婦科常見病證診療認(rèn)識和體會(huì)

1、婦科常見病證診療認(rèn)識和體會(huì),湖南中醫(yī)藥大學(xué) 尤昭玲,主要內(nèi)容,■ 婦科疾病主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥■ 婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,一、因寒而病 1.實(shí)證：多因寒邪直襲胞宮，多用溫散祛邪之品。 如：肉桂/補(bǔ)骨脂、艾葉/吳朱萸。 2.虛證： (1)因腎虛而虛寒內(nèi)生，多用溫補(bǔ)腎陽之味。 如： 肉蓯蓉/陽起石、鹿角霜/補(bǔ)骨脂。 (2)因脾虛

2、而虛寒內(nèi)生，多用健補(bǔ)脾陽之品。 如： 黨參/黃芪。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,二、因熱而病 1. 熱邪直擾或內(nèi)蘊(yùn)而生者屬實(shí)： (1)直擾宜清，可選：金銀花/連翹、黃芩/青蒿。 (2)內(nèi)蘊(yùn)宜泄，可選：茵陳/梔子、車前子/淡竹葉、 淡竹葉/桑葉。 2. 虛熱內(nèi)擾者多屬腎，宜滋補(bǔ)腎水以息內(nèi)熱。 如：石斛/白薇、石斛/蓮心、

3、玄參/麥冬、 棗皮/黃精、卷柏/白薇。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,三、因濕而病 1. 濕性重濁趨下，腎、胞宮皆處于人之陰位下焦， 濕邪易感而留滯于此。 (1)臨床上因濕致瘀、因瘀生濕、濕瘀同病者常見。 (2)“最虛之處，便是容邪之所”，處方用藥時(shí)須慮 腎虛所在，予以補(bǔ)腎之品，如川斷、寄生。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,三、因濕而病 2. 血水相結(jié)，濕瘀互結(jié)為婦科臨

4、床常見病機(jī)。 (1)因濕而瘀，有感于《靈樞·百病始生篇》：“汁沫 與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣。” (2)因瘀生濕多系瘀阻累氣，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,三、因濕而病 2. 血水相結(jié)，濕瘀互結(jié)為婦科臨床常見病機(jī)。 (3)且濕瘀膠結(jié)，難解難分，疾病纏綿難愈。 常用藥對有：澤瀉/澤蘭、丹皮/澤瀉。 (4)濕瘀致病的特點(diǎn)：墜脹、重痛、悶痛、病情

5、反 復(fù)、纏綿難愈。臨床表現(xiàn)為濕滯于肌膚而不陷， 苔不膩而舌胖紫暗，如肥胖型PCOS。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,三、因濕而病 3. 濕邪致病，或感濕而病，或內(nèi)濕滋生，宜燥濕利濕祛 邪。可選用：蒼術(shù)/防風(fēng)、蒼術(shù)/小茴香、荔核/桔梗、 豬苓/茯苓。 4. 因脾虛而致者，脾喜溫宜升宜振。可選用：黨參/黃 芪、黃芪/白術(shù)。 5. 氣化之責(zé)主要在腎，腎虛不能溫土而致濕

6、水內(nèi)停者， 宜溫泄溫通?？蛇x用：川斷、復(fù)盆子等。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,四、氣血失調(diào) 1. 氣滯多為肝，宜疏、泄、通、調(diào)。 可選：荔核/桔梗(以滯為主) 荔核/桔核(滯而生痛) 柴胡/青皮、臺烏/香附。 2. 氣虛多系脾，宜溫中健脾。 可選：黨參/黃芪、木香/砂仁。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,四、氣血失調(diào) 3. 血瘀者宜溫

7、通、祛瘀、化瘀。 (1)溫通者，選桂枝/臺烏、桂枝/桔梗、臺烏/桔梗。 (2)祛瘀者以通為主，選紅藤/雞血藤、桃仁/紅花、 延胡/川棟、五靈脂/生蒲黃。 (3)化瘀者以宜泄瀉化散為主，選澤瀉/澤蘭。 4. 血虛者若系脾，宜溫補(bǔ)健脾，用四君/四物；若系 腎精不足者，用左歸丸/飲。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,五、臟腑功能失調(diào) 1. 腎藏精，精化血，主生殖；肝藏血；脾統(tǒng)血，主運(yùn)化

