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1、,,腎小球疾病,腎小球?。阂唤M有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。,原發(fā)性腎小球病最多見 是引起慢腎衰最主要原因,病 因,免疫反應(yīng)： 體液免疫：形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物(IC) 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：是最常見的IC形成機(jī)制 循環(huán)抗原＋抗

2、體→ CIC 自身抗原＋抗體→原位IC → 在腎小球沉積 細(xì)胞免疫,,,臨 床 分 型,急性腎小球腎炎 ( acute glomerulonephritis ) 急進(jìn)性腎小球腎炎 (rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢性腎小球腎炎 (chronic glomer

3、ulonephritis)隱匿型腎小球腎炎(無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿) ( latent glomerulonephritis)腎病綜合征 ( nephrotic syndrome),病 理 分 型,輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎 膜性腎病 增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎

4、 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 新月體和壞死性腎小球腎炎 硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎,同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)可來(lái)自多種不同的病理類型腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必

5、須手段,微小病變,膜增生性,膜性腎病,毛細(xì)血管內(nèi)增生,系膜增生,新月體,,,慢性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎 （chronic glomerulonephritis, CGN）,簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指起病隱匿，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫最常見多見于成年人。尤其20～40歲的青壯年

6、，男性多 病程長(zhǎng)，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)。,病因和病理,病因：絕大多數(shù)的確切病因尚不清楚，起病即屬慢性 僅有少數(shù)是由急性腎炎發(fā)展所致常見病理類型： 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化等,,,腎小球硬化,,腎小管萎縮間質(zhì)纖維化,,硬化性腎小球腎炎,臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn)差異大，癥狀輕重不一

7、，可有相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀尿異常期早期可有乏力、疲倦、腰痛、納差等不典型表現(xiàn)蛋白尿：是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白常在1～3g/d血尿：多為鏡下血尿，紅細(xì)胞可上升,也可見肉眼血尿水腫：可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重,由水鈉潴留和低蛋白血癥引起 多為眼瞼和/或下肢輕、中度可凹性水腫，少有體腔積液高血壓：腎衰時(shí)，90%以上有之， 以血壓（尤其DBP）持續(xù)中度以上升高為特點(diǎn)腎功能損害

8、：呈慢性進(jìn)行性損害 進(jìn)展速度主要與相應(yīng)的病理類型有關(guān) 遇應(yīng)激狀態(tài)腎功能可急劇惡化其他：貧血 長(zhǎng)期高血壓可引起心腦血管并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,尿常規(guī)：多數(shù)為輕度尿異常 早期表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿和（或）血尿 尿蛋白＋～＋＋

9、＋，24h尿蛋白常在1～3g 可有紅細(xì)胞管型、顆粒管型等血常規(guī)：早期多數(shù)病人正?；蛴休p度貧血血生化：部分可有高血脂、低蛋白血癥等腎功能：多數(shù)病人可有較長(zhǎng)時(shí)間的腎功能穩(wěn)定期 晚期可出現(xiàn)BUN、Scr增高，Ccr下降 尿濃縮功能減退 （先腎小球功能損害，后腎小管功能損害）B超

10、：早期腎臟大小正常 晚期可對(duì)稱性縮小、皮質(zhì)變薄 腎活檢：可確定病理類型,診斷要點(diǎn)：凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病。在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床可診斷鑒別診斷：1、繼發(fā)性腎炎：有相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查2、Alport綜合征：常起病于青少年，并有陽(yáng)性家族史3、其他原發(fā)性腎小球?。海?）隱匿型腎炎：主要

11、表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿 無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退。（2）感染后急性腎炎：感染后潛伏期，C3動(dòng)態(tài)變化等有助鑒別4、原發(fā)性高血壓腎損害：先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害， 常有其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥,治療要點(diǎn),目的：防止或延緩腎功進(jìn)行性惡化 改善

12、或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥 一、積極控制高血壓： 力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，BP <125/75mmHg 尿蛋白<1g/d，BP <130/80mmHg 選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥物,高血壓患者應(yīng)限鹽（<3g/d）有水鈉潴

13、留、容量依賴型者可首選利尿劑對(duì)腎素依賴型則首選ACE-I或ARB 鈣拮抗藥β-受體阻滯劑高血壓難以控制時(shí)可選用不同類型降壓藥聯(lián)用,二、限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入量： 應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，并輔以α-酮酸和腎衰氨基酸三、應(yīng)用抗血小板藥： 大劑量雙嘧達(dá)莫（潘生丁300~400mg/d） 小劑量阿司匹林（40～300mg/d）四、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：

14、腎功能正?；蜉p度受損，腎體積正常，病理類型較輕（如 輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多， 如無(wú)禁忌可試用，無(wú)效者逐步撤去。五、避免加重腎損害因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物,治療要點(diǎn),病例分析： 男，36歲。近一年來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)晨起眼瞼腫脹，眼睛睜不開；時(shí)有時(shí)無(wú)。近2月感頭暈、眼花、耳鳴，伴腰酸、乏力而來(lái)院就診。體檢：T36.8℃，P86bpm，R20次/分，Bp1

15、50/98mmHg，神清，眼瞼和顏面輕度浮腫；皮膚無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率86次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.42×109/L，WBC7.6×109/L，N0.66 尿常規(guī)：蛋白尿（++），24h尿蛋白定量為2.

16、0g；RBC2～6/HP； 有顆粒管型。 血生化：血清總白蛋白50g/L；腎功能正常。初步診斷：慢性腎炎,護(hù)理診斷：體液過多/與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留，長(zhǎng)期蛋白尿?qū)?致低清蛋白血癥等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失護(hù)理措施：1、急性期臥床休息，水腫減輕后可適當(dāng)活動(dòng)2、高熱量，高維生素，低鹽易消化飲食，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能而定3、嚴(yán)重重度水腫限制

17、液體攝入量，前一天尿量加上500ml，尿少時(shí)限鉀或磷。4、準(zhǔn)確記錄24h出入量5、測(cè)生命體征q.d.6、遵醫(yī)囑用利尿劑，注意觀察利尿效果及有無(wú)電解質(zhì)紊亂等副作用7、遵醫(yī)囑輸白蛋白，以提高膠壓，增加尿量8、按醫(yī)囑給予降壓藥治療，觀察血壓情況，降壓不宜過快過低，以免減少腎血流量；不可擅自改變藥物劑量或停藥，并觀察藥物的不良反應(yīng)9、密切觀察病人水腫的情況，在相同情況下，測(cè)體重，腹圍，以觀察水腫消長(zhǎng)情況10、密切觀察有無(wú)心衰，腎衰

18、等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生11、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，尿液變化及腎功能測(cè)定12、皮膚護(hù)理以防感染評(píng) 價(jià)：經(jīng)適當(dāng)醫(yī)護(hù)2天水腫減輕，1周后水腫基本消失，體重減輕，無(wú)其 它并發(fā)癥,【保健指導(dǎo)】1、避免使用損害腎功能的藥物，如氨基甙類、抗真菌藥等2、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食3、教會(huì)有關(guān)護(hù)理知識(shí)，如控制飲水量、自我監(jiān)測(cè)血壓等；注意休息，避免過勞、受涼等，積極防治呼吸道感染。4、注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿道