腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治,胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,呼吸機相關性肺炎,呼吸機相關性肺炎(VAP)是患者接受有創(chuàng)機械通氣（MV ）48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染VAP是危重患者機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，導致的病死率之高已引起專家的高度重視。ICU的VAP約占醫(yī)院內(nèi)感染比例的三分之

2、一,MV患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,增加能量供給，恢復正常呼吸中樞 的驅(qū)動力，提高脫機的成功率滿足機體代謝和康復的需要 機械通氣影響機體的代謝率，使機體能量消耗額外增加并在相當長的一段時間內(nèi)處于較高狀態(tài)。,血清胃泌素,促進胃腸黏膜生長及運動,維護腸壁結(jié)構(gòu)與細胞功能的完整，減少腸道細菌易位,維護腸道細菌的生態(tài)平衡,改善胃腸黏膜血液循環(huán),MV患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性(續(xù)),維護腸道功能，減少腸源性感染,,,,,

3、,MV患者腸內(nèi)營養(yǎng)的風險,返流 腸內(nèi)營養(yǎng)會增加胃內(nèi)容物的返流，胃內(nèi)的細菌隨返流物進入呼吸道，導致VAP的發(fā)生,人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察法：痰液呈乳白色口腔分泌物觀察法：口腔分泌物和營養(yǎng)液相近口腔定植菌檢測法：同時檢測胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，說明有返流。,返流的判斷標準與方法,口腔PH值測定法：正?？谇籔H值6.5～7.0，危重病人的口腔PH值均在5．0～6．0之間。腸道喂飼會令胃PH值升高，如果出現(xiàn)

4、返流，口腔PH值也隨之升高。,食管返流的判斷標準與方法（續(xù)）,有什么方法來防止返流和誤吸？,并發(fā)癥的觀察和處理,誤吸是最為嚴重的并發(fā)癥,在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％ ，意識障礙者約為70％ ，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteral tube feeding，ETB)約為50％ ，氣管插管約為50％ ～75％誤吸導致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％ ～43％ 不等,主要為彌漫性急性肺損害(ALI)，這已被Ashbaugh描

5、述為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，則病死率在40％ ～50％,誤吸的原因,胃腸的排空延遲導致胃內(nèi)潴留賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導致返流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸,誤吸的預防及處理---胃內(nèi)潴留,通常每6小時監(jiān)測胃殘留量胃內(nèi)儲留量≤200 ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100 ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200 ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動

6、力藥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）,推薦意見: 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量(E級),誤吸的預防及處理---床頭抬高 30～45°[1,2,3],臨床研究表明,可有效降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生Kollef等提出, 機械通氣第1個24 h內(nèi), 仰臥位是因呼吸機相關性肺炎導(VAP)致病人死亡的獨立危險因素,１.吳玉琴. 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防及護理.護

7、士進修雜志，2003，18(8):763～764,2.王慧. 機械通氣病人致腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的相關因素探討. 現(xiàn)代護理, 2006, 12(8),3. 史倩. 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用及護理.臨床護理雜志. 2005, 4(4),推薦意見: 重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng) (特別經(jīng)胃) 時應采取半臥位，最好達到30～45度(D級),,誤吸的預防及處理---翻身,翻身拍背注意事項應在管飼前進行翻身時暫停管飼，以免因搬動翻身后聽診

8、雙肺呼吸音是否對稱判斷氣管插管無移位后繼續(xù)管飼滴入,吸痰注意事項管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應隨時按需吸痰管飼后吸痰，應進行氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管,誤吸的預防及處理---吸痰,誤吸的預防及護理---返流,返流時應盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時行氣管切開做好口腔護理,意識障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高

9、床頭30-45°盡量幽門后置管采用泵輸注，低流速營養(yǎng)制劑恒溫每4小時測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩EN優(yōu)先選擇螺旋形鼻腸管人工氣道患者行聲門下吸引1次/4h檢查有無誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力,返流、誤吸處理推薦意見,臨床營養(yǎng)護理指南2011版,采用輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)，因滴數(shù)適中，泵入量精確，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物返流。

10、 中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2008年7月，第7卷，第7期持續(xù)經(jīng)泵滴注進行腸內(nèi)營養(yǎng)是適合ICU危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳方法。 國際護理學雜志，2010年7月第29卷第7期間斷喂養(yǎng)時，如果鼻飼速度過快，可引起胃殘留、腸功能低下和胃排空延遲等，鼻飼量過多、速度過快均可導致返流誤吸發(fā)生。