8、 水濕，且張仲景曰：“四季脾旺不受邪”﹔婦女以血為 本的特性決定三臟若病，必致婦科疾病的發(fā)生。 2. 金元·劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰： “婦人童動(dòng)天癸未行之間，皆屬少陰﹔天癸既行，皆 從厥陰論之﹔天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！?主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,五、臟腑功能失調(diào) 3. 婦科疾病的發(fā)生雖與腎、肝、脾關(guān)系密切，但因在生 理上心腎相濟(jì)、心主統(tǒng)

9、血脈、心主神明，且“ 胞脈者 屬心而絡(luò)于胞中” 。故臨床遣方用藥，應(yīng)充分考慮輔 佐心的治療。 (1)胎漏、胎動(dòng)不安，用補(bǔ)腎因胎，勿忘寧心安神，選 用蓮心、夜交藤。 (2)妊娠嘔吐，降逆止嘔時(shí)，勿忘清心胃之火，選用黃 連、蓮心。,主要病因病機(jī)的認(rèn)識和用藥,五、臟腑功能失調(diào) (4)婦科痛證，用疏肝理氣，勿忘安神定痛，選用青龍 齒、紫貝齒、鉤藤。

10、(5)絕經(jīng)前后諸證，調(diào)補(bǔ)陰陽時(shí)，勿忘養(yǎng)心清火。選用： A. 鉤藤(清心肝、安神魄)/紫貝齒(瀉心肝、安神魄)/ 浮小麥(養(yǎng)心安神止汗) 。 B. 蓮心/黃連/紫貝齒(如以失眠、心神不定為主時(shí)，青 龍齒代) 。 C. 青龍齒/合歡皮(寧心安神，心寧神安方能杜絕情志 病證發(fā)生)。,對婦科臨床常見病證的用藥體會(huì),一、血證 1. 調(diào)經(jīng)止血： (1)基于

11、對葉天士“久漏久崩，宜清宜通”的理解，除急崩 外，一般不宜止血而應(yīng)行血，務(wù)使瘀血散化，經(jīng)絡(luò)疏 通，血行歸經(jīng)，方能血止。 (2)量多時(shí)選： A. 血余炭、大黃炭、炒蒲黃、白芍、大小薊。 B. 仙鶴草/荊芥炭、貫眾炭/大小薊(涼血止血佳品) 。 (3)有瘀者選：茜草/烏賊骨、棕櫚炭/烏賊骨、茜草/茺 蔚子。,對婦科臨床常見病證的用藥體會(huì),一、血證

12、1. 調(diào)經(jīng)止血： (4)證屬虛寒者：赤石脂/禹余糧。 (5)證屬陰虛者：灸龜板/黃柏、灸龜板/旱蓮草、旱蓮 草/仙鶴草、生地/白芍(養(yǎng)陰清熱，柔肝斂陰)。 (6)量少淋漓者：仙鶴草/地榆/雙花、仙鶴草/烏梅、白 茅根/炒槐花、棕櫚炭/五倍子(收斂止血)。 (7)夾有濕熱者：白芍/椿根白皮、丹皮/黃檗、丹皮/茵 陳。,對婦科臨床常見病證的用藥體會(huì),一、血證 1.

