泌尿系統(tǒng)疾病腎小球腎炎

1、泌尿系統(tǒng)疾病(1)Diseases of Urinary System急性腎小球腎炎,趙 亮南方醫(yī)科大學病理學系,10名尿毒癥患者無錢治病 農(nóng)村自建透析室,結構與功能,腎臟,輸尿管,膀胱,尿道,,,,,腎臟的功能 1、排泄體內的代謝產(chǎn)物 2、調節(jié)水、電解質及酸堿平衡 3、內分泌作用 腎素、血管緊張素——維持血壓 促紅細胞生成素——造血 Vit D3——鈣吸收、骨髓發(fā)育,第

2、一節(jié) 腎臟的結構與生理,a. 皮質 b. 髓放線c. 髓質d. 腎柱e. 腎乳頭f. 腎小盞,腎的大體結構,腎單位——腎的基本結構和功能單位約100萬個腎單位/腎,,,,腎小管,血管球：20-40個盤曲 毛細血管袢腎球囊（Bowmans capsule）：,臟層上皮細胞（足細胞）壁層上皮細胞,腎小球,,近曲小管遠曲小管集合管,HE染色,PAS染色,濾過膜：腎小球毛細血管壁 內皮細胞

3、基底膜 臟層上皮細胞特點：小分子、陽離子物質通透性強系膜組織:系膜細胞和系膜基質構成收縮、吞噬、合成系膜基質和膠原，分泌細胞因子,,腎小球結構模式圖(橫切),腎小球模式圖,泌尿系統(tǒng)疾病,1.炎癥：腎小球腎炎,腎結核,腎盂腎炎,尿道炎2.代謝性疾?。禾悄虿⌒阅I硬化3.血管疾?。焊哐獕盒阅I硬化4.中毒性疾病：汞中毒，磺胺等藥物中毒引起 的急性腎小管壞死5.尿路阻塞：尿石癥、腎盂積水6

4、.腎腫瘤：腎細胞癌、膀胱乳頭狀瘤、 膀胱移行細胞癌7.遺傳性疾?。哼z傳性腎炎8.先天性畸形：多囊腎、馬蹄腎、輸尿管瓣膜,第二節(jié) 腎小球腎炎 (glomerulonephritis, GN),概 述,腎小球腎炎是一種以腎小球損害為主的變態(tài)反應性炎癥。臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等。分類： 原發(fā)性：原發(fā)于腎小球的獨立疾病 繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變

5、 如SLE、過敏性紫癜、高血壓腎病、 糖尿病腎病等,,病因及發(fā)病機制,抗原+抗體?變態(tài)反應 Ⅲ型變態(tài)反應或免疫復合物沉積性變態(tài)反應,發(fā)病機制 (一)循環(huán)免疫復合物沉積 (二)原位免疫復合物形成 (三)細胞免疫參與或協(xié)同作用 (四)多種炎癥介質的作用,相關抗原（非腎小球性抗原） 外源性：感染產(chǎn)物（細菌、病毒）、藥物、異種蛋白等 內源性：D

6、NA、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白等 致病機制 可溶性Ag ＋ Ab→→循環(huán)免疫復合物形成→→沉積于腎小球→→引起腎小球損傷(Ⅲ型變態(tài)反應)。,（一）循環(huán)免疫復合物沉積,影響免疫復合物沉積的因素,復合物分子大?。褐械却笮。ˋg稍多于Ab）溶解度：中等（ Ag稍多于Ab ）所攜帶電荷的種類：正電荷大量Ag持續(xù)存在，復合物不斷形成并沉積其他：腎小球血流動力學、系膜細胞的功能、濾過膜電荷等,免疫復合物沉積部位,取決于復合物

7、的大小和攜帶的電荷EC與BM之間：含陰離子復合物不易通過BMBM與足細胞之間：含陽離子復合物易穿過BM系膜區(qū)：含中性電荷復合物,小分子物質中分子物質大分子物質,,,,（二）原位免疫復合物形成,1）腎小球內所固有的抗原 2）植入性抗原 腎小球基底膜抗原 抗體＋ 系膜、上皮抗原 →原位Ag-Ab復合物形成 植入性抗原→→激活補體→→腎小球損傷,,腎小球性抗原（1）腎小球

