呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用及意義

1、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用及意義,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 孔德強(qiáng),呼氣末二氧化碳（PETCO2）作為一種較新的無(wú)創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)技術(shù)，已越來(lái)越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)中。它不僅可以監(jiān)測(cè)肺通氣狀況，還能反映循環(huán)功能和肺血流情況，目前已成為麻醉監(jiān)測(cè)不可缺少的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。 PETCO2已經(jīng)被認(rèn)為是除體溫、脈搏、呼吸、血壓和動(dòng)脈血氧飽和度以外的第六個(gè)基本生命體征。,概述,呼氣末二氧化碳的測(cè)定有紅外線法、質(zhì)

2、譜分析法、羅曼光譜法、光聲光譜法、二氧化碳化學(xué)電極法等。 臨床最常用的方法是紅外線法，這種方法是基于紅外光通過(guò)檢測(cè)氣樣時(shí)，其吸收率與二氧化碳濃度相關(guān)的原理(CO2主要吸收波長(zhǎng)為4260nm的紅外光)。此方法反應(yīng)迅速，測(cè)定方便。,PETCO2監(jiān)測(cè)的原理,臨床常用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為主流型和旁流型兩類。,PETCO2監(jiān)測(cè)的原理,1、主流型 主流取樣是將傳感器連接在病人的氣道內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)是直接與氣流接

3、觸，識(shí)別反應(yīng)快；氣道內(nèi)分泌物或水蒸氣對(duì)監(jiān)測(cè)效果影響?。徊粊G失氣體。缺點(diǎn)為傳感器重量較大；增加額外死腔量(大約20ml)；不適用于未插氣管導(dǎo)管的病人。,2、旁流型 經(jīng)取樣管從氣道內(nèi)持續(xù)吸出部分氣體作為測(cè)定氣體，傳感器并不直接連接在通氣回路中，且不增加回路的死腔量；不增加部件的重量；不足之處是識(shí)別反應(yīng)稍慢；因水蒸汽或氣道內(nèi)分泌物而影響取樣。,PETCO2監(jiān)測(cè)的原理,正常的CO2波形一般可分四相四段：Ⅰ相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，

4、是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi) 死腔氣，基本上不含二氧化碳。Ⅱ相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無(wú)效腔的混合氣。,Ⅲ相：又稱呼氣平臺(tái)，二氧化碳曲線水平或微向上傾斜。為混合肺泡氣，平臺(tái)終點(diǎn)為呼氣末氣流，即PETCO2值。Ⅵ相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進(jìn)入氣道。,呼氣末CO2的波形應(yīng)觀察以下5個(gè)方面：（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。（2）高度：代表PETCO2濃度或分壓。（3）形態(tài)：正

5、常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率。（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能。,PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義,（一）監(jiān)測(cè)通氣功能 無(wú)明顯心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2。正常PETCO2濃度值為5%，換算成壓力值約為5Kpa（38mmHg）。正常PaCO2與PETCO2差值為2--5mmHg。（二）維持正常通氣量 全麻期間或呼吸功

6、能不全使用呼吸機(jī)時(shí)，可根據(jù)PETCO2來(lái)調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過(guò)度，造成高或低碳酸血癥。（三）確定氣管的位置 看到PETCO2的波形是目前公認(rèn)證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法之一。,（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障 如接頭脫落，回路漏氣，導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機(jī)械故障等，PETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化。（五）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除 （1）調(diào)

7、節(jié)通氣量； （2）選擇最佳PEEP值，一般來(lái)說(shuō)最小PETCO2值的PEEP為最佳 PEEP值； （3）PETCO2為連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫時(shí)停用，當(dāng)自 主呼吸時(shí)SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機(jī)。（六）監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化 CO2重吸入、體溫升高、突然放松止血帶、惡性高熱以及CO2氣腹吸收入血，均使CO2產(chǎn)量增多；

8、,PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義,（七）了解肺泡無(wú)效腔量及肺血流量變化 若PETCO2明顯低于PaCO2，PETCO2增加或波形上升呈斜形，說(shuō)明肺泡無(wú)效腔量增加及肺血流量減少。（八）監(jiān)測(cè)循環(huán)功能 休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2消失和PETCO2迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停。PETCO2作為復(fù)蘇急救時(shí)心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而且判斷

9、其預(yù)后價(jià)值更大。此時(shí)，PETCO2水平與心輸出量為相應(yīng)變化。,PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義,臨床常見PETCO2波形及其意義,1、平臺(tái)逐漸增高通氣不足，分鐘通氣量（VE）減少內(nèi)源性CO2增多，如肌肉活動(dòng)加強(qiáng)（如顫抖）、惡性高燒、止血帶突然松開等外源性CO2增多，如CO2氣腹，大量碳酸鹽灌注,2、平臺(tái)逐漸降低過(guò)度通氣，分鐘通氣量（VE）增加內(nèi)源性CO2生成減少，肌肉活動(dòng)減少（如肌肉松弛）體溫降低CO2排除障礙，如心排

10、量降低、肺栓塞,臨床常見PETCO2波形及其意義,3、平臺(tái)斜向上或平臺(tái)終末抬高肺泡無(wú)效腔量增加及肺血流量減少，側(cè)臥體位等.,臨床常見PETCO2波形及其意義,4、呼氣上升支斜形緩慢上升，平臺(tái)不明顯提示氣道阻塞，存在分泌物多，導(dǎo)管扭曲，COPD及急性支氣管痙攣等異常。,臨床常見PETCO2波形及其意義,5、基線抬高表示CO2重復(fù)吸入過(guò)多，存在鈉石灰耗竭或呼氣活瓣失靈等異常。,臨床常見PETCO2波形及其意義,6、平臺(tái)溝裂自主呼吸恢

11、復(fù),臨床常見PETCO2波形及其意義,7、鋸齒樣波旁路法采取氣體樣本、中樞呼吸抑制或呼吸機(jī)頻率太慢時(shí)， 由于心臟收縮導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體移動(dòng)引起在呼出CO2波形中出現(xiàn)心源性震蕩。,臨床常見PETCO2波形及其意義,8、氣管導(dǎo)管誤入食道就不能很好地顯示CO2圖形，這時(shí)的CO2波形（A）是平坦、不規(guī)則和逐漸減小。,臨床常見PETCO2波形及其意義,9、無(wú)通氣回路與導(dǎo)管接頭突然脫落，導(dǎo)管或回路完全打折梗阻。,臨床常見PETCO2波形及其意義,