頜面部神經(jīng)痛課件

1、頜面部神經(jīng)疾患,第一節(jié) 三叉神經(jīng)痛,口腔頜面部主要的感覺(jué)神經(jīng)咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)及本體感覺(jué)神經(jīng)感覺(jué)纖維： 半月神經(jīng)節(jié)— 中樞突---長(zhǎng)支：觸壓覺(jué) 短支：痛溫覺(jué) 周圍突---眼N、上頜N、 下頜N

2、 運(yùn)動(dòng)纖維：三叉N運(yùn)動(dòng)核——下頜N,上頜N,半月神經(jīng)節(jié)前緣中部—— 顱中窩段：腦膜中神經(jīng) 翼腭窩段：---眶下裂---眶---穿過(guò)“蝶腭神經(jīng)節(jié)”---鼻支—鼻腭神經(jīng)---翼腭管---腭前神經(jīng) 腭中神經(jīng) 腭后神經(jīng)---上牙槽后神經(jīng)—翼上頜裂---顳下窩—上牙齦支

3、 —分支---牙槽孔,下頜N,半月神經(jīng)節(jié)外側(cè)---感覺(jué)根下方---運(yùn)動(dòng)根 卵圓孔---顳下窩腦膜支翼內(nèi)肌神經(jīng),,下頜神經(jīng)前干——運(yùn)動(dòng)纖維：顳深N、咬肌N、翼外肌N感覺(jué)纖維：頰神經(jīng) 翼外肌上下頭之間---頰肌---,,下頜神經(jīng)后干——感覺(jué)纖維： 耳顳神經(jīng):TMJ后方—顴弓根--- 舌神經(jīng)：

4、--下頜支與翼內(nèi)肌之間---下頜骨內(nèi)面—舌下區(qū)—舌尖混合性：下牙槽神經(jīng) 蝶下頜韌帶與下頜支之間---下頜孔--下頜管—頦神經(jīng) --切牙支 --下頜舌骨肌神經(jīng)---肌下切牙神經(jīng)叢,三叉神經(jīng)痛,,概念,分類,是指在三

5、叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀?？捎煽谇换蝾伱娴?任何刺激引起。中老年多見(jiàn)，多單側(cè)性。,原發(fā)性：無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，各種檢查未發(fā)現(xiàn)和發(fā)病有關(guān)的 器質(zhì)性病變。 繼發(fā)性：其他病變(?)壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致，除疼痛外，

6、 一般有神經(jīng)系統(tǒng)體征。,病變?cè)谀X干內(nèi)，與腦干中三叉神經(jīng)感覺(jué)核的興奮性改變有直接關(guān)系。,丘腦的損害是引起三叉神經(jīng)痛的中樞性原因。丘腦損害的特點(diǎn)是強(qiáng)烈的自發(fā)性疼痛，這種疼痛可被其他非傷害性刺激引起，如觸覺(jué)、聲響、光亮等。,以三叉神經(jīng)中樞的病毒性感染引起它的反應(yīng)過(guò)敏來(lái)解釋扳機(jī)點(diǎn)現(xiàn)象。,中樞病因?qū)W說(shuō)不能解釋許多臨床事實(shí)，如為何延髓的許多病變，如延髓腫瘤、延髓空洞等不引起三叉神經(jīng)疼。,周圍病變學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制:病變發(fā)生在周圍部:三叉神經(jīng)感

7、覺(jué)根、半月神經(jīng)節(jié)、或其周圍支及其末梢.---------(某種因素)使其發(fā)生脫髓鞘性變------------軸突與鄰近的無(wú)鞘纖維發(fā)生“短路”-----輕微的觸覺(jué)刺激通過(guò)“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)亦可再通過(guò)“短路”而成為傳入沖動(dòng)，如此很快達(dá)到一定的總和而引起一陣疼痛發(fā)作。,,周圍性病變的致病因素,三叉神經(jīng)感覺(jué)根和半月神經(jīng)節(jié)受侵犯或受壓是致病的主要原因。膽脂瘤、腦膜瘤、血管畸形和異常血管的壓迫、牽拉和扭曲。,解剖結(jié)構(gòu)的異常。有