8、基膜抗原→抗GBM性腎炎、肺出血腎炎綜合征 抗原成分：層粘連蛋白、膠原的?鏈、Ⅳ型膠原?3鏈羧基端的非膠原區(qū)（NCI）、蛋白聚糖、巢蛋白等（2）?1整合素等上皮細胞抗原→膜性腎小球腎炎（3）系膜抗原（系膜基質抗原、細胞表面抗原Thy1.1）→系膜增生性腎小球腎炎（4）血管緊張素轉換酶抗原→抗內皮細胞抗體,植入性抗原 非腎小球抗原+腎小球某一固有成分→植入性抗原→抗體→免疫復合物在腎小球內形成→腎小球損傷 植入性抗

9、原成分：細菌、病毒和寄生蟲等感染產(chǎn)物，藥物，免疫球蛋白、帶正電荷的蛋白質，聚合IgG,（三）細胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用 致敏T細胞、巨噬細胞產(chǎn)物→腎炎發(fā)生發(fā)展（四）腎小球腎炎發(fā)生中炎癥介質的作用（1）補體的激活（2）細胞產(chǎn)生炎癥介質引起腎小球損傷,1、細胞性成分：,引起腎小球損傷的介質,中性粒細胞,炎細胞,單核細胞,血小板,腎小球固有細胞,,,,,,,,,,激活并釋放,血管活性胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、氧自由基、蛋白

10、酶、IL、TNF、PDGF,,,,激活并釋放,多種炎癥介質,,如,合成基質成分,系膜細胞,,,Ⅰ、Ⅲ型膠原、纖連蛋白,,如,腎小球基底膜降解、細胞損傷、腎小球濾過率降低,腎小球硬化性病變,,,2、可溶性介質：,,,介導炎細胞和腎小球固有細胞的活化,促進纖維蛋白形成,影響腎血管舒縮活動血細血管通透性改變,補體系統(tǒng)凝血系統(tǒng)花生四烯酸代謝產(chǎn)物多種細胞因子,,腎小球損傷,,1 腎小球細胞增多 系膜細胞、內皮細胞、上皮細

11、胞、炎癥細胞2 基膜增厚和系膜基質增多3 炎性滲出和壞死 4 玻璃樣變和硬化 腎小球內出現(xiàn)均質嗜酸性物質堆積5 腎小管和間質的改變 變性、管型,基本病理變化,1 急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome) 血尿、水腫、蛋白尿、高血壓2 腎病綜合征 （nephrotic syndrome) 高蛋白尿，高度水腫，高脂血癥，低蛋白血癥3 無癥狀性血尿

12、或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria) 見于IgA 腎病，系膜增生性GN等4 急進性腎炎綜合征（rapidly progressive nephritic syndrome)5 慢性腎炎綜合征（chronic nephritic syndrome ) 各型腎炎終末階段表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與類型,腎小球腎炎病理分類,1.按照病變性質分：原發(fā)性、繼發(fā)性； 2.按照病變范

13、圍分類：彌漫性、局灶性; 3.根據(jù)腎小球的病變情況：球性、節(jié)段性； 4.1982年WHO分類：,1 急性彌漫性增生性腎小球腎炎2 快速進行性(新月體性)腎小球腎炎3 膜性腎小球腎炎4 輕微病變性腎小球腎炎5 局灶性節(jié)段性腎小球硬化6 膜性增生性腎小球腎炎7 系膜增生性腎小球腎炎8 IgA腎病9 慢性腎小球腎炎,原發(fā)性腎小球腎炎類型,,,,,,(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎 (acute diffus

14、e proliferative glomerulonephritis) 毛細血管內增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）,概 述,最常見的一種類型、兒童多見。主要是由于A族乙型溶血性鏈球菌感染所致。臨床上表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，預后良好。主要病變?yōu)槟I小球內細胞增生。,病因和發(fā)病機制,病原菌1、A族乙型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4和1

15、型等） 咽部、皮膚鏈球菌感染后1-4w發(fā)病2、肺炎雙球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒、乙肝病毒等,發(fā)病機制： Ag + Ab → Ag-Ab可溶性復合物 → 沉積毛細血管內 → 腎小球損傷（Ag ≈ Ab）補體沉積,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,病理變化,大體：大紅腎、蚤咬腎 （1）雙側腎彌漫性腫大 （2）色紅、表面散在小出血點 （3）切面被膜緊張，散在小出血點 （4）皮質增寬,大 紅

16、 腎,蚤 咬 腎,病理變化,光鏡（1）腎小球：彌漫性增大，細胞核增多 （即“球大、核多”） 球囊腔狹窄，毛細血管纖維素樣變性（2）腎小管：變性、管型 近曲小管上皮細胞腫脹和脂肪變性 管腔內可見各種管型（3）腎間質：充血、水腫、 淋巴細胞、中性粒細胞浸潤,急性彌漫性增生性腎小球腎炎與正常腎小球比較,ADPG,nor

17、mal,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,2.腎小管上皮 細胞濁腫， 脂肪變性， 玻璃樣變性， 管腔內可見 管型。,毛細血管內增生性腎小球腎炎,病理變化,電鏡 （1）細胞增生及腫脹 （2）基底膜與臟層上皮細胞之間見駝峰狀（或小丘狀）電子致密物沉積 （3）沉積物處臟層上皮細胞直接貼附于毛細血管基底膜上 （4）中性粒細胞侵蝕內皮細胞，直接貼附于毛細血管基底膜上,免

18、疫復合物,電鏡：基底膜和臟層上皮細胞間有致密物沉積。,病理變化,免疫熒光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜區(qū)沉積，呈顆粒狀,臨床病理聯(lián)系,臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征尿的變化： 血尿 ? 血管損害 蛋白尿 ? 通透性? 管型尿 ? 蛋白管內凝集 少尿 ? 毛細血管受壓，濾過? 水腫 ? 水鈉潴留高血壓 ? 水鈉潴留,與年齡和病因有關：大部分 → 治愈，尤其是兒童少數(shù) → 慢性極少數(shù) → 快速進行性

19、腎小球腎炎 → 死亡,結 局,（二）快速進行性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 新月體性腎小球腎炎（diffuse crecsentic glomerulonephritis),概 述,是一種少見的類型，成年人多見。發(fā)病機理主要是體內產(chǎn)生抗基底膜抗體，導致腎小球損傷。其特點是起病急，進展快，主要癥狀為血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無尿、高血壓和氮質血癥，預后差

20、。病變特點為有大量新月體形成（>50%），又稱為毛細血管外增生性腎炎。,病因及發(fā)病機理,病因： 原發(fā)性RPGN：原因不明，病變局限于腎臟 繼發(fā)性RPGN：多由SLE或過敏性紫癜引起,發(fā)病機制,Ⅰ型：抗GBM性腎炎，約占25%，部分病例出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征抗腎小球基底膜病抗GBM抗體+腎小球BM→BM嚴重損傷→新月體形成→快速進行性腎衰抗GBM抗體+肺泡壁BM →肺出血免疫熒光：IgG和C3呈連續(xù)性線性熒光,,

21、發(fā)病機制示意圖,Ⅱ型：免疫復合物介導型，約占25%，可由鏈球菌感染后腎炎、SLE發(fā)展而來病變特點：免疫復合物存在和大量新月體形成免疫熒光：顆粒性熒光,Ⅲ型：免疫反應缺乏型，約占50%可能由非免疫性機制或細胞免疫引起部分病人可檢出抗中性粒細胞胞質抗體，與血管炎的發(fā)生有關部分為Wegener肉芽腫病或顯微型多動脈炎等系統(tǒng)性血管炎免疫熒光：陰性,病理變化,大體： 雙腎腫大，色蒼白，皮質散在出血點，切面皮質增厚,病理變化,光

22、鏡：（1）新月體或環(huán)行體形成 腎球囊壁層上皮細胞增生→新月體,環(huán)狀體→球囊閉塞,纖維蛋白在球囊內沉積， 早期：細胞性新月體；晚期：纖維性新月體（2）毛細血管發(fā)生纖維素樣壞死、出血（3）腎小管濁腫，玻璃樣變，管型，萎縮，消失（4）腎間質水腫、炎細胞浸潤，后期纖維化,新月體性腎小球腎炎,,病理變化,電鏡：1、新月體形成2、Ⅱ型可見電子致密物3、GBM斷裂或缺損,F,病理變化,免疫熒光：Ⅰ型 IgG和C3

23、沿基底膜呈線性熒光Ⅱ型 顆粒熒光Ⅲ型 無熒光,,,臨床表現(xiàn)：急進性腎小球腎炎1.基底膜損害→通透性增加→血尿、蛋白尿2.新月體形成→毛細血管受壓、球囊閉塞→ 腎素增高→高血壓、水鈉潴留→浮腫 濾過降低→少尿無尿→腎功能衰竭,臨床病理聯(lián)系,肺出血腎炎綜合癥Goodpasture syndrome,新月體腎炎合并肺出血 抗基底膜抗體與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應 血液循環(huán)中可查出抗基底膜抗體 腎的病理變化同新月體性