黃疸北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)

1、黃 疸,,,易誤診為黃疸的情況,藥物老年人水果,,,肝臟功能檢查的意義,反應(yīng)肝細(xì)胞損傷： ALT AST 反應(yīng)膽汁淤積： ALP GGT反應(yīng)肝臟合成功能：前白蛋白，ALB，凝血因子，膽固醇脂反應(yīng)肝纖維化指標(biāo)：PIIIP, HA, LN IV型膠原,幾個(gè)概念,A/G比例倒置酶膽分離,,,一. 膽紅素的生成和正常代謝,(一) 膽紅素的生成和來(lái)源來(lái)源80%來(lái)自衰老的紅細(xì)胞，20%來(lái)源于未成熟的造血細(xì)胞以及

2、其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)生成Hb-珠蛋白和血紅素--Fe和膽綠素--膽紅素—與ALB吸附(UCB),(二) 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用,1. 攝取 UCB經(jīng)與肝細(xì)胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。 2. 結(jié)合在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成CB。,3. 排泌將CB從肝細(xì)胞排泌到毛細(xì)膽管中。通過(guò)激素的調(diào)節(jié)，細(xì)胞器的參與及肝細(xì)胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。,（三） 膽紅素的肝腸循環(huán)

3、,CB進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)氧條件下經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變尿膽原（UBG）UBG大部分在大腸經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出10%~20% UBG經(jīng)門(mén)脈重新吸收回肝臟，再生成CB，可重新進(jìn)入腸道再度變?yōu)閁BG.,CB和UCB的區(qū)別,二、黃疸的類(lèi)別,,,,,（一）肝前性黃疸:即溶血性黃疸膽紅素產(chǎn)量增加其特點(diǎn)UCB升高，UBIL（－）,UBG增多，血TBA正常疾病:溶血,無(wú)效造血,輸血,血腫再吸收,溶血性黃疸臨床表現(xiàn),輕度

4、黃疸發(fā)熱，寒戰(zhàn)，貧血，腰痛，血紅蛋白尿，腎衰脾大,,,（二）肝細(xì)胞性黃疸,肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙血中CB和UCB均可增高，UBIL和UBG均可（+）,肝細(xì)胞性黃疸的臨床表現(xiàn),淺黃至深黃疲乏，納差，出血傾向,,,（三）膽汁淤積性黃疸（分肝內(nèi)性或肝外性）,CB增高, UBG（－），UBIL（＋）糞膽素減少，血中TBA量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時(shí)間延長(zhǎng)后，肝細(xì)胞功能亦可受損，UCB亦可增高,膽汁淤積性黃疸

5、,尿色加深白陶土樣便瘙癢,,,,,,,,,,（四）先天性黃疸,1. 先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥, 亦稱(chēng)Crigler-Najjar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（ Ⅱ型）血中堆積大量UCB，可進(jìn)入腦細(xì)胞引起核黃疸肝穿正常,臨床表現(xiàn),Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強(qiáng)直血膽紅素可高達(dá)400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型 常染色體

6、顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比 Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L,治療,可用光療（波長(zhǎng)430~470nm）長(zhǎng)期服用苯巴比妥30mg日3次，此藥對(duì)Ⅰ型患者無(wú)效肝移植，對(duì)Ⅰ型患者有效,2.先天性非溶血性黃疸 即Gilbert綜合征,為常染色體顯性遺傳病白人中占10%編碼葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶基因突變，轉(zhuǎn)錄下降禁食或脫水時(shí)發(fā)生長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，UCB升高肝穿刺無(wú)異常，可能有點(diǎn)脂肪變良性過(guò)程，無(wú)需治療,3.