8、些病例可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)壓跡處有尖銳的小骨刺。顳骨巖部肥厚、巖嵴過(guò)高、局部硬腦膜增厚等，均可造成對(duì)神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。,頸內(nèi)動(dòng)脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動(dòng)脈與半月神經(jīng)節(jié)十分接近，搏動(dòng)長(zhǎng)期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺(jué)根，是指發(fā)生脫髓鞘變而引起疼痛。,神經(jīng)分支經(jīng)過(guò)的骨孔因骨膜炎而發(fā)生狹窄， 壓迫神經(jīng)引起疼痛。,面部遭受寒冷刺激也是重要原因,高血壓病，供應(yīng)神經(jīng)血運(yùn)的動(dòng)脈硬化，血管張力的破壞等也可能導(dǎo)致本病,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因,顱中

9、窩和顱后窩的顱內(nèi)病變，在顱內(nèi)腫瘤中，特別 是位于腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部及半月節(jié)的腫瘤。,鼻咽癌、上頜竇癌及各種轉(zhuǎn)移癌等也可導(dǎo)致神經(jīng)疼。,鼻竇炎、骨膜炎、中耳炎、化膿性巖鼓炎等都可引起三叉神經(jīng)痛。骨腔病灶常說(shuō):上頜骨或下頜骨出現(xiàn)病變性骨腔，慢性炎癥病灶，為血管豐富的骨組織的異常愈合反應(yīng)。骨腔中還可發(fā)現(xiàn)碎骨片、鈣化物和較多的神經(jīng)纖維。,三叉神經(jīng)痛的病理,在電子顯微鏡下，在半月神經(jīng)節(jié)和感覺(jué)根內(nèi)可觀察到節(jié)細(xì)胞的消失，由炎性浸 潤(rùn)

10、，動(dòng)脈粥樣硬化改變及脫髓鞘改變。目前已公認(rèn)脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng) 痛主要病理基礎(chǔ)。,臨床表現(xiàn),在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟 然發(fā)生閃電式極為劇烈的疼痛， 可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”引起。 是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感稍加碰觸即可引起疼痛發(fā)作。扳機(jī)點(diǎn)可是一個(gè)，也可是兩個(gè)以上。常見(jiàn)于牙齦、唇、鼻翼、口角及頰部粘膜等處。,疼痛先從板機(jī)點(diǎn)開(kāi)始，然后迅速擴(kuò)散至整個(gè)神經(jīng)分支分布區(qū)。,為避免

11、刺激，病員常不敢洗臉、刷牙、微笑等---特殊面容, 口腔衛(wèi)生差,疼痛劇烈，病員常作出各種動(dòng)作，如緊按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，還常有顏面表情肌的痙攣性抽搐。 有時(shí)還可出現(xiàn)痛區(qū)潮紅、結(jié)合膜充血、或流淚、出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，稱為。,發(fā)作一般在白天，每次持續(xù)數(shù)秒、

12、數(shù)十秒或1～2分鐘驟然停止。間歇期無(wú)任何癥狀。隨病情發(fā)展發(fā)作越來(lái)越頻繁、間歇期縮短。,,有的病員因用力揉搓面部而引起面部擦傷 繼發(fā)感染，不少病員有拔牙史。,病程可呈周期性發(fā)作、每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。有的發(fā)作期與氣候有關(guān)，春季及冬季容多易發(fā)作。,檢 查,目的:是確定罹患分支，明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性。,定分支檢查：,各分支常見(jiàn)扳機(jī)點(diǎn)部位： （1）眼支；上眼瞼、眶下孔、眉、前額、顳部等。,（2）上