11、 醫(yī)學信息，2010年9月第23卷第9期,其他推薦意見,用螺旋形鼻腸管勻速滴入EN液至空腸，可避免胃潴留的發(fā)生，降低嘔吐和胃內(nèi)容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2010年7月，第17卷，第4期,其他推薦意見,胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移

12、位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥,腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥發(fā)生率可高達65％,,不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因,吳鐵軍等. 綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關因素分析. 中國危重病急救醫(yī)學，2004，12：747-749,,,,,不適當腸內(nèi)營養(yǎng)關鍵因素,腹瀉,護士,病人,醫(yī)生,醫(yī)護合作,量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入,,,血糖控制不良的糖尿病患者 優(yōu)化血糖濃度!

13、采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者基礎疾病治療! 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!,代謝紊亂導致腹瀉,,,低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽 實驗室指標控制! 低白蛋白血癥 (<3.5g/dl) 營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生! 腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營養(yǎng),低蛋白及低鈉導致腹瀉,,,,藥物治療所致？排泄藥物 (部分是出自

14、于患者本身要求) ？抗生素 (細菌過度增殖)？,藥物導致腹瀉,使用益生菌，增加膳食纖維 建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)請不要使用以下藥物: 山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!,,,腹瀉處理推薦意見,量由少到多,速度由快到慢嚴格執(zhí)行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒

15、定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強皮膚護理,臨床營養(yǎng)護理指南2011版,胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,.,,危重癥患者普遍存在應激性高血糖的臨床現(xiàn)象，無論既往是否存在糖代謝異常。,許媛.重癥病人的血糖控制[J].外科理論與實踐,

16、2008,13(3):189-190.,血糖代謝紊亂,分解激素：糖皮質(zhì)激素胰高血糖素腎上腺素、去甲腎上腺素,影響胰島素的信號傳導 游離脂肪酸濃度增加,,應激時的代謝激素改變,,胰島素體內(nèi)不敏感,,高血糖,免疫介質(zhì)—細胞因子的變化,TNF(腫瘤壞死因子)IL-1IL-6….,胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素分泌增加,,肌肉和肝臟等組織受體后的胰島素抵抗,,糖代謝異常,,,.,選用低糖膳食降糖藥物的應用喂養(yǎng)泵的應用及時測血糖,高血

17、糖預防,ICU患者：超過40%的患者出現(xiàn)應激性高血糖現(xiàn)象,Fish LH et al.Endocr Pract.2007;13:705-10,,,,康全力—糖尿病、應激性高血糖患者專用,輸注泵與重力輸注相比,更好地控制輸注的劑量,速度,和時間減少惡心、嘔吐、腹瀉預防返流、誤吸預防管道堵塞穩(wěn)定患者血糖水平,,,ASPEN09指南,測定血糖 6.1 ～ 8.3 mmol/L

18、 7·8 ～ 10·0 mmol/L不穩(wěn)定：1次/ 1~2 h比較穩(wěn)定： 1次/ 4h 穩(wěn)定：1~2次/日，尿糖4~6次/日輕癥：尿糖4次/日，2~3次/周在營養(yǎng)支持治療時進行相對嚴格的血糖控制（B 級）,,［1］Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College of Endocrinology position statem

19、ent on inpatient diabetes and metabolic contro［lJ］.Endocr Pract,2004,10(1):77-82.［2］Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shoc

20、k:2008［J］.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.,ASPEN09指南,37,.,注意：嘔吐、腹瀉（胰島素泵應用）喂養(yǎng)泵的應用及時測血糖,血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）,低血糖預防,胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,導管堵塞為管飼

21、腸內(nèi)營養(yǎng)的機械并發(fā)癥之一，保持營養(yǎng)管通暢是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)，對改善患者全身營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，促進早日康復有著重要意義針對導管堵塞，防大于治,堵管是常見并發(fā)癥,堵管的原因,注入藥物選用導管的管徑過細營養(yǎng)液稠厚沖洗不充分,堵管處理推薦意見,預防在先使用營養(yǎng)泵勻速輸注定時沖洗管道，至少每4小時1次盡量減少經(jīng)導管給固體口服藥長期采用鼻飼患者用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水脈沖式封管一旦堵管，應及時用20ml注