7、 Dubin－Johnson綜合癥,有家族性有機(jī)物通過(guò)膽小管膜到膽小管腔的輸送障礙血中CB增高肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞漿中有黑褐色顆粒,臨床表現(xiàn),患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大ALT,ALP等正常，CB增多為主，口服膽囊造影劑不顯影預(yù)后良好，無(wú)特殊治療,4. Roter綜合癥,攝取和排泌

8、有先天性障礙，UCB和CB增高， CB為主?；颊邿o(wú)任何癥狀，肝組織檢查無(wú)異常，預(yù)后良好，無(wú)特殊治療。,其它分類(lèi)方法,,一 膽紅素代謝的孤立性疾病UCB升高,膽紅素產(chǎn)量增加肝臟攝取下降 藥物:異煙肼等,Gilbert's syndrome結(jié)合減少 Gilbert‘s syndrome, Crigler-Najjar syndrome,新生兒生理性黃疸,藥物:印地那韋,一膽

9、紅素代謝的孤立性疾病CB升高,Dubin-Johnson syndrome   Rotor's syndrome,二 肝臟疾病,1 肝細(xì)胞功能異常 急性或亞急性肝細(xì)胞疾病 病毒性肝炎 中毒性(酒精,氨基酚,毒菌) 藥物(異煙肼,苯妥英) 缺血 代謝(Wilson disease, Reye'

10、;s syndrome) 孕期相關(guān) (妊娠合并脂肪肝,子癇),二 肝臟疾病,1 肝細(xì)胞功能異常 慢性肝細(xì)胞疾病 病毒性肝炎 中毒性(酒精,氯仿,VitA) 自身免疫性肝炎 代謝(Wilson disease, 血色病,非酒精性脂肪肝α1- 抗胰蛋白酶缺乏癥) 麥膠性腸炎,二 肝臟疾病,2 膽汁

11、淤積為主的肝功異常 彌漫浸潤(rùn)性疾病 肉芽腫性疾病 (分支桿菌感染,肉瘤, 淋巴瘤,Wegener肉芽腫,藥物,淀粉樣變,癌) 炎癥侵犯肝內(nèi)膽管和門(mén)脈 PBC,移植物抗宿主病,藥物 (紅霉素,磺胺) 其它: 良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積,藥物(雌激素,蛋白同化類(lèi)激素),細(xì)菌感染,術(shù)后膽汁淤積,TPN,三膽管梗阻,膽石癥膽管疾病

12、 炎癥: PSC, AIDs ，手術(shù)損傷，肝動(dòng)脈化療 腫瘤膽系外壓性改變 腫瘤：胰腺癌，肝癌，轉(zhuǎn)移癌，膽管癌 胰腺炎 血管因素,病毒性肝炎,甲、戊肝——急性，腸道傳播乙、丙、丁肝——易慢性，注射藥物，血制品，性交，垂直傳播等,藥物性黃疸,病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過(guò)敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等,藥物性黃疸的臨床表現(xiàn),病毒性

13、肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），,藥物對(duì)肝臟的損傷的機(jī)制,有中毒性及過(guò)敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小藥物可損傷肝細(xì)胞中的細(xì)胞器，代謝障礙，細(xì)胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細(xì)胞排出藥物可

14、成為半抗原，引起過(guò)敏反應(yīng),酒精性肝病,包括脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化AST/ALT>1，多在2－5之間，AKP、GGT增高，血清血蛋白降低,,,自身免疫性肝病,1. 自身免疫性肝炎女：男= 4：1Ⅰ型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）（+）Ⅱ型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原的抗體（+）,2. 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）及AMA M2 90%可

15、（+）女：男=9：1主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢ALP GGT 總TBA均升高,3. 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC),多見(jiàn)于中年男性(25-45歲)輕中度黃疸，腹痛和體重下降早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。常伴有UC(約75%),,原發(fā)硬化性膽管炎,妊娠性黃疸,1. 原發(fā)性脂肪肝多見(jiàn)于初產(chǎn)婦多發(fā)生于妊娠后期急驟出現(xiàn)進(jìn)行加重的黃疸伴有高血壓、腎功能惡化

16、死于肝腎功能衰竭,2、良性復(fù)發(fā)性黃疸,妊娠期雌激素導(dǎo)致淤膽性黃疸多發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月先有皮膚瘙癢，1~2周后出黃疸，黃疸可輕可重，分娩后緩解，但再次妊娠時(shí)易再發(fā)肝組織無(wú)病變血清總膽紅素多在100μmol/L以下，ALT可輕度增高，ALP、r-GT 以及血清TBA均可增高，預(yù)后良好,（七）其他,酒精肝損傷肝細(xì)胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛細(xì)膽管使膽紅素排泄不暢。中毒性化學(xué)、生物毒素等中毒,膽總管結(jié)石,急性化膿性膽