肺功能測定的外科應(yīng)用

1、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王惠嫵,肺功能測定與外科手術(shù)風(fēng)險評估,,,,,呼吸防御肺的功能代謝免疫 肺功能測定是建立在臨床生理學(xué)基礎(chǔ)上的呼吸功能的測定,概述(1),呼吸過程：是由呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液密切配合完成外 呼 吸： 為肺功能測定研究對象 通氣功能 換氣功能內(nèi) 呼 吸： 組織細胞

2、呼吸,概述(2),一、呼吸功能的評價二、呼吸困難原因的鑒別三、疾病的診斷、病情評估、預(yù)后四、手術(shù)適應(yīng)證的選擇五、康復(fù)方法的選擇或運動處方的確定六、機械通氣參數(shù)調(diào)整及監(jiān)護七、職業(yè)病的肺功能評估,肺功能測定的臨床應(yīng)用范圍,影響術(shù)后肺功能的因素,肺功能檢測是評估外科手術(shù)適應(yīng)證的重要方法，其目的在于：①判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)。評估患者是否有手術(shù)風(fēng)險及其程度；②預(yù)計胸外科手術(shù)對肺功能的影響；③明確患者

3、能否耐受全身麻醉、能否耐受手術(shù)、能耐受何種術(shù)；④判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善，能否安全渡過圍術(shù)，制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃，協(xié)助術(shù)后呼吸監(jiān)測處理判斷；⑤評定手術(shù)療效；⑥了解術(shù)后生理功能情況，確定術(shù)后如何康復(fù)；⑦鑒定術(shù)后勞動力等。,手術(shù)適應(yīng)證的選擇,肺功能與外科手術(shù) －手術(shù)風(fēng)險的評估,篩選試驗：常規(guī)肺功能分測肺功能：LPT、同位素、卡倫氏導(dǎo)管特殊檢查：運動試驗、分測肺動脈導(dǎo)管,正常人

4、阻塞性限制性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通氣功能－－最大通氣量,,,,,,流速,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,阻塞,限制,混合,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,RV,TLC,側(cè)位肺功能,肺功能與外科手術(shù) －手術(shù)風(fēng)險的評估,支氣管舒張試驗：舒張后FEV1應(yīng)>2.0 和50%預(yù)計值PEF：排痰能力 胸科手術(shù)

5、(綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式) FEV1>2.0 或 50% pred, 相對安全 MVV > 70% pred 安全 69-50% 考慮 49-30% 有風(fēng)險

6、 0.8 L,外科手術(shù)風(fēng)險的評估（Vincent C),,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,(術(shù)前肺功能異常者),% %,影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素,手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)。其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時間。,

7、影響術(shù)后肺功能的麻醉因素,局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生均有影響,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌。硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強。如發(fā)生全脊麻影響巨大。,如聯(lián)合使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞。對肺功能減退或有潛在呼吸困難的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣

8、，安全控制氣道。,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導(dǎo)致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率。腹主動脈手術(shù)和下肢血管手術(shù)，倘若術(shù)后無硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發(fā)生與全麻無明顯差別。,全身麻醉對呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷。抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染

9、可能。使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差。殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣。,術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險的指標(biāo),FVC 預(yù)計值的50%DLco <預(yù)計值的50%FEV1/FVC <預(yù)計值的70%MVV <預(yù)計值的50% 或50L/min,術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺

10、部疾病史,Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312,胸肺手術(shù)的風(fēng)險性評估：MVV％：＞70％ 無禁忌；70-50％ 可以考慮；49-30％ 有一定風(fēng)險；＜30％ 有較大風(fēng)險或很大風(fēng)險。國外認為FEV1＞800ml可勝任胸肺手術(shù)。肺葉切除手術(shù)者，當(dāng)MVV＜50％時應(yīng)結(jié)合側(cè)位肺功能作出判斷。,心外科手術(shù)的肺功能適應(yīng)證：Frede

11、rick等對2年間行心臟手術(shù)的10480患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在冠脈搭橋術(shù)后，F(xiàn)EVl1.25L的患者病死亡率為4％。在瓣膜或其它心臟手術(shù)后，PaO2、PaCO2和FEVl在生存組與死亡組間比較，差異無顯著性。,美國胸科學(xué)會推薦，對于吸煙或呼吸困難的患者應(yīng)于心外科手術(shù)前常規(guī)行肺功能檢測。此外因心血管病患者運動中氧代謝和心功能減退，所以運動心肺功能試驗是術(shù)前評估的重要方法。一般代謝當(dāng)量(1MET＝3.5VO2／kg)<3時，手術(shù)應(yīng)

12、慎重或禁忌，因其病死率在冠脈搭橋術(shù)后為8％，在瓣膜或其它心臟手術(shù)為16％。,腹部手術(shù)的肺功能適應(yīng)證：早期研究顯示，術(shù)前肺功能減損是引起上腹部手術(shù)后呼吸系合并癥的重要原因。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展(手術(shù)方法的改進、術(shù)前治療的進展、術(shù)后監(jiān)護的完善等)，術(shù)后病死率不斷降低。美國胸科學(xué)會認為，吸煙者或肺部疾病患者腹部手術(shù)前應(yīng)行肺功能檢測，以便為圍術(shù)期的監(jiān)護和治療提供依據(jù)。其手術(shù)臨界值為：MVV％>50％、FVC>2L、PaCO2<45

13、mmHg。,戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療,術(shù)前準(zhǔn)備措施,盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時間避免使用潘庫溴銨腹部手術(shù)采用腹腔鏡使用腹部橫切口胸部手術(shù)采用電視胸腔鏡技術(shù)，減少肌肉松弛藥用量,術(shù)中措施,密切觀察患者神志，呼吸方式，上呼吸道情況。監(jiān)測PetCO2。拮抗殘余麻醉藥物，對有呼吸中樞抑制者可用機械通氣支持。,術(shù)后措施,小 結(jié),術(shù)前呼吸功能評估包括全面了解病史詳細的體格檢查根據(jù)發(fā)現(xiàn)