13、 調(diào)經(jīng)止血： (8)經(jīng)前期漏紅： A. BTT表現(xiàn)：高溫相<12d、高溫相低、高溫緩慢下 降。 B. 臨床表現(xiàn)： ■ 多兼夾心肝郁火、濕濁、血瘀，故施治時(shí)不能過澀、 過溫，謹(jǐn)記因勢利導(dǎo)。宜用蓮心/石斛、蓮心/合歡 皮、澤瀉/澤蘭、澤瀉/佩蘭、生地/玄參(生地甘苦 而寒，滋陰降火﹔玄參咸寒，養(yǎng)陰降火，解毒軟堅(jiān))。,對婦科臨床常

14、見病證的用藥體會(huì),一、血證 1. 調(diào)經(jīng)止血： (8)經(jīng)前期漏紅： B.臨床表現(xiàn)： ■ 多屬陽虛病變：治宜益氣助陽，選黨參、白術(shù)、 茯苓、山藥/寄生、菟絲子、鹿角霜、鎖陽。 ■ 夾血絲者：生地榆/仙鶴草。 ■ 多復(fù)雜難治。,對婦科臨床常見病證的用藥體會(huì),一、血證 1. 調(diào)經(jīng)止血： (9)經(jīng)間期出血： A.背景：

15、 ■ 經(jīng)間期是縊洇狀況下的氣血運(yùn)行較活躍的階段，胞 卵需順勢破膜而出，故氣血宜動(dòng)不宜靜。 ■ 動(dòng)稍過，則有出血；靜則胞卵不能排出。 B.病機(jī)治則： ■ 多系肝經(jīng)有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。 ■ 宜散濕熱，切勿過用固斂酸澀之品。 C.常用藥物：仙鶴草/荊芥穗、側(cè)柏/地榆、大薊/小薊、 生地/白芍。,對婦科臨床常見病證的用藥體會(huì),

16、一、血證 1. 調(diào)經(jīng)止血： (10)經(jīng)驗(yàn)方(四草止血湯) ： A.有瘀時(shí)用：馬鞭草(清熱利濕止血) 、鹿銜草(祛風(fēng) 化濕，清肝止血) 、茜草(化瘀止血) 、紫珠草(化 瘀止血)/荊芥穗。 B.量多時(shí)用：馬鞭草、鹿銜草、旱蓮草(養(yǎng)陰止血) 、 仙鶴草(清熱止血)。,對婦科臨床常見病證的用藥體會(huì),一、血證 2. 胎漏： (1)因“氣以載

17、胎”、“腎系胎元”，故臨床診治時(shí)在補(bǔ)腎方 藥中必加補(bǔ)氣的黃芪、黨參、白術(shù)等品，其寓意不在 健脾，而重在補(bǔ)氣。 (2)因“胞脈者上系于心”、“心主定神，腎主定精” ，故心 神寧靜，心腎相濟(jì)才能固攝胎元。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn) 靜安神治療同意。臨床診治時(shí)可選用鉤藤/棗仁、茯 神/龍齒等藥。,對婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),一、血證 2. 胎漏： (3

18、)安胎諸法有培土健脾、調(diào)暢氣機(jī)、清熱養(yǎng)血、補(bǔ) 益肝腎等，謹(jǐn)記勿用大寒、大熱、滋膩、淡滲之 品。諸法中疏理氣機(jī)是治妊娠病的最重要法則， 此因“疏得一分氣，養(yǎng)得一分胎”。 (4)補(bǔ)腎安胎可選：狗脊、菟絲子、川斷、寄生、肉 蓯蓉、苧麻根、金櫻子。,對婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),一、血證 2. 胎漏： (5)補(bǔ)氣安胎：狗脊、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥。 (6)常

19、用藥對： A.黃芩/白術(shù) B.菟絲子/枸杞子/桑椹子(三子相配，補(bǔ)而不膩， 不溫不燥，平補(bǔ)肝腎，陰陽兩虛皆可用。) C.菟絲子/山萸肉(補(bǔ)腎澀精，益陰固陽),對婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),一、血證 3. 妊娠小便淋痛： (1)選用：大小薊、側(cè)柏葉、貫眾炭。 (2)藥對： 蒲公英(通淋妙品)/白茅根(涼血止 血) 兩藥合用，清熱利濕，涼血通淋。,對

20、婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),一、血證 4. 崩漏大出血時(shí)我的經(jīng)驗(yàn)方： 紅 參15g 黃 芪 30g 炙龜板 20g 仙鶴草30g 烏梅炭 15g 貫眾炭15g 阿 膠 15g 陳 皮10g 甘 草 5g 濃煎頻服。,對婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 1. 痛經(jīng)： (1)診療體會(huì)： A.不通則痛，痛

