肺功能檢查的臨床應(yīng)用講義

1、肺 功 能 檢 查的 臨床應(yīng)用,中信機(jī)電制造公司總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,肺功能檢查在臨床中的地位,衛(wèi)生部要求二級(jí)甲等以上的醫(yī)院必須開(kāi)展。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的“COPD診治指南”、“支氣管哮喘防治指南”、“慢性咳嗽診治規(guī)范”等均將肺功能作為疾病的診斷和嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，甚至是金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，是必不可少的內(nèi)容。,肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一，對(duì)于早期檢出肺部疾病，鑒別呼吸困難和咳嗽的原因，評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度

2、及預(yù)后，評(píng)定藥物和其他治療方法的療效，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)病鑒定等方面有重要的指導(dǎo)意義。,臨 床 意 義,項(xiàng) 目,基礎(chǔ)知識(shí)（基礎(chǔ)肺容積）,潮氣容積（VT， tidal volume ） 補(bǔ)吸氣容積（IRV， inspiratory volume） 補(bǔ)呼氣容積（ERV，expiratory volume） 殘氣容積（RV，residual volume）,,基礎(chǔ)知識(shí)（復(fù)合肺容積）,深吸氣量

3、（IC，Inspiratory Capacity ） VT+IRV 肺活量（VC，vital capacity） IC+ERV 功能殘氣量（FRC，functionalvolume ） ERV+RV 肺總量（TLC，total lung capacity）

4、 VC+RV,基礎(chǔ)知識(shí)（肺容積）,肺 容 積 測(cè) 定,VC(肺活量)表示肺最大擴(kuò)張和最大收縮的呼吸幅度。 引起肺活量降低的常見(jiàn)疾?。悍谓M織損害 如肺炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化、肺部巨大占位性病變、肺水腫等胸廓或肺活動(dòng)受限 如胸廓畸形、肥胖、氣胸、胸腔積液、廣泛胸膜增厚、氣腹、腹水等氣道阻塞 如慢支、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,臨床意義,TLC (肺總量)

5、 ↓ 見(jiàn)于限制性疾?。ǚ尾粡垺⒎伍g質(zhì)纖維化、氣胸、胸腔積液以及神經(jīng)肌肉疾病等可導(dǎo)致肺總量減少） ↑ 見(jiàn)于阻塞性肺氣腫（支氣管哮喘、COPD） RV （殘氣量） ↑ 提示肺內(nèi)充氣過(guò)度，如肺氣腫 ↓ 見(jiàn)于各種彌漫性限制性肺病,肺通氣功能測(cè)定,流量容積曲線,肺通氣功能測(cè)定,FVC（用

6、力肺活量） 用最快的速度所做的呼氣肺活量 FEV1 FEV1/FVC 正常>80%,肺通氣功能測(cè)定,FEV1.0是最大吸氣至TLC位、第一秒 鐘內(nèi)用力呼出的氣量，應(yīng)用最廣；FEV1.0／FVC%簡(jiǎn)稱一秒率，無(wú)論男女，均應(yīng)＞80%。 意義：氣道阻塞疾病如重癥慢支、阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘發(fā)作期時(shí) 降低；肺纖維化時(shí)增高。 每分鐘靜息通氣量（MV），

7、異常＞1000ml 提示通氣過(guò)度 。,肺通氣功能測(cè)定,最大通氣量（MVV） ,1分鐘內(nèi)最快的速度和最大的幅度進(jìn)行呼吸的通氣量衡量肺組織彈性、呼吸道阻力、胸廓彈性和呼吸肌力量 判定：實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值％， > 70％手術(shù)無(wú)禁忌， 69-50%嚴(yán)格考慮手術(shù)， 49-30%盡量避免手術(shù)， <30%手術(shù)禁忌,通氣儲(chǔ)量（%）,通氣儲(chǔ)量（%）=（最大通氣量-靜息通氣量）X100%

8、 最大通氣量正常值大于或等于93%，低于86%提示通氣儲(chǔ)備不佳；在70~60%或以下應(yīng)列為手術(shù)禁忌。,通氣功能障礙分型,氣速指數(shù)=MVV%/vc%, 正常情況下，氣速指數(shù)等于１，臨床上主要鑒別是阻塞性和限制性通氣功能障礙。阻塞性時(shí)氣速指數(shù)小于１，限制性時(shí)氣速指數(shù)大于１。,通氣功能障礙分型,說(shuō)明：通氣功能主要反映氣道內(nèi)徑＞2.0mm 的大氣道情況，阻塞性通氣功能障礙

