骨科深靜脈血栓的預防與護理

1、骨科深靜脈血栓的觀察與護理,,,課程內(nèi)容,,流行病學,其發(fā)病率在美國約273 000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。,,,深靜脈血栓（DVT）流行病學,,DVT PTE深靜脈血栓

2、 肺血栓栓塞,靜脈血栓栓塞癥 VTE,,深靜脈血栓形成 － 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE）VTE = DVT + PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表

3、現(xiàn)形式）,,（一個需要整體理解的概念）,,,危 害,無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫,,,股 青 腫,,,深靜脈血栓后遺癥,,肺栓塞---沉寂的“殺手”,,住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,,3.靜脈血栓形成的原因,血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導致血栓的形成。,內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常

4、是血栓形成的重要原因,New!,,病因,,,DVT危險因素,,VTE危險因素評估,年齡41-59歲小手術既往大手術史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理

5、產(chǎn)科（死胎、反復自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）,3分,,年齡75歲以上大手術（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導的血小板減少癥,5分,,擇期下肢大關節(jié)成形術；髖部、骨盆或下肢骨折（ <1月）中風（ <1月）多處創(chuàng)傷（ <1月）急性脊髓損傷（癱瘓） （ <1月）大手術（持續(xù)3h以上）,注：在

6、手術類型中（黃色）僅選其中一種。,,VTE風險預警評估,,血栓發(fā)生常見部位,下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈,,,,,,,,下肢深靜脈血栓—肺栓塞,肺栓塞的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，它和下肢深靜脈血栓是一個疾病的兩個階段。下肢深靜脈血栓患者中約有50％繼發(fā)肺栓塞。,,,,,遷移,,栓子,溶解/機化,,,,,靜脈血栓形成: 從深靜脈血栓形成到肺栓塞,擴展,,肺栓塞的臨床表現(xiàn),臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性

7、。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一個并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。若患者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀．應警惕DVT,,肺栓塞的臨床評估,臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評分系統(tǒng)．在輔助檢查前評估患者患有PE的

8、可能性 。2008年歐洲心臟病協(xié)會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標準．要點如下：見下表,,,,,,DVT診斷---輔助檢查,彩色多普勒超聲 核素血管掃描 靜脈造影 血漿D-二聚體測定,診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金標準,,急性肺栓塞治療,,,,,,

9、,急性肺栓塞全身和局部溶栓治療,大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 建議不要使用經(jīng)導管局部溶栓治療 接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴,,導管抽吸或粉碎術治療急性肺栓塞,大多數(shù)PE患者，不推薦 適用：不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情 嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者,,,,,肺動脈血栓切除術治療急性

10、肺栓塞,? 大多數(shù)PE患者，不推薦。? 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者。,肺動脈栓子,深靜脈血栓,,腔靜脈濾器治療急性肺栓塞,適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。,,抗凝治療的發(fā)展,FIRST STEP肝素與安慰劑對照的比較SECOND STEPLMWH (低分子肝素)預防血栓栓塞性疾病LMWH (低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRD

11、 STEP,,,護理,,預防重于治療,,DVT基 本 預 防 措 施,手術操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術中和術后補液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂,,,DVT基本預防措施,高危人群預防:健康教育講解發(fā)生DVT 的病因、危險因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術后早期活動,指導正確的活動方法:如足背伸

12、跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等,,DVT物理預防措施,梯度壓力彈力襪(GCS)機制使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯,,DVT物理預防措施,間歇性充氣加壓泵( IPC)機制改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成

13、增強血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài),,DVT物理預防措施,間歇性充氣加壓泵( IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240%,,DVT物理預防措施,間歇性充氣加壓泵( IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3 次/ min ,小腿為1 次/min 合適的壓力為足底160mmHg ,小腿50 mmHg影響IPC性能因素:

14、加壓部位、氣囊的數(shù)量 壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間,,DVT物 理 預 防 措 施,充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形,,（禁忌證）,,與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌證單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯(lián)合應用,,DVT物 理 預 防 措 施,（注意事項）,,DVT藥 物 預 防

15、措 施,普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林Ⅹa 因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班,,,普 通 肝 素,治療窗窄需監(jiān)測 APTT 并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)，可能會造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長期應用可能會導致骨質(zhì)疏松,,,低 分 子 肝 素,根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥

16、少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測,,（LMWH）,,維生素 K 拮抗劑,價廉，用于 DVT 的長期預防缺點--治療窗窄，個體差異大--需常規(guī)監(jiān)測 INR（2.0 ~ 2.5），> 3.0 增加出血風險--易受藥物及食物影響,,（華法林）,,藥物預防注意事項,注意藥物使用說明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH 和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛（腰叢）注意

17、用藥，停藥及拔管時間,,,區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛,阿司匹林 術前 5 d 停用華 法 林 避免硬膜外麻醉或末次給藥 48 h 后拔管低分子肝素末次給藥 18 h 后拔管肝 素末次給藥 8 ~ 12 h 后拔管磺達肝癸鈉硬膜外麻醉 / 鎮(zhèn)痛前不建議用,,（注意事項）,,近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于 20×109 /

18、L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林,,藥物預防禁忌證,（絕對禁忌證）,,既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100×109 / L類風濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）,,藥物預防禁忌證,（相對禁忌證）,,一般癥狀的護理,(1)臥床休息 ：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當下床活動。(2)胸悶胸痛 (3)咳嗽，咳血呼吸困難 ：禁止拍背吸痰

19、，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯血時，禁止用止血藥物 。(4)生命體征的觀察,,應用抗凝劑的護理,肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7～l0天。尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同時激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。,,溶栓和抗凝藥物治療的觀察要點,凝血功能的變化，注意有無出血傾向。應密切觀察全身皮膚黏膜有無出血點、紫癜、牙齦出血、嘔血、血尿、血便及咳血等，傷口敷料滲血和引流