危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級及管理

1、,營養(yǎng)支持原則：If the gut works, use it.當(dāng)胃腸道功能允許時，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時即應(yīng)首選EN 危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng) EN。。。。。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生；,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：,,危重病人為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持●不能正常進(jìn)

2、食●消化功能受損或吸收功能障礙●合成代謝減弱●分解代謝增強(qiáng),病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良,黎介壽 腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù),腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004 ，3 11 （2 ）65-67,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,EN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率,Crit Care Med 1999;27:1447,,＆文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂

3、養(yǎng)不耐受這個概念，但并 未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；＆我國學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn): 12hGAV＞1200ml、嘔吐、 腹脹(腹痛)、腹瀉等；,Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by

4、13 C-octanoic acid breath test[J]. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.,不耐受定義,患者舒適度下降；反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險；改用腸外營養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；,喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果,有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān),嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營養(yǎng)目標(biāo)的時間,,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級,能耐受：應(yīng)用

5、EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹脹、腹 瀉和返流，但經(jīng)過治療后緩解；不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應(yīng) 治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治 療。如癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不 耐受；,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,Ⅰ 級：無特殊不適，耐受良好

6、Ⅱ 級：輕度不適，但能耐受Ⅲ 級：重度不適，勉強(qiáng)耐受Ⅳ級：嚴(yán)重不適，不能耐受,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級,＄以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標(biāo)；＄ 3d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)癥狀即判定為腸道不耐受， 否則認(rèn)定為腸內(nèi)營養(yǎng)成功；,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級,◆沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;◆出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受;,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級,經(jīng)過改變速度或配方

7、等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性差,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理,指標(biāo)一：嘔吐,●嚴(yán)重度：發(fā)生 ●定義： ＞1次/ 12h ●處理： 檢查鼻胃管是否在位； 減少輸注速度的50%； 建議應(yīng)用藥

8、物治療；,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組,指標(biāo)二：腹脹/ 腹內(nèi)壓,●嚴(yán)重度 ： 輕度（IAP12-15mmHg ） 處理：保持EN輸注速度、6h 復(fù)評●嚴(yán)重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻

9、 6h復(fù)評，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動力藥●嚴(yán)重度 ：重度（IAP＞25mmHg ） 處理：停止EN輸注，腹部平片評估腸梗阻 腹部CT掃描,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組,指標(biāo)三：腹瀉,● Ⅰ度定義：大便次數(shù)＜4次/d，量 ＜500ml ，輕微濕軟 處理：保持輸注速度● Ⅱ度 定義： 大便次數(shù)4-6次/d ，

10、量500-1000ml，大便較濕且不成形 處理：保持輸注速度，6h復(fù)查 ● Ⅲ度定義：大便次數(shù)≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水樣便 處理：減少輸注速度的50%、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物 回顧藥物治療：記錄抗生素， 其他胃腸藥物

11、 糞便常規(guī)：毒素化驗(yàn) 持續(xù)＞48h，轉(zhuǎn)向短肽類配方喂養(yǎng)● Ⅳ度 定義：腹瀉伴血流動力學(xué)改變、危及生命 處理：停止輸注EN，藥物治療，24h 復(fù)查,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組,指標(biāo)四：腸鳴音,定義：腸鳴音亢進(jìn)，＞10次/ min；

12、腸鳴音消失，聽不到/3-5min ； 處理：停止輸注； 藥物治療； 2h復(fù)查；,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組,指標(biāo)五：胃殘留(GAV),嚴(yán)重度：(測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng) 定義：＞1000ml/ 12 h 處理： 放置跨幽門喂養(yǎng)管； 使用紅霉素或胃復(fù)安；,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)

13、營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組,指標(biāo)六：誤吸,定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物處理：暫時停止EN； 纖維支氣管鏡治療；,,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)研究 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,◆喂養(yǎng)不耐受在EN 實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰 出現(xiàn)于EN 開始后的72h 內(nèi)；◆主要表現(xiàn)為

14、腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā) 生在傍晚前后；◆腹脹且有時與嘔吐、腹瀉同時出現(xiàn)；★單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；,不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點(diǎn),,,＆疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；＆治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;＆機(jī)械通氣使用；＆腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施方面-早期EN的效果； 營養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；＆置管方式的選擇、配方

15、的成分以及執(zhí)行過程中人員、 濃度滴速、溫度、患者體位等方面；,腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素,,,不耐受危險因素分析,＆疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN 耐受性的因素； ＆ APACHE-Ⅱ評分高的患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃 腸損傷也較重，與評分低的患者相比耐受性更差；,待病情穩(wěn)定后再行EN 支持,,,不耐受危險因素分析,EN開始時間＆患者禁食禁飲3~5 天，腸粘膜細(xì)胞代謝減退；＆禁食時間越長，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮

16、造成的吸收 不良會在給予腸內(nèi)營養(yǎng)后導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生；＆腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)是危重患 者實(shí)現(xiàn)早期有效EN 的保障；＆早期腸內(nèi)營養(yǎng)（≤72h）目的是盡早恢復(fù)胃腸道蠕動、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能；,,早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念,指南建議：腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入ICU后24-48h內(nèi)開始,,,,,＆早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% ＆早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的

17、發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001) ＆早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天 (p=0.004) 減少20%的醫(yī)療費(fèi)用,血清白蛋白＆危重患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代 謝，大量消耗機(jī)體熱能；＆臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN， 且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風(fēng)險；,不耐受危險因素分析,,鼻飼給藥＆腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)；＆鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合

18、使用時，是否會因藥 物間的相互反應(yīng)而導(dǎo)致不耐受發(fā)生，需要進(jìn)一步的研究；＆藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注 射器進(jìn)行抽吸胃殘留及給予口服藥；,不耐受危險因素分析,,如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,,提高危重患者EN耐受性綜合干預(yù)措施,“混合式培訓(xùn)”傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)＆傳統(tǒng)的集中面授，在于學(xué)員能夠比較好的吸收培訓(xùn)內(nèi)容；＆利用博客技術(shù)，可以打破時空界限，合理安排時間靈活學(xué)習(xí)；＆

19、將混合式培訓(xùn)運(yùn)用在護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識的培訓(xùn)中;,,,＆ICU 中危重患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）≥30° 的落實(shí)情況不佳；＆加重關(guān)于床頭抬高的相關(guān)內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌 癥出發(fā)；,體位護(hù)理,θ使用量角器，向醫(yī)護(hù)人員展示30°-45°的位置，給予一 個形象具體的概念；θ對于可在床頭讀取角度的床型，教會護(hù)理人員如何抬高 到正確位置；θ在平時工作中加以正確引導(dǎo)，特

20、別是壓瘡高?；颊邞?yīng)權(quán) 衡風(fēng)險；,＆將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且 結(jié)合臨床實(shí)踐共同分享病例文獻(xiàn)；＆收集現(xiàn)有科室使用的相關(guān)藥物，將臨床口服用藥特殊劑型 鼻飼注意事項(xiàng)編譯在腸內(nèi)營養(yǎng)知識手冊中;＆促使護(hù)理人員在鼻飼藥物時掌握藥物的劑型、藥物的理化 特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時機(jī)；＆鼻飼使用后沖洗導(dǎo)管；避免藥物和腸內(nèi)營養(yǎng)液混合；,給藥護(hù)理,,,＆近年來的研究對于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以

21、監(jiān)測 EN有較大分歧；＆有嘔吐、誤吸等風(fēng)險的高?；颊咧忻?-6h 抽吸一次胃殘留， 密切觀察其他癥狀，結(jié)合床頭抬高、實(shí)施口腔護(hù)理、適時調(diào) 整喂養(yǎng)速度等降低吸入性肺炎的發(fā)生；＆認(rèn)真解讀相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，穿插國內(nèi)外相關(guān)文章；,胃殘留抽吸護(hù)理,,指南推薦：胃內(nèi)殘余量＜500ml并且沒有其他不耐受的表現(xiàn)時不應(yīng)終止腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）,胃潴留量（GRVs)評估胃動力,,臨床上用來預(yù)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否成功返流誤吸的風(fēng)險達(dá)到

22、多少容量時停止或減慢EN仍有爭議 ？？GRVs---無關(guān)緊要的指標(biāo)？？,GRVs,胃殘留量測定方案,,GRVs ＜250ml，按喂養(yǎng)方案開始輸注,6hGVRs ＜500ml,是,按喂養(yǎng)方案繼續(xù),接下來q24h評估一次,每天早晨評估，GRVs ＜250ml,是,否,否,6hGVRs ＜500ml,胃復(fù)安10mg qid繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs,第三次評估， GRVs ＜250ml,6hGVRs ≥ 500ml,胃復(fù)安10mg

23、qid減速喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs,否,是,開始腸外營養(yǎng),保持當(dāng)前喂養(yǎng)速度，直到24h后GRVs的再次評估,,＆危重患者喂養(yǎng)管的非計劃拔管時有發(fā)生： θ胃管固定不牢固； θ惡心、嘔吐時吐出； θ劇烈頻繁咳嗽時咳出； θ體位變更；＆將有可能導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉；＆對于煩躁患者做好保護(hù)性約束，并與家屬簽訂知情同意書， 定時觀察血供等情況；＆胃管局部應(yīng)妥善固定；,管道

24、護(hù)理,,,＆在更換某些營養(yǎng)液時會發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生渾濁、沉淀;＆家屬自備的果汁或是其他湯水;＆針對現(xiàn)有營養(yǎng)制劑的配方進(jìn)行介紹，其次將前期的觀察結(jié)果 反饋給護(hù)理人員，并逐步開展討論引起共鳴，結(jié)合新流程的 具體措施，提出解決這一臨床問題的方法；,管道通暢護(hù)理,,滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營養(yǎng)液溫度37~40℃,恒溫營養(yǎng)泵的應(yīng)用,,＆不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即