9、 以流速 ( FEV1.0／FVC％ ) 降低為主， 限制性通氣功能障礙以肺容量(如VC) 減少為主。,肺通氣功能測(cè)定------小氣道功能檢查,1、小氣道是指在吸氣狀態(tài)下氣道內(nèi)徑≤2.0mm的細(xì)支氣管（相當(dāng)于第 6 級(jí)支氣管分支以下）、包括全部細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管，是許多慢性阻塞性肺病早期最易受累的部位。 2、其數(shù)量多、總橫截面大(＞100cm2)、氣流速度慢

10、、阻力小，僅占?xì)獾揽傋枇Φ?0％以下。當(dāng)其發(fā)生病變時(shí)臨床上可無(wú)任何癥狀和體征，常用的肺功能檢查項(xiàng)目又不能敏感地發(fā)現(xiàn)；當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀和大氣道阻力增時(shí)，病變已有較大進(jìn)展。3、 小氣道功能屬于區(qū)域性肺功能中的一種。檢查方法，常用者有閉合容積（原稱閉合氣量，CV ）、最大呼氣流量一容積曲線（MEFV、V-V曲線） 和頻率依賴性肺順應(yīng)性（FDC），后者是最敏感的檢查方法。 4、目我院采用前（MEFV、V-V曲線）測(cè)量。,彌 散 功 能

11、測(cè) 定,肺彌散功能測(cè)定,肺一氧化碳彌散量,指一氧化碳?xì)怏w在單位時(shí)間（1min）及單位壓力差（1mmHg）條件下從肺泡轉(zhuǎn)移至肺泡毛細(xì)血管并與血紅蛋白結(jié)合的量（ml）。公式表示為： VCO(STPD) DLCO= PACO,,,,測(cè) 定 方 法,測(cè)定的方法有： 一口氣法、恒定狀態(tài)法、重復(fù)呼吸法受試者呼氣至殘氣位（RV），繼之吸入含有0.3%CO、10%He、2

12、0%O2及N2的平衡混合氣至肺總量位，屏氣一定時(shí)間（10s）后呼氣，連續(xù)測(cè)定CO及He的濃度。,肺彌散生理,氣體彌散的決定因素：呼吸膜兩側(cè)氣體分壓差、氣體溶解度、彌散面積、彌散距離。彌散量小于正常預(yù)計(jì)值80%，提示有彌散功能障礙,彌散功能降低的原因及常見(jiàn)疾病,支 氣 管 激 發(fā) 試 驗(yàn),支氣管激發(fā)試驗(yàn),激發(fā)結(jié)果的定性判定,激發(fā)前基礎(chǔ)值-激發(fā)后測(cè)定值變化率= ×100%

13、 激發(fā)前基礎(chǔ)值當(dāng)FEV1較激發(fā)前下降≥20%，判定為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,,結(jié) 果 判 定,臨 床 意 義,協(xié)助支氣管哮喘的診斷：包括癥狀緩解期，肺通氣功能正常者，或僅以咳嗽為主要表現(xiàn)的咳嗽變異型哮喘，及反復(fù)發(fā)作性的胸悶、呼吸困難對(duì)哮喘治療后復(fù)查，評(píng)估療效，指導(dǎo)用藥,絕對(duì)禁忌證,相對(duì)禁忌證,相對(duì)禁忌證,激發(fā)試驗(yàn)的并發(fā)癥,氣道痙攣引起的癥狀咳嗽、胸悶、氣促、喘鳴以通氣功能下降為特征吸入支氣管舒張劑可迅速緩解

14、非氣道痙攣的癥狀咳嗽、聲嘶、咽痛、頭痛、面紅等不伴有通氣功能的下降休息15-30min可自行緩解,支 氣 管 舒 張 試 驗(yàn),支氣管舒張藥物,支氣管舒張藥物：β2激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類給藥途徑：吸入（定量氣霧劑吸入、持續(xù)霧化吸入、干粉吸入）、口服、靜脈注射等,定量氣霧劑吸入方法,霧 化 吸 入,,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),吸藥后FEV1-吸藥前FEV1 FEV1改善

15、率= ×100% 吸藥前FEV1 當(dāng)FEV1改善率≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml，判定為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,,結(jié) 果,臨 床 意 義,評(píng)定氣道可逆性改變（哮喘診斷、慢阻肺診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)）評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效，指導(dǎo)臨床用藥,內(nèi) 科 應(yīng) 用,

16、早 期 檢 出 肺、氣 道 疾 病診斷疾病的部位鑒別呼吸困難和咳嗽的原因評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度評(píng)估藥物和其他治療方法療效評(píng)估勞動(dòng)強(qiáng)度及耐受力對(duì)危重病人的監(jiān)護(hù),肺功能在外科領(lǐng)域的應(yīng)用與評(píng)價(jià),了解患者肺功能狀況評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及程度（麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)等麻醉方式和術(shù)式的選擇術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)及處理術(shù)前鍛煉和術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo),術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病

