2016產(chǎn)科病例討論徐巧敏

1、病例討論,麗水市人民醫(yī)院麻醉科 徐巧敏,患者:女,34歲,65kg術前診斷:孕9+月G2P1臨產(chǎn),胎兒窘迫;前次剖宮產(chǎn);先兆子宮破裂擬手術:子宮下段剖宮產(chǎn)術,病 例 資 料,病 例 資 料,術前檢查:心電圖: 竇性心動過速;常規(guī):正常,病 例 資 料,00:26:急診入手術室,給氧監(jiān)測生命體征:BP: 132/90mmHg HR:106bpm spo2 98%監(jiān)測胎心音:110bpm00:36:行L3~4腰硬

2、聯(lián)合麻醉 0.45%布比卡因 2ML00:44:測平面 T7以下 導尿消毒鋪巾,病 例 資 料,01:01手術開始(因為前次剖宮產(chǎn),粘連嚴重,進腹困難)01:28進腹01:31取出一活男嬰,apgar 2分,立即清理呼吸道,給氧,胸外心臟按壓,氣管插管,腎上腺素臍靜脈注射,5分鐘后apgar 4分 帶管轉新生兒科治療。胎盤娩出,清理宮腔后,病 例 資 料,01:39發(fā)現(xiàn)宮縮乏力,手術臺上給以縮宮素20U無明顯好轉,遂給以

3、肌肉注射欣母沛250Ug血壓:90/50mmHg HR 120bpm01:42:發(fā)現(xiàn)病人大汗淋漓,血壓驟降,BP:60/38mmHg HR 130bpm spo2 99%立即監(jiān)測麻醉平面T8以下,呼叫病人,病人意識模糊,立即給以麻黃堿12mg,病 例 資 料,01:44病人呼之不應,大汗淋漓,牙關緊閉,懷疑羊水栓塞,立即靜推地塞米松10mg,停止手術,面罩給氧,并且準備行氣管插管,同時通知上級醫(yī)師。01:46患者煩躁,胡言亂

4、語,呼之不答應,立即抽靜脈血送檢驗科急查血液成分,同時再建外周靜脈通道,給以咪達唑侖2mg。,病 例 資 料,,病 例 資 料,01:50患者意識恢復,繼續(xù)手術 BP 82/50mmHg HR 120bpm spo2 100%縫合子宮,血壓慢慢回升,關腹02:34 行動脈血氣分析:,病 例 資 料,02:45 手術結束 測平面T11以下 輸入晶體1400ML 膠體100ML 出血800ML 尿300ML留室觀察03:24 患者

5、自訴呼吸困難,聽診雙肺聞及喘鳴音,雙下肺呼吸音弱,立即面罩給氧,通知手術醫(yī)師,病 例 資 料,03:29給以速尿20mg03:32給以氫化可的松100mg滴注03:35肝素500U04:00給以罌粟堿90mg滴注04:10監(jiān)測麻醉平面T12以下 送ICU治療,,二、麻醉管理討論,1.患者為什么會出現(xiàn)意識的改變?如果你是當班麻醉大夫你會怎么處理?,,二、麻醉管理討論,2.患者為何再次發(fā)生呼吸困難?,,二、麻醉管理討論,3

6、.是否真的發(fā)生羊水栓塞?,討論,首先我們來了解一下欣母沛這個藥：欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液），適應癥為適用于妊娠期為13周至20周的流產(chǎn)，此妊娠期從正常末次月經(jīng)的第1天算起，亦適用于下述與中期流產(chǎn)有關的情況 1.其他方法不能將胎兒排出 ；2.采用宮內方法時，由于胎膜早破導致藥物流失，子宮收縮乏力 ；3.需要進行子宮內藥物重復滴注的流產(chǎn) ；4.尚無生存活力的胎兒出現(xiàn)意外的或自發(fā)性胎膜早破，但無力將胎兒排出。,討論,本藥適用于

7、常規(guī)處理方法無效的子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)象。常規(guī)處理方法應包括靜注催產(chǎn)素、子宮按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麥角類制劑。研究顯示在這些病例中，本藥的使用可滿意地控制出血。但此效果是否與先前使用催宮素的后繼作用有關尚不明確。在大多數(shù)病例中，以此種方式給藥可終止致命性的出血，且可避免進行緊急手術。,討論,它的不良反應有很多：本藥注射液的不良反應一般為暫時性的，治療結束后可恢復。最常見的不良反應多與它對平滑肌的收縮作用有關。

8、試驗患者中約2/3表現(xiàn)出嘔吐和腹瀉，1/3有惡心，1/8體溫上升超過2°F，出現(xiàn)潮紅。,討論,用藥前或同時給予止吐劑及止瀉劑，可使前列腺素類藥物的胃腸道不良反應發(fā)生率大為降低。故對用本藥進行流產(chǎn)的患者而言，止吐劑及止瀉劑應視為治療中不可缺乏的一部分。體溫升高患者中有1/16臨床診斷為子宮內膜炎，其余患者在最后1次注射后數(shù)小時內體溫恢復正常。,討論,本藥用于流產(chǎn)或產(chǎn)后出血出現(xiàn)的不良反應，并非全部明顯地由本品引起，按出現(xiàn)次

9、數(shù)遞減列出如下 ：嘔吐、腹瀉、惡心、面部潮紅或紅熱、寒戰(zhàn)或顫抖、咳嗽、頭痛、子宮內膜炎、呃逆、痛經(jīng)樣疼痛、感覺異常、背痛、肌肉痛、乳房觸痛、眼痛、嗜睡、肌張力障礙、哮喘、注射部位疼痛、耳鳴、眩暈、血管-迷走神經(jīng)綜合征、口干、通氣過度、呼吸窘迫、嘔血、味覺改變、尿路感染、敗血癥性休克、斜頸、昏睡、高血壓、心動過速、宮內避孕器引起的子宮內膜炎、神經(jīng)質、流鼻血、睡眠障礙。。。。。。。。。使用本品用于流產(chǎn)后，出院的病人出現(xiàn)需進一步治療的最常見

10、的并發(fā)癥為子宮內膜炎、胎盤部分殘留、子宮大量出血 ；每50位患者中約有1位會發(fā)生上述情況。,討論,血管-迷走神經(jīng)綜合征：又稱血管迷走神經(jīng)性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復

11、，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。,討論,血管-迷走神經(jīng)綜合征：,討論,本例患者沒有合并心動過緩，因為大劑量使用了縮宮素，以及及時使用了血管活性藥物。為什么我不認為是羊水栓塞呢？大家一起來分析一下：羊水栓塞四大主癥：肺動脈高壓、過敏性休克、DIC、急性心衰腎衰，臨床表現(xiàn)都沒有。對于血液有型成分的報告結果，但是病理科拒絕出結果,討論,對于后來又發(fā)生的呼吸困難，我覺得是藥物引起的循環(huán)激烈波動導致的，通過我們的處理還是有效的。但是有