13、頜支；下眼瞼、眶下孔、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角、鼻孔下方、上頜結(jié)節(jié)、腭大孔等,（3）下頜支；下唇、口角、頦孔、頰粘膜、舌頜溝、耳屏前等,檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度：,1、拂診,2、觸診,3、壓診,4、揉診,三叉神經(jīng)功能檢查:(判斷原發(fā)還是繼發(fā)),1、感覺(jué)功能 觸覺(jué)痛覺(jué),2、 角膜反射,3、腭反射 軟腭上提,4、 運(yùn)動(dòng)功能,診 斷,根據(jù)病史，疼痛的性質(zhì)、部位、發(fā)作表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)陽(yáng)性體征，診斷較易。,確定分支的方

14、法,查找“扳機(jī)點(diǎn)”，初步確定分支后，進(jìn)行診斷性封閉,麻醉時(shí)先由末梢開(kāi)始、無(wú)效時(shí)再向近中樞端注射,1％～2％普魯卡因阻滯神經(jīng)孔，若疼痛消失1小時(shí),,,,,鑒 別 診 斷,高血壓性頭痛、枕神經(jīng)痛、肌緊張性頭痛、炎癥性頭痛等,偏頭痛,,1、典型偏頭痛：,2、一般性偏頭痛,先兆期：發(fā)作前半小時(shí)或10余分鐘出現(xiàn)視覺(jué)先兆，視野內(nèi)閃輝性暗點(diǎn)，如火花、異彩、光環(huán)等，有時(shí)單眼全盲。持續(xù)10～40分鐘，迅速消失。頭痛期：突發(fā)搏動(dòng)性頭痛，視

15、覺(jué)先兆的對(duì)側(cè)額顳部 、眶后、頭頂部。逐漸加重，成持續(xù)性劇痛，成鉆通或搏動(dòng)性，常伴惡心、嘔吐、厭食、畏光，數(shù)小時(shí)后緩解，次日可恢復(fù)。,最多見(jiàn)，先兆或前驅(qū)期不明顯，癥狀和典型偏 頭痛相似，常伴胃腸道癥狀。常為雙側(cè)性頭痛，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。病因：精神因素，疲勞和緊張,較多見(jiàn)。頭頂中央或不固定。壓迫性鈍痛，有時(shí)呈灼痛或刺痛。受外界環(huán)境影響而加重或減輕。過(guò)度疲勞、焦慮、精神緊張等原因。,4、簇集性頭痛,5、特殊類型的

16、偏頭痛,無(wú)先兆，急性發(fā)作，入睡后1～2小時(shí)發(fā)作，起始于一側(cè)眼窩或眼周圍，向同側(cè)額、顳、頭頂及耳鼻部擴(kuò)散。燒灼樣、刀割樣或跳痛。,（1）頭痛,3、神經(jīng)官能癥頭痛,特殊類型偏頭痛,,眼肌麻痹性偏頭痛：,蝶腭神經(jīng)痛：,偏癱性頭痛：,彌散性血管運(yùn)動(dòng)功能紊亂型偏頭痛：,耳顳神經(jīng)痛：,常有普通偏頭痛史，以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見(jiàn)，常伴復(fù)視，多發(fā)生在頭痛消退期。持續(xù)數(shù)小時(shí)，數(shù)日恢復(fù)。,常繼發(fā)于蝶竇感染。每日一至數(shù)次，或2～3天一次，伸至1～2周一次

17、。常夜間發(fā)作。一側(cè)眼眶及上下區(qū)域。,頭痛發(fā)作前偏側(cè)輕癱、偏側(cè)麻木，數(shù)十分鐘后對(duì)側(cè)或同側(cè)頭痛。偏癱可完全恢復(fù)。,青年女性，與月經(jīng)有關(guān)，有視覺(jué)先兆，數(shù)十分鐘后枕部劇痛，跳痛。,耳顳神經(jīng)受損，一側(cè)耳顳部痛，常有咀嚼食物引起。,（2）牙痛和其他牙原性疾患：,牙髓炎：,髓石：,其他：牙周膜炎、頜骨骨髓炎、拔牙創(chuàng)感染等，持續(xù)深在鈍痛， 有病灶，去除病灶疼痛消失，無(wú)扳機(jī)點(diǎn)。,（3）鼻旁竇炎：,（4）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病：

