新生兒呼吸窘迫綜合征

1、新生兒呼吸窘迫綜合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS,目錄,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重

2、；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、產(chǎn)生及作用,,PS作用,肺泡表面張力 — 肺泡內(nèi)液-氣界面

3、，使肺泡縮小　　Laplace定律 　　P（肺擴(kuò)張壓）= 　　 r一定時(shí)，T↑， P ↑ 　　 T一定時(shí)，r↑， P ↓,PS作用,PS正常吸氣末：呼氣末：,PS缺乏吸氣末：呼氣末：,,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS?,肺泡不張,PaCO2 ? 通氣 ?

4、,V/Q ? PaO2 ?,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性?,,,,,,,,,,氣體彌散障礙,,,,,,透明膜形成,,,,,,,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,RDS易感因素,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/

5、min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降； 發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜 音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭,動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素

6、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝,多見(jiàn)足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和

7、呻吟等；聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門(mén)紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線；一般24～48小時(shí)后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,濕肺胸片,生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯,24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常,,,,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。,B組鏈球菌肺炎,B組鏈球菌肺炎胸

8、片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,,膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法,保溫

9、保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素,生命體征監(jiān)測(cè)糾正酸中毒PDA的治療,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；,一般治療,糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行

10、正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥， 　計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,,嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時(shí)再各用　　　1次，共3次

11、；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放　　　的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）　　　可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,指征吸入空氣時(shí)， PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）< 90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%,氧療,

12、CPAP,作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）；FiO2＞0.4時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；,CPAP,參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP 1～2cmH2O/次 ，最高可達(dá)8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最

13、高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO2 50～80mmHg 或TcSO2 90%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP 3cmH2O時(shí)，PaO2 ＞60mmHg　或TcSO2 ＞92%,指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)

14、1或2個(gè)參數(shù),常頻機(jī)械通氣,常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹＃赊D(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。,其他,

15、高頻震蕩呼吸機(jī)確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí) ECMO對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)效的病例有一定療效價(jià)格昂貴人員設(shè)備要求高,作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi)2～4 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),PS替代療法,臨床常用PS種類、名稱及來(lái)源,PS治療前　　　 　 　　　PS治療后,PS治療前后的胸片比較,定義