高血糖相關(guān)腦損害

1、高血糖相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害,,,1、糖尿病人為什么越來(lái)越多2、高血糖相關(guān)腦損害3、高血糖與腦血管病4、兩個(gè)病例,1、糖尿病人為什么越來(lái)越多?,9700萬(wàn)人類(lèi)進(jìn)化“節(jié)儉基因”,“節(jié)儉基因”,美國(guó)密歇根大學(xué)的人類(lèi)遺傳學(xué)家詹姆斯·尼爾在1962年12月的《美國(guó)人類(lèi)遺傳學(xué)》雜志發(fā)表文章，首次以“節(jié)儉基因假說(shuō)”來(lái)闡明糖尿病的病因和病理。隨著人類(lèi)千萬(wàn)年的進(jìn)化，節(jié)儉基因便代代薪火相傳，成為大多數(shù)人體內(nèi)的一種優(yōu)勢(shì)基因。,“節(jié)儉基因”,,

2、,高脂肪、高蛋白飲食,,貪圖安逸、舒適,,＋,,節(jié)儉基因,,肥 胖,,,糖尿病,＋,懶于運(yùn)動(dòng),血糖指數(shù),血糖指數(shù)（GI）:食物攝取后使血糖水平相對(duì)升高的能力）。中國(guó)美食的內(nèi)涵博大精深，信奉食不厭精，膾不厭細(xì)。精面白米是最符合食不厭精原則的，但是，正是漂亮誘人的精米成為今天二型糖尿病的重要誘因。,2、高血糖相關(guān)腦損害,非酮癥性高血糖伴偏側(cè)舞蹈癥 非酮癥性高血糖血癥伴抽搐 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷,非酮癥性高血糖伴偏

3、側(cè)舞蹈癥,病例：女性患者80歲；因“左手不自主舞動(dòng)半月”入院；既往：糖尿病史8年，間斷口服二甲雙胍，血糖未監(jiān)測(cè)。入院后監(jiān)測(cè)血糖均大于20mmol/L，糖化血紅蛋白13.6%，血尿酮體陰性，尿糖(+++），血銅藍(lán)蛋白0.35g／L，K-F環(huán)陰性。治療：胰島素強(qiáng)化治療，血糖控制后，癥狀完全消失。,,非酮癥性高血糖伴偏側(cè)舞蹈癥臨床特征,1、見(jiàn)于糖尿病患者；2、以急起的舞蹈樣投擲運(yùn)動(dòng)為特征，一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他的癥狀和體征；3、發(fā)病時(shí)血糖

4、高，但血酮體陰性；4、CT基底節(jié)區(qū)密度稍高，MRI表現(xiàn)為短T1信號(hào)，T2像改變不明顯，也可出現(xiàn)稍短T2的表現(xiàn)；5、疾病病理不明，可能與高血糖導(dǎo)致局部血管通透性增加導(dǎo)致血管滲血有關(guān)，也可能與高血糖所致的局部代謝障礙有關(guān)；6、首先應(yīng)盡快糾正高血糖，同時(shí)可予氟哌啶醇等對(duì)癥處理；7、預(yù)后：糾正高血糖后大部分病人癥狀消失 。,影像學(xué)特征,好發(fā)部位：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)的尾狀核和豆?fàn)詈耍奂皻ず祟^顱CT平掃：高密度（CT值 40-50HU）頭顱

5、MR上T1高信號(hào)，部分強(qiáng)化，T2可以是正?；蛏愿呋虻托盘?hào)，無(wú)水腫征象,影像轉(zhuǎn)歸,CT像上的高密度病灶在1個(gè)月左右減弱或消失。MRI T1像在持續(xù)數(shù)月后信號(hào)減低。,對(duì)MRI信號(hào)形成的多種認(rèn)識(shí),有人認(rèn)為，這種MRI的信號(hào)變化可以用該部位的點(diǎn)狀出血及隨后的高鐵血紅蛋白形成和含鐵血紅素的沉積來(lái)解釋?zhuān)欢∽儦ず说幕铙w標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)病變部位僅為輕度的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和空泡形成，而沒(méi)有鐵或鈣的沉積。Shan等在病變的活體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了含有原漿性