21、則不通；不通則不營，不營亦不通。 B.血得溫則行，氣營則帥血行。 C.蟲類嗜血走竄之品能通、能行。 D.注意選用調(diào)理心肝經(jīng)脈的血分藥，如琥珀、當(dāng)歸、 赤芍、血竭等。,對婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 1. 痛經(jīng)： (1)診療體會(huì)： E.痛癥必與心肝神魄關(guān)聯(lián)，中醫(yī)歷來認(rèn)為鎮(zhèn)靜安神才 能制痛，此為止痛前提?？蛇x用鉤藤/丹皮。

22、 F.婦科痛證多由肝郁血滯而致，如經(jīng)前頭痛、乳房脹 痛、經(jīng)行腹痛、妊娠及產(chǎn)后腹痛等，均可選逍遙散 合金鈴子散為基礎(chǔ)方加減。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 1.痛經(jīng)： (2)嗜血走竄之品選用：全蝎、蜈公、地龍、水蛭。 (3)解痙止痛選用：白芍/甘草、葛根/青風(fēng)藤。 (4)溫通血脈者選：臺鳥/艾葉、桂枝/艾葉、艾葉/肉桂。 其中肉桂能活血化瘀，通暢血脈，

23、補(bǔ)腎助陽，溶解痰 濁膜瘀的作用。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 1. 痛經(jīng)： (5)不營而痛者選：紫河車、鹿角霜、肉蓯蓉。 (6)常用藥對：乳香/沒藥、五靈脂/生蒲黃、延胡/川 棟、荔核/桔核。 2. 經(jīng)行頭痛： (1)臨床以40歲婦女多見，遣方中必用合歡皮、淡竹葉、 桑葉、杭菊。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 2. 經(jīng)行頭痛

24、： (2)臨床以肝火夾血瘀/痰濕者為多。 A.肝火者宜選用石決明、珍洙母、生龍牡。 B.夾血瘀者宜選艾葉、肉桂。 C.夾痰濕者宜清泄，可選白疾藜/苦丁茶。 (3)必用藥對：川芎/白芷。 (4)注意選用引火下行之品，如茵陳/牛膝。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 3. 腰痛： (1)常用：骨碎補(bǔ)/仙靈脾，前者又稱毛姜，治腰俞酸痛；

25、 后者在《日華子本草》中謂其：“補(bǔ)腰酸”。 (2)可選藥對：狗脊/骨碎補(bǔ)、狗脊/川斷。 4. 身痛： (1)多用祛風(fēng)/搜風(fēng)藤類中藥，如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石 藤、銀花藤。 (2)可選藥對：秦艽/羌活。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 5. 性交痛： (1)診療思路源于《諸病源候論》陰內(nèi)掣痛，牽連少腹， 上連雙乳，痛竄而不定，故病屬于

26、肝經(jīng)風(fēng)邪。 (2)可選藥對： A.丹皮/荊芥/防風(fēng)，涼肝祛風(fēng)，通絡(luò)止痛。 B.陰道灼痛時(shí)選：丹皮/蒲公英/梔子，清瀉肝火， 涼血止痛。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),二、痛證 6. 乳房脹痛： (1)常選用：桔葉、桔核、枳殼、香附、青皮。 (2)常用藥對： A.因氣結(jié)而痛者，敗醬草/王不留行。 B.因痰結(jié)而痛者，敗醬草/制南星。

27、 C.因血瘀而痛者，敗醬草/皂刺。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),三、吐癥 1. 妊娠嘔吐： (1)常用藥對：竹茹/烏梅、陳皮/法夏、黃連/蘇葉 石斛/枇杷葉(去毛)、生姜/大棗/山楂。 (2)服藥方法：煎藥量不宜太多，少量多次，生姜片涂 抹舌面后服藥。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),四、閉(阻)證 1. 閉經(jīng)：

