慢性腎小球腎炎ppt課件

1、1,慢性腎小球腎炎 chronic glomerulonephritis,2,一、  定義慢性腎炎，是病情遷延，病變進展緩慢，最終將發(fā)展成為慢性腎功能衰竭（慢性腎衰竭）的一組原發(fā)性腎小球疾病?；九R床表現(xiàn):水腫高血壓蛋白尿血尿不同程度的腎功能損害由于本組疾病的病理類型及病期不同，臨床表現(xiàn)多種多樣。,3,含義：（1） 非病原微生物所致的非感染性炎癥（2)原發(fā)于腎小球的一組疾病，非繼發(fā)性

2、（3）病理類型不同，臨床表現(xiàn)多種多樣 (4)診斷前有一個漫長的無癥狀尿異常期（5） 病情遷延，病變進行性發(fā)展，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭。,4,二、  病因1、大多數(shù)病因不明，起病即屬慢性腎炎2、少數(shù)為急性鏈球菌感染后腎炎病情遷延一年上 (持續(xù)性免疫損傷) 3、病原微生物性腎炎 如病毒相關(guān)腎炎,5,三、  發(fā)病機制1、 免疫介導(dǎo)的炎癥損傷 (多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病)

3、參與炎癥反應(yīng)的物質(zhì)：(1)炎癥細胞 中性粒細胞、單核細胞、血小板及腎小球固有細胞(腎小球系膜細胞、上皮細胞、內(nèi)皮細胞)(2)炎癥介質(zhì) 補體系統(tǒng)及細胞因子等,6,2、非免疫非炎癥性損傷（1）腎小球血流動力學(xué)改變（健存腎單位學(xué)說） （2）在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的病理生理變化，可加速腎小球 的破壞(如高血壓、高磷血癥) (3) 高脂血癥（尤其是低密度脂蛋白）（4）腎小球系膜細胞負荷過重 （5）RAAS作

4、用（6）腎小管間質(zhì)損傷（ 7 ）飲食中蛋白質(zhì)負荷過重 (8）蛋白尿?qū)W說,7,四、病理1、按腎小球固有細胞增生和免疫復(fù)合物沉積的部位分以下病理類型：（1）系膜增生性腎炎（包括IgA腎病及 非IgA腎病）。（2)系膜毛細血管性腎炎（3) 膜性腎?。?）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（5）硬化性腎小球腎炎 硬化性腎小球腎炎是上述四種病理類型發(fā)展到晚期的共同表現(xiàn),8,病理變化,肉眼觀: 雙側(cè)腎臟體積對稱

5、性縮小，質(zhì)地變硬, 顏色蒼白，呈彌漫性細顆粒狀外觀，故稱繼發(fā)性顆粒性固縮腎；切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清；小動脈管壁增厚，變硬,9,顆 粒 性 固 縮 腎,10,11,12,13,14,15,2、慢性腎炎晚期病理特點：腎小球硬化及玻璃樣變腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮,16,五、臨床表現(xiàn),,,17,貧血面容,下肢水腫,18,1、蛋白尿 2、血尿(腎小球源性血尿)3、水腫 4、高血壓其發(fā)生機制：①水、鈉潴留；

6、②腎素血管緊張素分泌增多；③腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少;④交感興奮、內(nèi)分泌系統(tǒng)均直接或間接參與腎性高血壓的發(fā)病。,19,5、腎功能損害 慢性進行性損害，進展速度與病理類型相關(guān)； 也與治療情況和有無加重因素有關(guān)； 腎功能嚴重受損者可出現(xiàn)貧血 慢性腎炎有急發(fā)作傾向，如感染、過度疲勞等可出現(xiàn)高血壓、水腫加重、腎功能急劇惡化。,20,六、實驗室檢查,21,1、血常規(guī) 腎功能不全者可有正細胞正色素性貧血。2、尿常規(guī) 尿

7、蛋白可輕至中度增高，尿沉渣可見紅細胞和管型。偶有尿蛋白定量＞3.5g/24h3、腎功能 早期可正常，隨著病情進展BUN和Cr可有不同程度增高。4、 內(nèi)生肌酐清除率 Ccr更早地反應(yīng)腎功能5、B超檢查早期腎臟大小正常，晚期對稱性縮小。 腎活檢表現(xiàn)為原發(fā)病的各種病理類型，對于指導(dǎo)治療和估計預(yù)后有重要的價值,22,七、診斷,23,1、 蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎功能損害，病程持續(xù)達1年以上2、

8、 病程不足1年者，若有以下特點，也應(yīng)診斷慢性腎炎：（1） 起病呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但潛伏期短，血補體C3始終正?；虺掷m(xù)降低超過8周以上者；（2）起病隱匿，無血尿，僅表現(xiàn)為中度蛋白尿及輕、中度水腫者。3、除外繼發(fā)性和遺傳性腎炎。,24,八、鑒別診斷,25,1、急性腎小球腎炎 （潛伏期和血補體C3有重要鑒別意義）,26,27,2、高血壓腎病,28,29,3、隱匿性腎小球腎炎 除尿檢發(fā)

