預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的

1、流行病學(xué),肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓塞)是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞。英國(guó)的年發(fā)病率60-70/100萬(wàn)，年死亡率100/1000萬(wàn)。在美國(guó)尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病

2、學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。,本病為骨科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率與西方國(guó)家相當(dāng)，但目前國(guó)內(nèi)對(duì) DVT 防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外，而且沒(méi)有相應(yīng)的防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此并發(fā)癥的恐懼及至以后的認(rèn)識(shí)逐

3、漸加深。 本次講座中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦凼中g(shù)等。,1\病人：一次手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2\病人：骨盆粉碎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,3\病人頸4、5滑脫3度并不全癱瘓后路椎弓根釘棒+前路椎體復(fù)位鋼板內(nèi)固定,預(yù)防指南？不是、是專家建議,自 2004 年 3 月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi) 50 多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等 16 個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參

4、考 2004 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ American college of chest physician, ACCP）發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 》。,國(guó)內(nèi)知名骨科專家組成建議組,2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)深靜脈血栓形成治療建

5、議進(jìn)行了討論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改。,概述,病理機(jī)理,深靜脈血栓形成,血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端 DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。,,,肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ）,指來(lái)自靜脈

6、系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。,靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ）,DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。,導(dǎo)致靜脈血栓的因素,靜脈血流緩慢:臥床靜脈壁損傷：外傷、手術(shù)刺激使血液處于高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等,靜脈血栓形成的后果,血栓形成后，可

7、能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的 VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性 PTE。,國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開(kāi)展 DVT 預(yù)防的原因,1.常將 DVT 當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為 DVT 發(fā)生率低而未加以重視。2.擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費(fèi)用。4.對(duì) DVT 和 PTE 所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。5.國(guó)內(nèi)尚無(wú)預(yù)防骨科大手術(shù)后 DVT 的衛(wèi)生部的指導(dǎo)原則。,流

8、行病學(xué)研究,國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì),表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）,骨科手術(shù)要特別注意,骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的 DVT 發(fā)生率。,據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率在未預(yù)防組為 30.8 %（16/52）、預(yù)防組為 11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05 ）。余楠生等報(bào)道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置

9、換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為 58.2%（109/187 ）。呂厚山等報(bào)告，1997至1998 年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 47.1%（24/51）。宋琳琳等報(bào)告 147 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 42.2%（62/147）。據(jù) Liew 等報(bào)告，1996至2002 年亞洲人骨科術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 10% ～ 63%。2003 年

10、 7 月，在英國(guó)伯明翰舉行的國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì) ( ISTH ) 第 21 次會(huì)議上公布的 AIDA 研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國(guó)骨科大手術(shù)患者的 DVT 發(fā)生率與西方國(guó)家接近。,VTE 的危險(xiǎn)因素,VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激

11、活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過(guò)高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,DVT 與 PTE 的診斷,要小心吆,DVT

12、 的診斷（一）,有癥狀和體征的 DVT 臨床特點(diǎn) （1）多見(jiàn)于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans 征和 Neuh

13、ofs 征陽(yáng)性。 Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。,,,DVT 的診斷（二）,（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周?chē)?，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌

14、，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致 PTE,靜脈血栓形成的輔助檢查,加壓超聲成像 彩色多普勒超聲探查 放射性核素血管掃描檢查 螺旋 CT 靜脈造影 *靜脈造影 （確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ）阻抗體積描記測(cè)定 血漿 D 二聚體測(cè)定,加壓超聲成像,通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)

15、 5～7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。,彩色多普勒超聲探查,其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。,,放射性核素血管掃描檢查,利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯象，是對(duì) DVT 診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。,螺旋 CT 靜脈造影,是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。,靜脈造影,是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。,阻抗體積

16、描記測(cè)定,其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無(wú)癥狀 DVT 的敏感性差、陽(yáng)性率低，對(duì)有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。,血漿 D 二聚體測(cè)定,用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。急性 DVT 或 PTE 時(shí) D 二聚體多大于 500μg/L，故 D 二聚體 ＜500μg/L可

17、排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500μg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對(duì) 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。,PTE 的診斷,特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡,1院骨科

18、近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來(lái)病例）,病例一、趙**，女，37歲，無(wú)慢性病史，左膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂住院修補(bǔ)術(shù)后7天，晚飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無(wú)效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車(chē)禍致左脛腓骨開(kāi)放骨折住院術(shù)后8天晚飯后2小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無(wú)效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓

19、骨骨折住院術(shù)后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無(wú)效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.,我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來(lái)病例）,病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉(zhuǎn)子部骨折住院手術(shù)后7天早飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無(wú)效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無(wú)慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術(shù)后9天，躺

20、在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無(wú)效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發(fā)腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術(shù)，術(shù)后17天病人都準(zhǔn)備出院了，病人翻身時(shí)突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。,臨床表現(xiàn)（一）,典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高

21、達(dá)60% ,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽, 多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引

22、起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。,臨床表現(xiàn)（二）,肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音，44%患者有心動(dòng)過(guò)速（>100/min），43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24

23、%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動(dòng)過(guò)速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無(wú)任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombo

24、sis, DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無(wú)異常體征。,PTE的診斷,對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，只有這樣才能減少漏診和誤診。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)

25、行診療。,對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí),血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成 ,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域 ,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB) ,生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化ⅩⅢ因子的作用下 ,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白 ,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FbDPs) ,其中包括D-dimer和其他的片段 。血漿D-二聚

26、體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。,X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣-血流灌注比值顯像,X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。最常見(jiàn)的征象為肺紋理稀疏、減少,透過(guò)度增加和肺血分布不勻。偶見(jiàn)形狀不一肺梗死浸潤(rùn)影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜

27、或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見(jiàn)氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí),上腔靜脈影增寬,肺動(dòng)脈段凸出,右肺下動(dòng)脈增寬,右心室擴(kuò)大。CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)可對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國(guó)基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實(shí)患

28、者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。,通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。對(duì)于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作為一線檢查，若掃描結(jié)果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對(duì)診

29、斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。過(guò)度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。,,超聲心動(dòng)圖僅對(duì)可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值,可顯示右心的大小、肺內(nèi)和心內(nèi)血栓。對(duì)病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis DVT)。常規(guī)肺動(dòng)脈造影(p

30、ulmonary angiography) 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。利用它可對(duì)大的栓塞進(jìn)行碎栓,現(xiàn)已大多被CT血管造影所取代。,骨科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施,僅僅是預(yù)防而已救命的稻草？,基本預(yù)防措施,1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2. 術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3. 鼓勵(lì)患者盡

31、早開(kāi)始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。4. 盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。,機(jī)械預(yù)防措施,包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。,藥物預(yù)防措施,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防 人工全膝關(guān)節(jié)置

32、換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防 髖部骨折手術(shù) DVT 的藥物預(yù)防 開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限 注意事項(xiàng),人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2～4h） 開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 6～8h 開(kāi)始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚

33、開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 ～2.5，勿超過(guò) 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于 7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入

34、下腔靜脈過(guò)濾器。,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2～4h）開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 6～8h 開(kāi)始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)，INR 維持在 2.0～2.5，勿超過(guò) 3

35、.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于 7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。,髖部骨折手術(shù) DVT 的藥物預(yù)防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2～4h）開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素

36、；或術(shù)后 4～6h 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 6～8h 開(kāi)始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)，INR 維持在 2.0～2.5，勿超過(guò) 3.0。（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少

37、于 7～10d。,藥物預(yù)防現(xiàn)狀,目前結(jié)合現(xiàn)有藥物現(xiàn)狀，所采取的藥物預(yù)防措施：①阿司匹林自入院至出院2月，口服應(yīng)用；②血塞通、丹參、紅花類藥物常規(guī) 靜脈點(diǎn)滴2周；并建議出院后繼續(xù)用2-3周；③手術(shù)后6小時(shí)低分子肝素鈣5000u常規(guī)皮下注射7-14天。,開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限,對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后給予。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開(kāi)始用藥的時(shí)機(jī)。骨科大手術(shù)患者，抗栓治療往往于出院時(shí)停藥

38、，而臨床研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后 VTE 的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。因此，在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限，這一措施可將有癥狀的 DVT 降低 60%以上。維生素 K 拮抗劑（INR 2.0～3.0）也能有效預(yù)防 VTE，但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后 DVT 高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至 28～35d。,注意

39、事項(xiàng)（一）,（一）采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明。（二）對(duì) DVT 高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。（三）不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。,注意事項(xiàng)（二）,（五）應(yīng)用抗凝藥物

40、后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。 （六）椎管周?chē)[雖然少見(jiàn)，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。,肺栓塞治療原則,肺栓塞治療目標(biāo),搶

41、救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是急性大面積肺栓塞的一個(gè)特征，其死亡率達(dá)20%基本治療包括吸氧，建立靜脈通路，止痛，心源性休克，抗凝治療和抗靜脈溶栓療法。對(duì)于此類休克，主要以補(bǔ)液和正性肌力藥物為主，以保證右室的灌注。,靜脈溶栓療法,目前國(guó)際上，溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過(guò)寬,應(yīng)引起注意。國(guó)外常用的藥物和用法作一介紹。Reteplase

42、(r-PA, Retavase) 10 U 靜脈注射2次，給藥相隔時(shí)間在30分鐘以上。 Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg 靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間在 2 h以上。 鏈激酶：30分鐘給予250,000 U，隨后100,000 U/H，持續(xù)24 h,抗凝治療（一）,目前國(guó)際上對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的病人主要應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療，抗凝藥物包括低分子肝素和華法林，有活動(dòng)性消化道出血和顱內(nèi)出血者禁用。

43、現(xiàn)將歐美國(guó)家常用的藥物和方法介紹如下：博璞青（肝素鈣）4100 U 皮下注射 q12h?？速?(依諾肝素) 4000 U 皮下注射 q12h。Dalteparin (達(dá)肝素鈉 ) 200 IU/kg 皮下注射q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg皮下注射q d 每天同一時(shí)間給藥，連續(xù)6天，直到華法林或其它長(zhǎng)效抗凝藥起效后停藥。,抗凝治療(--),在應(yīng)用抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT，維持APTT在正常值的

44、1.5-2.5。對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開(kāi)始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(low molecular heparinl , LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。 華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng)，國(guó)際上推薦的治療時(shí)間是4-6周。應(yīng)保持國(guó)際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，華法林起始劑量5-15 mg/d PO qd 。,抗凝治療（二

45、）,抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療應(yīng)用不多，僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者，目前在國(guó)外也只能在少數(shù)有條件的醫(yī)院實(shí)施。下腔靜脈濾器置入術(shù)：目前沒(méi)有證據(jù)其提高生存率或降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率，改用低分子肝素治療同樣有效。但它用于：

46、。,抗凝治療（二）,急性靜脈血栓，有抗凝和溶栓治療禁忌證；1.急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復(fù)發(fā)作的高?；颊撸?.大面積肺栓塞幸存者；3.肺動(dòng)脈高壓者行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)后。4.小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入,防治靜脈血栓栓塞癥的路還很長(zhǎng)！,廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此缺足夠認(rèn)識(shí)民眾對(duì)