28、 (1)無血可下者：宜肝腎兩補(bǔ)，宜靜補(bǔ)+行血。 A.靜補(bǔ)：靜能生水，可選用四物+山藥、棗皮、牡 蠣、龜板、牛膝、女貞子。 B.行血：丹參、川芎、雞血藤、蘇木、益母草。 (2) 應(yīng)寧心 ： A. 依據(jù) ： “欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降，心得 降則腎自實(shí)” 。 B.可選用：棗仁/珍珠母/生龍牡、合

29、歡皮/夜交藤。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),四、閉(阻)證 1.閉經(jīng)： (3)閉經(jīng)伴泌乳： 可選用荷葉蒂/山楂/生麥芽 。 (4)可選藥對： A. 水蛭/生雞內(nèi)金、澤蘭/澤瀉。 B. 丹皮(治氣滯血瘀)/穿破石(涼血散瘀) 。 C. 大黃(清熱瀉火，活血調(diào)經(jīng))/月季花(甘溫通利， 活血通經(jīng)) ，宜用于心火偏旺之閉經(jīng)。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),四

30、、閉(阻)證 1. 閉經(jīng)： (5)常用藥對： A. 甲珠(通經(jīng)活絡(luò))/天仙藤(溫化通絡(luò)，利水、祛風(fēng)、 活血、止痛、散腫﹔內(nèi)含馬兜鈴酸應(yīng)鎮(zhèn)用) 。 B. 路路通/絲爪絡(luò)(兩者合用稱通絡(luò)妙品),婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),四、閉(阻)證 1. 閉經(jīng)： (5)常用藥對： C. 水蛭/生雞內(nèi)金、甲珠/路路通、桔梗/荔核。 D. 川楝/路路通(疏肝理氣，活血

31、通絡(luò))。 E. 皂角刺(搜痰通絡(luò)，活血化瘀)/穿破石(涼血散瘀) F. 皂角刺/甲珠、皂角刺/王不留行。 (6)用藥注意：欲孕者，排卵期后勿用有礙胎元藥物。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),五、癢證 1.外陰癢： (1)外洗經(jīng)驗(yàn)方：銀花藤30g、大青葉30g、白癬 皮15g、魚腥草30g、 九里光30g。 (2)如有潰瘍：冰硼散外涂抹。 (3)外抹經(jīng)驗(yàn)方：刺猬皮粉+安必仙

32、膠囊各等份外抹。,,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),五、癢證 2. 外陰白斑?。?(1)常用藥對﹕補(bǔ)骨脂/黃柏、白鮮皮/土槿皮、艾葉/苦 參、丹皮/野菊花。 (2)外洗經(jīng)驗(yàn)方： A. 組方：一枝黃花15g、艾葉15g、白癬皮15g、土 槿皮15g、野菊花15g、桑葉15g、 人中黃15g、 冰片1g(后下) B. 體會(huì)：一枝黃花

33、(金鎖匙)[廣東中藥] ：“治皮膚瘙 癢、纏身瘡”；[植物名實(shí)圖考] ：“洗腫毒”。冰片 [本草衍義] ：“其清香為百藥之先”。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),五、癢證 3. 妊娠身癢： (1)病機(jī)：心肝郁火，濕熱蘊(yùn)結(jié)。 (2)治療： A. 以濕為主者： 藿香/佩蘭、蒼術(shù)/白術(shù)。 B. 以熱為主者：

34、 黃連/生地、梔子/蓮心。 C. 常用方：丹梔逍遙散合茵陳蒿湯。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),六、癥結(jié) 1. 囊性： 赤小豆/苡米/腹皮。 2. 實(shí)性結(jié)塊： 地鱉蟲、地龍、甲珠、水蛭、虻蟲、九香蟲等。 3. 肉結(jié)/積： 荷葉蒂/生麥芽、神曲/山楂、生雞內(nèi)金/水蛭。,婦科臨床常見主證的用藥體會(huì),七、癌癥 1. 常用藥對：白花蛇舌草/半枝蓮、山慈姑/山豆根、