休克與血液動力學(xué)監(jiān)測與支持進(jìn)展

1、休克與血液動力學(xué)監(jiān)測與支持進(jìn)展,沈蘭英,Page ? 2,,拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南（2008）一 嚴(yán)重膿毒癥的治療,Page ? 3,早期復(fù)蘇,1患者確診感染性休克后第一個6小時內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇 2 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)但對應(yīng)的SCVO2與SVO2未到達(dá)70--65%時，可輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積大于等于30%，同時或輸入多巴酚丁胺（最大劑量20微克/kg.Min）來

2、達(dá)到目標(biāo),Page ? 4,應(yīng)用抗生素前進(jìn)行血培養(yǎng),推薦在確認(rèn)膿毒性休克或者嚴(yán)重膿毒性癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時在一小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療推薦療程一般在7----10天，對于臨床治療反應(yīng)慢，感染病灶沒有完全清除或者免疫系統(tǒng)缺陷患者，應(yīng)設(shè)當(dāng)延長治療時間,Page ? 5,液體療法,推薦用天然/人工膠體或者晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要1000ml晶體液或者300---500膠體液

3、，對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療,Page ? 6,血管加壓類藥物,將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后盡快給藥）（ic）推薦不適用低劑量多巴胺作為腎保護(hù)藥物,Page ? 7,糖皮質(zhì)激素,對于成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者,Page ? 8,重組人類活化蛋白C（rhAPC）,對膿毒癥導(dǎo)致器

4、官功能不全，經(jīng)臨床評估為高死亡危險的成年患者，如果沒有禁忌癥，建議接受rhAPC治療,Page ? 9,血液制品使用,推薦血紅蛋白低于7.0g/dL時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0---9.0g/dL,Page ? 10,嚴(yán)重膿毒癥支持治療：,機(jī)械通氣:1 對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/ARDS患者，推薦將機(jī)械通氣VT設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg。2 推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣平臺壓，將最初平臺壓高限設(shè)置<=

5、30cmH2O3 為盡可能降低平臺壓和VT，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（允許性高碳酸血癥）4 保持半臥位（床頭抬高30--45度）,Page ? 11,,5 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV： 輕度呼衰 血液動力學(xué)穩(wěn)定 較舒適且易喚醒 能自主咳痰和保護(hù)氣道 主觀期望早日康復(fù),Page ? 12,血糖控制,建議使用有效方案調(diào)整RI劑量，使血糖控制在150mg/d

6、l以下,Page ? 13,碳酸氫鹽治療,對于低灌注致高乳酸血癥，PH>=7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用,Page ? 14,預(yù)防深靜脈血栓形成,1 對嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素，每日2--3次或每日低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓2 對有肝素禁忌癥，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD）,Page ? 15,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1

7、A）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI)（1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)PH值升高可能增加VAP風(fēng)險。,Page ? 16,休克復(fù)蘇終點,以往的觀點 血壓正常 心率下降 尿量恢復(fù) 四肢溫暖目前觀點 糾正組織缺氧

8、 消除氧債,Page ? 17,休克的治療,改善心功能改善肺功能改善組織灌注（即組織的氧合功能）組織灌流的監(jiān)測,Page ? 18,組織灌流的監(jiān)測,血氧（DO2）氧消耗（VO2)動脈血乳酸胃腸粘膜的PH值（phi）目前被認(rèn)為是了解局部組識缺氧狀況的一種有效方法,Page ? 19,氧和監(jiān)測是血液動力學(xué)監(jiān)測重要組成部分,組織間液PO2取決于氧釋放DO2和氧消耗（VO2）之間平衡,Page ? 20,氧釋放（Do2）,指單位時

9、間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送的氧量CO,SaO2和Hb是DO2的三大影響因素。正常值為1000ml/min,Page ? 21,氧消耗（VO2）,是指單位時間全身組織從循環(huán)系統(tǒng)中提取的氧量正常值為250ml/min 正常情況下氧釋放（DO2）遠(yuǎn)大于VO2以滿足組織代謝需要,Page ? 22,血乳酸,正常值 <1.5mmoL/L嚴(yán)重感染和感染性休克時組織缺氧讓乳酸生成增加,Page ? 23,血乳酸升高的原因,高血乳酸

