鞘置入PICC到預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度。,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良型塞丁格穿刺套件,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良的塞丁格爾穿刺技術(shù)（MST）與其他穿刺技術(shù)相比，在無(wú)創(chuàng)傷靜脈穿刺和提高穿刺成功率上是一種可靠的技術(shù)。,小技術(shù)，大革新,,B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置管,穿刺方法

25、 傳統(tǒng)的盲穿----直視血管穿刺 穿刺部位 肘窩下----肘窩上,實(shí)現(xiàn)PICC技術(shù)的兩大飛躍,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,超聲導(dǎo)引系統(tǒng)與改良賽丁格技術(shù)兩者的完美結(jié)合為PICC技術(shù)的發(fā)展提供了保障！,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,靜脈選擇,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,導(dǎo)針器,根據(jù)靜脈深度以及穿刺針尺寸選擇合適的導(dǎo)針器。確定靜脈深度,,,,,,,,,,,,,,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,導(dǎo)針器,如今的安全

26、置管與高生活質(zhì)量,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,病例討論 1,女性患者， 45歲，碩士研究生，職業(yè)：大學(xué)教師，診斷：浸潤(rùn)性乳腺癌，需要進(jìn)行8個(gè)療程的化療，丈夫積極支持治療，請(qǐng)問：我們可以使用哪些靜脈工具呢？最適宜的又是那種器材？,PICC,CVC,輸液港,病例討論 2,中線導(dǎo)管,CVC,PICC,男性患者，25歲，大學(xué)畢業(yè)，職業(yè)：飛行員，因滑雪出現(xiàn)意外，導(dǎo)致股骨骨折，繼發(fā)骨髓炎，需要進(jìn)行4周的抗菌素治療，請(qǐng)問：我們可以使用哪些靜脈工具呢？最