6、星形膠質(zhì)細(xì)胞的腦膠質(zhì)碎片，并認(rèn)為MRI短T1信號(hào)是由于腫脹的原漿性星形膠質(zhì)細(xì)胞中蛋白水化層所致。Nagai等認(rèn)為，因?yàn)楹芏喔哐腔颊叩闹車(chē)窠?jīng)都有髓鞘的損害，所以殼核中高信號(hào)可能“與損害的神經(jīng)髓鞘有關(guān)，它可以選擇性地混合髓鞘結(jié)合水與軸突游離水使T1像縮短”。概之，磁共振異常信號(hào)的機(jī)理：腫脹的星形細(xì)胞，微出血，鈣化，脫髓鞘，巨噬細(xì)胞。,非酮癥高糖血癥致癲癇特征,中度以上的血糖升高可引起抽搐發(fā)作，多在20mmol/l以上，酮體正常。非

7、酮癥性糖尿病多見(jiàn)于中老年人，因此，臨床上對(duì)于50歲以上的患者，不論以前有無(wú)糖尿病史，首次癇樣發(fā)作都要考慮非酮性高血糖的可能。均伴有不同程度的血漿滲透壓升高，在299-346左右。表現(xiàn)這局限性抽搐發(fā)作或全身性抽搐發(fā)作，甚至抽搐發(fā)作可以是非酮癥高糖血癥的早期表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)。活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)抽搐發(fā)作。血糖控制不好，抽搐易復(fù)發(fā)。治療時(shí)就停用升高血滲壓藥物：如苯妥英鈉，甘露醇，速尿等。對(duì)抗癲癇藥物療效不佳。止痙可用卡馬西平和氯硝安定等

8、不影響血糖的藥物，關(guān)鍵還是治療血糖，對(duì)胰島素和補(bǔ)液療法效果較好。,診斷高血糖抽搐,中老年；有糖尿病史，并且中斷治療或未治療；一側(cè)肢體或全身抽搐；空腹血糖在17.5mmol/l；CT和MRI檢查無(wú)器質(zhì)性腦損害；抗癲癇藥治療無(wú)效，用胰島素迅速降低血糖后發(fā)作終止。,3、血糖與腦血管病,糖代謝疾病1型糖尿?。簝和?、5%成人糖尿病前期：空腹血糖(IFG)受損、糖耐量(IGT)受損、糖化血紅蛋白升高（(HbA1c; 5.7%–6.4%

9、）2型糖尿病：成人95%診斷：血糖、HbA1c,高血糖癥狀,,正常空腹血糖：7% 可認(rèn)為高血糖控制不佳。,,DM is associated with a substantially increased risk for first ischemic stroke.Disorders of glucose metabolism are also highly prevalentamong patients with establ

10、ished cerebrovascular disease. Upto 28% of patients with ischemic stroke have pre-DM, and25% to 45% have overt DM. In total, 60% to 70% ofpatients may have 1 of these dysglycemic states. The effectof pre-DM on progno

11、sis has not been adequately studied, butDM itself is associated with increased risk for recurrent ischemicstroke. In a substudy of the Cardiovascular Health Study that enrolled patients with a first ischemic stroke, DM

12、 was associated with a 60% increased risk for recurrence.,2014年美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南,1、TIA或缺血性卒中后，所有患者通過(guò)空腹血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行糖尿病篩查。測(cè)試方法及時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，HbA1c在事件后不久的檢測(cè)中，可能更準(zhǔn)確（IIa例，C級(jí)）。（新增建議）2、卒中或TIA 患者，如有糖尿病或糖尿病前期，推薦

13、用現(xiàn)有的指南進(jìn)行血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素控制( Ⅰ類(lèi)；B 級(jí)證據(jù))。,4、兩個(gè)病例,病例1 患者，女，77歲。頭痛11天，左側(cè)眼瞼下垂伴視物成雙9天。于11天前出現(xiàn)前額部疼痛，部位表淺，為針刺樣痛，持續(xù)存在，無(wú)明顯誘發(fā)加重或緩解的因素。不伴發(fā)熱，無(wú)眼球及球后疼痛，與眼球轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)關(guān)。2天后頭痛緩解但出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂和視物成雙，除向左側(cè)視外，其余方向均有視物成雙現(xiàn)象。癥狀無(wú)晨輕暮重，無(wú)構(gòu)音不清、飲水嗆咳等，無(wú)肢體麻木無(wú)力。又2天后眼瞼下垂和

