2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)

1、2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)杜斌100730北京，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院ICU中華急診醫(yī)學(xué)雜志，201524（2）背景自2007年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)首次發(fā)布休克患者血流動(dòng)力學(xué)診療指南以來，新的觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，為休克的治療提供了新的證據(jù)。基于上述進(jìn)展，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)工作組就休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測達(dá)成了新的共識(shí)，原文發(fā)表在IntensiveCareMedicine雜志2

2、014年12月刊。本文系共識(shí)內(nèi)容的部分摘譯。休克的定義、病理生理、特點(diǎn)和流行病學(xué)循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。推薦意見：?循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙—定義?休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實(shí)陳述?休克可表現(xiàn)為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動(dòng)力休克，1種（分布性）為高動(dòng)力休克—事實(shí)陳

3、述?休克可由多個(gè)過程共同參與—事實(shí)陳述休克的診斷普遍性問題急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜合考慮。推薦意見：?休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對(duì)于以下3個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià)：?皮膚（表皮灌注程度）；?腎臟（尿量）；?腦（意識(shí)狀態(tài)）—事實(shí)陳述?推薦對(duì)高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)?推薦對(duì)具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的

4、患者，針對(duì)心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測—最佳臨床實(shí)踐低血壓和休克低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高[1]。推薦意見：?推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓（定義為收縮壓1.5mmolL時(shí)，即伴隨病死率顯著增加[2]。Jansen等人[3]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入I

5、CU時(shí)合并高乳酸血癥(3mmolL)的患者，乳酸指導(dǎo)治療改善灌注的治療措施組織灌注不足時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇以維持血壓。心功能的判斷對(duì)于確定是否需要加用強(qiáng)心藥物至關(guān)重要。推薦意見：?推薦盡早開始治療，包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時(shí)加用血管活性藥物）和針對(duì)休克病因的治療—最佳臨床實(shí)踐?當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物—推薦

6、級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C)?僅有心功能異常時(shí)，推薦不加用強(qiáng)心藥物—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)?對(duì)于休克患者，推薦不應(yīng)把氧輸送絕對(duì)數(shù)值作為治療目標(biāo)—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別高(A)評(píng)價(jià)治療反應(yīng)對(duì)于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動(dòng)力學(xué)支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評(píng)價(jià)有助于判斷療效。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少10–15%提示患者對(duì)輸液有反應(yīng)[10]。推薦意見：?對(duì)于初始治療有反應(yīng)的休克患者

7、，不推薦常規(guī)測定心輸出量—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)?如果患者對(duì)于初始治療無反應(yīng)，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評(píng)價(jià)液體治療或強(qiáng)心藥物的治療反應(yīng)—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)?建議在休克時(shí)連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)情況—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)監(jiān)測前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性優(yōu)化液體治療是休克患者血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分。液體復(fù)蘇時(shí)需要注意以下兩個(gè)問題：(1)目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復(fù)蘇治療能否有效實(shí)

8、現(xiàn)以上目標(biāo)。中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAOP)是反映右室和左室前負(fù)荷的常用指標(biāo)。通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷[11]。然而，上述指標(biāo)各自均有其局限性。治療過程中，這指標(biāo)的變化趨勢較單次測量結(jié)果更有意義。多種動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，如脈壓差變異(pulsepressurevariationPPV)和每搏輸出量變異(strokevolumevariationSVV)有助于鑒別前負(fù)荷對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影

9、響，對(duì)于無自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能夠準(zhǔn)確預(yù)測液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)。推薦意見：?優(yōu)化液體治療可改善患者預(yù)后；低血容量和高血容量均有害—事實(shí)陳述?推薦評(píng)價(jià)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性—最佳臨床實(shí)踐?當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時(shí)，推薦立即開始液體復(fù)蘇—最佳臨床實(shí)踐?推薦不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)?推薦不應(yīng)以心室灌注壓

10、力或容積作為復(fù)蘇目標(biāo)—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)?推薦根據(jù)一個(gè)以上的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇—最佳臨床實(shí)踐?有條件時(shí)，推薦使用動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)評(píng)價(jià)輸液反應(yīng)性—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)?當(dāng)決定進(jìn)行液體治療時(shí)，推薦首先進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致明顯失血）—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)?即使對(duì)于有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓升高或血管外肺水增多時(shí)—最佳臨床實(shí)