10、>2.0 MMOL/L >5.0 MMOL/L時常伴代酸原因 1乳酸生成過多 2乳酸清除不足,Page ? 24,高乳酸時間（Lactime),乳酸大于2mmol/L的持續(xù)時間。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度是更好的監(jiān)測指標(biāo)感染性休克血乳酸>4mmoL/L,死亡率達(dá)到80%乳酸可以作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一,Page ? 25,血乳酸升高的危

11、害性,主要是酸中毒的危害,Page ? 26,肺動脈導(dǎo)管（PAC）的血流動力學(xué)監(jiān)測,混合靜脈的血氧飽和度（SVO2 ） 是反映組織攝取氧的良好指標(biāo) 正常值68---77% 不僅反映呼吸功能，氧和狀態(tài)，也反映循環(huán)變化和組織的氧耗，是組織氧利用的一個綜合標(biāo)志，與CO,SAO2，VO2和HB共四個因素有關(guān),Page ? 27,為什么測定SVO2,是組織氧合受到威脅的一個有代表性的早期指標(biāo),Page ? 28

12、,SVO2<60%原因,氧運輸下降血紅蛋白降低動脈氧飽和度降低心排量降低氧消耗增加,Page ? 29,導(dǎo)致高SVO2的最常見原因,膿毒血癥的組織灌注障礙,Page ? 30,如何測定SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）,1 經(jīng)血氣分析儀2. 用分光光度直接測定SVO23 經(jīng)反射性分光光度測定法連續(xù)監(jiān)測,Page ? 31,在以下情況時可能發(fā)生的重要改變,SVO2超出60---80%的范圍SVO2在3到5分鐘內(nèi)變化幅度在

13、10%,Page ? 32,中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）,SCVO2是感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。反應(yīng)組織器官攝取氧的狀態(tài)SVO2和SCVO2有較好的相關(guān)性 更加具有可操作性嚴(yán)重感染和感染性休克者，SVO2<70%提示病死率明顯增加,Page ? 33,血管外肺水測定及臨床應(yīng)用,血管外肺水（EVLW）EVLW簡稱肺水正常3---7ml/kg>7ml/kg或>10ml/kg，提示EVLW升高,P

14、age ? 34,,CVP/PAWP :不能反映肺水腫血管外廢水含量的指標(biāo)變化（EVLW）與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化(ITBVI） 有較好的相關(guān)性與CVP和pawp的變化無明顯相關(guān)預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度，機(jī)械通氣天數(shù)，住ICU時間及死亡率明確相關(guān),Page ? 35,感染性休克的液體管理,復(fù)蘇體液的選擇原則 時刻考慮使用液體的目的是缺什么補(bǔ)什么，按需補(bǔ)充通常要兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體

15、之一，原有的羥乙基淀粉存在對凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進(jìn)，HES130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價值顯著提高血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子,Page ? 36,晶體還是膠體,復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)必須的有效容量白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選HES：是維持膠體滲透壓時間最長的人工膠體,Page ? 37,早期液體復(fù)蘇,盡快積極體液復(fù)蘇，6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：

16、 1 中心靜壓（CVP）8---12mmHg 2 平均脈動壓>65mmHg 3 尿量>0.5ml/kg/h 4 中心靜脈氧飽和度SCVO2>70%,Page ? 38,,若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8---12mmHg而SCVO2（中心靜脈血氧飽和度）或者SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞比例達(dá)到30%以上,或注射多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目

17、標(biāo),Page ? 39,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷,消化道出血,婦產(chǎn)科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重的低血容量休克甚至心跳驟停,Page ? 40,限制性液體復(fù)蘇,即在活動性出血控制前應(yīng)給以小容量液體復(fù)蘇。在短期內(nèi)允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要脹器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副作用。,Page ? 41,液體治療（08SEPSIS指南）,通過密切的監(jiān)測評價機(jī)體對液體的反應(yīng)性，并防止肺水

18、腫的發(fā)生不同病人所需液體量不同最初24小時，入量常大于出量，此時的入量和/出量比率在復(fù)蘇治療過程中沒有指導(dǎo)意義,Page ? 42,容量負(fù)荷試驗,1 CVP5—2 原則CVP14cmH2O 10min IV 50ml 輸液后觀察CVP變化5CMH2O 不能繼續(xù)補(bǔ)液2---5cmH2O 等10min后再測cvp2cmH2O 停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度,Page ? 43,,2 PA