14、視物成雙達(dá)高峰，此后未再進(jìn)展。病程中，無(wú)眼結(jié)膜充血水腫，無(wú)眼球突出變現(xiàn)，無(wú)視力下降，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、口眼干等癥狀。病后飲食睡眠大小便正常，無(wú)體重下降。否認(rèn)糖尿病史。,,輔助檢查：1、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和重復(fù)電刺激未發(fā)現(xiàn)肌源性和神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，重復(fù)電刺激正常。2、血肌酶譜正常。3、眼科檢查復(fù)視符合動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹。4、新斯的明試驗(yàn)陰性。5、頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。6、頭顱CTA未見(jiàn)明顯異常。7、眼部超聲眼肌、眼球及球后未見(jiàn)明顯異常。8

15、、空腹血糖6.4mmol/L，三餐后兩小時(shí)分別為9.1mmol/L、11.4mmol/L、12.1mmol/L；糖化血紅蛋白6.7%；糖耐量實(shí)驗(yàn)空腹30分鐘，60分鐘，120分鐘，180分鐘分別為5.8mmol/L, 8.6mmol/L，12.5mmol/L,13.6mmol/L,13.3mmol/L。9、血清各項(xiàng)免疫指標(biāo)、各項(xiàng)炎性指標(biāo)、腫瘤篩查均正常。10、胸片和腹部B超正常。,,定位：核下性動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹。定性：糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)

16、麻痹；2型糖尿病。診斷依據(jù)：患者起病急，進(jìn)展快，僅表現(xiàn)為單純動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，既往無(wú)特殊病史，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹或其他系統(tǒng)器官受累的證據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查也未發(fā)現(xiàn)諸如血管炎、感染、腫瘤等方面的證據(jù)，頭顱MRI和CTA也基本除外了局部因素比如動(dòng)脈瘤或腫瘤、炎性肉芽腫等局部浸潤(rùn)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)的可能。經(jīng)過(guò)上述各項(xiàng)輔助檢查，唯一肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)是空腹和餐后血糖高，糖耐量異常，可以診斷糖尿病。而糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)滋養(yǎng)血管損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)受損，是糖尿病患者最

17、常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中在腦神經(jīng)中，動(dòng)眼神經(jīng)是最常見(jiàn)的受累部位。,,治療：應(yīng)積極予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，予以維生素B1和維生素B12肌肉注射。配合功能鍛煉和針灸治療。積極控制血糖預(yù)后：在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作并對(duì)激素治療有部分性反應(yīng)。,小 結(jié),本例患者無(wú)多飲、多食、消瘦等提示代謝紊亂的表現(xiàn)，既往否認(rèn)糖尿病史，也無(wú)手足麻木等肢體周?chē)窠?jīng)受累表現(xiàn)，此次發(fā)病僅表現(xiàn)為眼肌麻痹。經(jīng)過(guò)詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史和全面詳盡的體格檢查首先確定動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹，然

18、后在可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的多種因素中按可能性大小逐一排查，先后排除了動(dòng)脈瘤、感染、免疫介導(dǎo)、腫瘤等多種致病因素，盡管該患者并無(wú)糖尿病的典型臨床癥狀，但空腹和三餐后血糖以及糖耐量實(shí)驗(yàn)可確診為糖尿病。至此糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可基本確定。該例患者的診斷提醒我們周?chē)窠?jīng)、腦神經(jīng)受累可作為糖尿病的首發(fā)癥狀。即使患者既往無(wú)相關(guān)病史也應(yīng)做糖耐量實(shí)驗(yàn)。,崔麗英主編 神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床診療思維,,糖尿病性不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹原因：糖尿病性微血管病變主要累及神

19、經(jīng)的中央部分，支配瞳孔運(yùn)動(dòng)的纖維行走于動(dòng)眼神經(jīng)上方周邊部，故缺血對(duì)其影響較輕。疼痛：有研究發(fā)現(xiàn)在猴和其他哺乳動(dòng)物，動(dòng)眼神經(jīng)包含三叉神經(jīng)眼區(qū)的中樞突起。電生理研究表明，行走在動(dòng)眼神經(jīng)中的三叉神經(jīng)纖維傳遞來(lái)自上眼瞼和結(jié)膜的痛覺(jué)信號(hào)。根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，有人認(rèn)為包含在動(dòng)眼神經(jīng)中的三叉神經(jīng)缺血性損害是糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹疼痛的原因。,,病例2 患者，男，44歲。系“突發(fā)頭暈伴視物成雙1天”入院。既往發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高3年，治療1月后停藥。體檢：血壓