18、,（5）舌咽神經(jīng)痛：,疼痛性質(zhì)和三叉神經(jīng)相似。咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體及外耳道。睡眠時(shí)可發(fā)作。1％～2％利多卡因噴霧可止疼。,原發(fā)性三叉神經(jīng)疼的治療,（一）藥物治療：,1、卡馬西平：,2、苯妥英鈉：,3、中成藥：,不良反應(yīng)有眩暈、嗜睡、白細(xì)胞減少，可產(chǎn)生再生障礙性貧血、肝功能損害，用前查血象及肝功能，并定期檢查。,大侖丁 ，中毒癥狀有頭暈、走路不穩(wěn)、視力障礙等。牙齦纖維性增生。,漢桃葉片,七葉蓮,（二）半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)

19、：,原理：,傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘細(xì)纖維比傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖維對(duì)熱的敏感性高，一定溫度下可破壞痛覺(jué)纖維而保留觸覺(jué)纖維。,并發(fā)癥: 顱內(nèi)出血、腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染，常 發(fā)生 咀嚼肌功能 減退，嚴(yán)重心腦血管疾病患者不 宜用此法。,(三）針刺療法,（四）封閉療法,（五）理療,（六 ）注射療法,（八）手術(shù)療法,（七）近來(lái)有激光、冷凍等方法,手術(shù)療法,1、病變性骨腔清除術(shù),2、三叉神

20、經(jīng)周圍支斯脫術(shù),3、顱內(nèi)手術(shù),刀口長(zhǎng)5CM,在下頜角至下頜最后磨牙遠(yuǎn)中連線中點(diǎn)，直徑1.5CM,眶下緣下1CM，長(zhǎng)2CM橫弧形切口,尖牙窩處，粘膜轉(zhuǎn)折處，長(zhǎng)4CM,第二節(jié) 舌咽神經(jīng)痛,病因,（1）原發(fā)性,病因不明，可能為舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘性變，引起舌咽神經(jīng)的傳入沖動(dòng)與迷走神經(jīng)之間發(fā)生短路。,（2）繼發(fā)性,腦橋小腦角的血管異常和腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、椎動(dòng)脈病，發(fā)生于頸動(dòng)脈、眼、喉和扁桃體等的腦外腫瘤，顱外血管疾病，如頸內(nèi)動(dòng)脈

21、閉塞、頸外動(dòng)脈狹窄等,臨床表現(xiàn),30～50歲,年齡：,部位：,扁桃體區(qū)、咽部、舌根、頸深部、耳道深部,發(fā)作時(shí)間規(guī)律：,早晨或上午頻繁，下午或傍晚減少，也可在睡眠時(shí)發(fā)作,疼痛性質(zhì)：,刺戳樣、刀割樣，也可表現(xiàn)為痛性抽搐,扳機(jī)點(diǎn)：,有，位于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi),伴隨癥狀：,可伴有心律不齊，伸至心跳停博，還可引起昏厥、抽搐和癲癇發(fā)作,診斷,較容易，丁卡因涂抹患側(cè)扁桃體、咽部可止痛,鑒別診斷,（1）三叉神經(jīng)痛,（2）鼻咽癌侵及咽部及顱底引起的神經(jīng)

22、痛,持續(xù)性痛，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,（3）莖突過(guò)長(zhǎng),主訴眼部有異物感，不適感甚至吞咽疼痛，也可主訴后牙區(qū)疼痛，但常不能定位。有時(shí)可反射至同側(cè)耳、顳、眼甚至枕部。咽部觸診可在扁桃體窩觸及明顯伸長(zhǎng)或變硬的莖突。,舌咽神經(jīng)痛治療,（一）藥物治療,（二）封閉療法,（三）手術(shù)療法,（四）病因治療,治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的藥物，1％丁卡因或4％丁卡因涂抹咽部可暫時(shí)止痛,1％～ 2％普魯卡因加維生素B12、B1或激素注射于扳機(jī)點(diǎn)周圍或舌咽神經(jīng)干,