17、史,影響術(shù)后肺功能的因素,影響術(shù)后肺功能的患者因素,內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時(shí)間內(nèi)改善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時(shí)間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病,影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素,手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時(shí)間,影響術(shù)后肺功能的麻醉因素,局

18、部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對(duì)PPCs的發(fā)生均有影響,椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險(xiǎn)性，但較脊麻安全，可控性更強(qiáng)如發(fā)生全脊麻影響巨大。如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時(shí)抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞對(duì)肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無(wú)優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道,全身麻醉對(duì)呼吸功能的影響,使功能殘氣量

19、（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動(dòng)脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣 其它因素術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動(dòng)脈體的煙堿及毒蕈堿位點(diǎn)，降低低氧對(duì)呼吸中樞的刺激,全身麻醉的肺功能適應(yīng)癥,肺通氣功能指標(biāo)VC>1L，F(xiàn)EV1>0.5L，MV

20、V>50L/min。動(dòng)脈血?dú)夥治?PO2>55mmhg，PCO2 <45mmhg,肺功能麻醉的方式,肺功能正?；蜉p度減退----各種麻醉。肺功能顯著減退：VC%、FEV1為50%，PO2>70mmhg各種麻醉，如使用全麻藥物或全麻時(shí)，應(yīng)酌情分別給予吸氧、輔助呼吸或控制呼吸。術(shù)后經(jīng)恢復(fù)室（短期呼吸支持、吸氧等）恢復(fù)后回病房。肺功能嚴(yán)重減退： VC%或FEV1為25%-50% 、 PO2<70m

21、mhg 局麻、神經(jīng)阻滯。盡量減少其他全麻藥物的應(yīng)用，并需吸氧和輔助呼吸。如采用全麻，應(yīng)控制呼吸，術(shù)后大多需要呼吸支持。,PPCs的病理生理機(jī)制,肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對(duì)呼吸的控制減弱膈肌功能受損肺保護(hù)機(jī)制削弱,常見(jiàn)PPCs,感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心源性或非心源性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭,潛在的可以增加PPCs的因素,手術(shù)部位 胸腔或靠近膈肌手

22、術(shù)時(shí)機(jī) 急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間 > 3小時(shí)病員一般情況有伴隨疾病心臟情況 近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況 有阻塞性或限制性肺病年齡 > 70歲吸煙史 戒煙時(shí)間< 8周,哪些人需要做肺功能檢查,慢性阻塞性肺疾病或疑為慢性阻塞性肺疾病患者支氣管哮喘、咳嗽變異型哮喘或疑為上述疾病者

23、間質(zhì)性肺疾病慢性咳嗽、呼吸困難或胸悶患者,哪些人需要做肺功能檢查,長(zhǎng)期吸煙或被動(dòng)吸煙者長(zhǎng)期吸入粉塵或化學(xué)性氣體的人群全麻手術(shù)、胸腹部手術(shù)及老年人手術(shù)患者,注 意 事 項(xiàng),如果被懷疑有哮喘，需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)者，應(yīng)當(dāng)在檢查前24小時(shí)停用平喘及激素類藥物如果患者存在未控制的高血壓、心臟病，暫不能行肺功能檢查。,注 意 禁 忌 癥,1個(gè)月內(nèi)若有急性心急梗死者不建議行肺功能檢查。近期大咯血、心絞痛、氣胸、嚴(yán)重肺大泡、主動(dòng)

24、脈瘤、嚴(yán)重心肺功能不全等也是用力肺功能檢查的禁忌癥。,如 何 開(kāi) 申 請(qǐng) 單,外科患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、間質(zhì)性肺疾?。òǚ伍g質(zhì)纖維化、職業(yè)性肺疾病勞動(dòng)力鑒定等）、風(fēng)濕性疾病，需開(kāi)：肺通氣功能+彌散功能測(cè)定；（肺功能測(cè)定）,如 何 開(kāi) 申 請(qǐng) 單,疑為支氣管哮喘、咳嗽變異型哮喘者，及哮喘治后復(fù)查，需開(kāi)：肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)；（若為哮喘急性發(fā)作期，氣道明顯阻塞時(shí)，則開(kāi)肺通氣功能+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）；,評(píng)定氣道可逆性改變（慢阻肺診斷及病情嚴(yán)

25、重程度分級(jí)），評(píng)價(jià)支氣管舒張藥的療效，需開(kāi)肺通氣功能+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)+彌散功能測(cè)定；,不明原因呼吸困難、咳嗽，需開(kāi)肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)/舒張?jiān)囼?yàn)+彌散功能測(cè)定。,結(jié) 果 分 析,通氣功能障礙分型,病 例 1,,舒張?jiān)囼?yàn),病 例 2,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提