9、現(xiàn)蛋白尿和（或）血尿外，無水腫、高血壓、 腎功能減退。4、 糖尿病腎病 常有明確的5~10年以上的糖尿病史。伴糖尿病視網(wǎng)膜病變5、紫癜性腎炎 皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、尿異常 6、狼瘡性腎炎 1）好發(fā)于青年女性； 2）有全身多系統(tǒng)多器官損害的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、 皮疹、腎損害、神經(jīng)系、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系

10、統(tǒng)異常 3）自身抗體（ANA、抗ds-DNA、抗SM抗體）多項陽性等。,30,7、遺傳性腎炎 又稱Alport綜合征 是一種性連鎖顯性遺傳病，同時有眼損害（球形晶體）、耳損害（神經(jīng)性耳聾）、腎損害（血尿、輕中度蛋白尿、進行性腎功能損害）8、多發(fā)性骨髓瘤腎損害9、肝炎相關(guān)性腎炎10、痛風(fēng)性腎損害11、慢性腎盂腎炎 有反復(fù)尿路感染史，尿細菌學(xué)檢查陽性，B超或靜脈腎盂造影示雙

11、側(cè)腎臟不對稱性縮小,31,九、治療 應(yīng)根據(jù)腎活檢病理類型進行針對性治療 目的：延緩腎功能的惡化 改善或緩解臨床癥狀 防治嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 不以消除蛋白尿和血尿為目的,32,1、飲食療法a、腎功能正常者蛋白質(zhì)攝入1g/kg·db、腎功能不全非透析者且非DN，慢性腎臟

12、病1、2期0.8g/kg·d；第3期0.6g/kg·d；第4期0.4g/kg·d。DN一旦進入臨床腎病期0.8g/kg·d；GRF下降減至0.6g/kg·d。透析者1.0~1.2 g/kg·d。以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主c 、足夠的熱量 125.5kJ/kg·d?？蓽p少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解消耗。以碳水化合物為主。d 、豐富的B族維生素，維生素C，葉酸、鈣、鐵、鋅等礦

13、物質(zhì)； f、控制鈉、鉀、水份的攝入 e、腎功能不全者控制磷的攝入少于600~800mg/d2、補充腎必需氨基酸或α―酮酸（開同），在低蛋白飲食時，可防止負氮平衡,33,3、 積極控制高血壓 目的： ①延緩慢性腎臟病的進展②減少心、腦血管并發(fā)癥③降低死亡率治療原則：1）血壓控制在理想水平蛋白尿≥1g/d，血壓控制在 125/75mmHg以下蛋白尿＜1g/d，血壓控制在130/80mmHg以下2）選

14、擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用的降壓藥3）聯(lián)合用藥,34,措施：（1）高血壓患者應(yīng)限鹽（＜3g/d)；（2）利尿劑：用于有明顯水鈉潴留的容量依賴性高血壓者或與ACEI合用。*若無水腫而腎素活性特別高則不宜用利尿劑。*應(yīng)注意可引起電解質(zhì)紊亂，高凝狀、血栓形成、加重高脂血癥。（3）ACEI或ARB：降壓作用機制：①減少AngII合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng)；②降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；③抑制激肽酶對

15、緩激肽的降解，增加PGE的合成，從而具有較好的降壓療效。,35,還具有腎臟保護作用：①改善腎臟血流動力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質(zhì)沉積，延緩腎小球硬化；③維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能；④增加胰島素的敏感性，改善慢性腎衰竭患者胰島素抵抗和糖耐量異常；⑤改善脂代謝；改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生對腎素依賴性高血壓首選ACEI和/或ARB。,36,常用ACEI有：開搏通 12.5-2

16、5mg,1-2次/d；依那普利 10mg,1次/d；洛汀新 10mg，1次/d；雅施達 4mg，1次/d；ARB如科素亞 50mg，1次/d。*注意事項：防止血高鉀；用藥后2個月SCr上升和/或Ccr下降小于30%，是藥物的藥理作用，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)作用；SCr上升和/或Ccr下降小于50%，應(yīng)立即停藥；SCr>350µmol的非透析患者；雙側(cè)腎動脈狹窄者不用。,37,（4）CCB：降壓機制：

17、 CCB抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓，不影響臟器的血供，不影響糖、脂和尿酸的代謝，改善心肌組織重塑，延遲動脈粥樣硬化的形成。具有腎臟保護作用：①增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細血管內(nèi)壓；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生;③調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運；④減少自由基的產(chǎn)生；⑤改善入球小動脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。以達到減輕腎損害及穩(wěn)定腎功能的作用。 洛活喜 5-10mg拜新同3

18、0-60mg佩爾地平 40mg尼群地平 20mg,38,（5）β–受體阻滯劑：可降低腎素作用，對腎素依賴性高血壓有較好的療效。常用有：康可2.5~5mg倍他樂克 25~50mg*注意觀察心率及節(jié)律（6）a-受體阻滯劑： 擴張外周血管如：特拉唑嗪2mg/d*注意體位性低血壓的發(fā)生,39,4、抗凝和血小板聚集藥物 （1）潘生?。p密達莫）75~100mg tid；（2）腸溶阿司匹林 40~300mg /d。