重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),浙江醫(yī)院 嚴(yán)靜,2,要點(diǎn),理解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的掌握常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的方法與應(yīng)用了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理與技術(shù)局限功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),3,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的,確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如果不適合將．．．確定血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)哪個(gè)部分需要調(diào)整來(lái)重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲(chǔ)備,4,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效性,從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)獲得的有效信息是不能從創(chuàng)傷更小和風(fēng)險(xiǎn)更低的監(jiān)測(cè)中獲得的

2、它增加了建立在已知生理學(xué)原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療的準(zhǔn)確性診斷和/或者治療的改變使得病情的結(jié)局得到改善（發(fā)病率和死亡率）診斷和/或者治療的改變使得醫(yī)療資源得到更有效的利用,5,Starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論,ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇 調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施,,,,,,,,,,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,,,,心率,前負(fù)荷,收縮力,心搏血量STROKE VOLUME,心

3、排血量CARDIAC OUTPUT,,后負(fù)荷,影響心室功能的因素,7,SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的和意義,目的：了解左右心室的前負(fù)荷了解左右心后負(fù)荷了解心肌收縮能力肺毛細(xì)血管充盈情況,意義：確定診斷指導(dǎo)治療評(píng)價(jià)治療反應(yīng)了解氧供需平衡,至今仍是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn),不足:不能測(cè)量容量,常用的SWAN-GANZ導(dǎo)管有以下用途,監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)壓力：右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP

4、）；通過(guò)熱稀釋法測(cè)定心排出量（CO）；結(jié)合血?dú)夥治?，還可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測(cè)；測(cè)定肺動(dòng)脈血液溫度即人體中央溫度；利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。,。,9,73歲，男性 因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，診為 肺炎入院 2天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入 ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情穩(wěn)定 X線胸片：,Case 1 心力衰竭or感染性休克？,10,ECG：V1-V4缺血性改變 BNP 87

5、0 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53% SPO2 90% 2小時(shí)后SPO270%，進(jìn)行性低 氧，氣管插管，機(jī)械通氣 CVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg,轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在……,11,最可能的診斷是什么?,肺水腫：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗,12,接下來(lái)的治療,您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO?,因低血壓、發(fā)熱、血白細(xì)胞高，CVP低考慮感染性休

6、克接受液體復(fù)蘇及NE、dopamine，抗感染治療初始治療后 BP108/60 mmHg，但依賴液體，而氣促加重，氣道見有少量暗紅色血性痰液,13,機(jī)械通氣如何設(shè)置？ 液體復(fù)蘇如何進(jìn)行？ 血管活性藥？,我們同時(shí)也將面臨：,您準(zhǔn)備如何明確診斷? 調(diào)整他的前負(fù)荷?,14,鑒于診斷與治療上的困難，在右頸內(nèi)靜脈放置了Swan-Ganz導(dǎo)管，結(jié)果：,Swan-Ganz CCO：低排低阻（CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，P

7、AWP 26 ，SvO2 59% ） 床邊UCG：EF0.30，心臟擴(kuò)大,PEEP 5CCO 3.1 SVO2 62SVR 670 SVRI 861EDV 180 EDVI 115EF 27 PAWP 26DO2I 426

8、 VO2 I 123CVP 15,15,感染性休克合并心衰 Swan-Ganz CCO指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功,連續(xù)心排、SvO2測(cè)定,心力衰竭 or 感染性休克？,16,來(lái)自 Case 1 的經(jīng)驗(yàn),借助Swan-Ganz導(dǎo)管可以幫助我們明確診斷，確定最適前負(fù)荷，有效安全地指導(dǎo)容量治療。,17,中心靜脈壓異常數(shù)值的原因,數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎

9、肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量,18,容量負(fù)荷試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。,19,容量負(fù)荷試驗(yàn),改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：測(cè)定并記錄CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水50～200ml觀察患者癥狀、體征的改變觀察 CVP改變的幅度,20,CVP

10、導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn),2～5 cmH2O原則,21,混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,SvO2為來(lái)自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是65-75%。SvO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過(guò)測(cè)量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。,SvO2 ≈ SaO2–(VO2 / CO x 13.4 x Hb),22,氧輸送和氧消耗,氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量

11、（Hb）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量,23,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理學(xué)局限,中心靜脈壓動(dòng)脈血壓肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓心輸出量混合靜脈血氧飽和度,24,CVP的局限性,壓力不能完全反映容量心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容量之間的關(guān)系右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài),25,肺動(dòng)脈楔壓的局限性,不是肺毛細(xì)血管楔壓左心室充盈壓左心室舒張末壓左心室舒張末容積它是肺血流的反壓力,受

12、到下列因素的影響左心室舒張期順應(yīng)性心包的限制胸內(nèi)壓心率瓣膜病,26,心輸出量：生理學(xué)上的真理,事實(shí)上不存在“正常心輸出量”這個(gè)說(shuō)法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對(duì)于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時(shí)有絕對(duì)的價(jià)值,27,SvO2監(jiān)測(cè)的局限性,SvO2不能反映某一器官的氧合情況。SvO2發(fā)生變化時(shí)須逐一分析各影響因素并結(jié)合CO測(cè)定及血?dú)夥治龅染C合判斷。病人存在組織氧攝

13、取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺動(dòng)脈導(dǎo)管嵌入時(shí)， SvO2正?；蚋哂谡?，但組織缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。,28,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的技術(shù)局限,精確度,29,頻率響應(yīng)系統(tǒng)的固有諧頻率信號(hào)衰減快速進(jìn)退導(dǎo)管所致偽差調(diào)零/水平面調(diào)整,壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限,30,以下哪個(gè)說(shuō)法是正確的？一個(gè)衰減不足的系統(tǒng)會(huì)低估收縮壓一個(gè)衰減過(guò)度的系統(tǒng)會(huì)高估收縮壓壓力傳感器位置過(guò)低會(huì)高估血壓有氣泡的系統(tǒng)對(duì)測(cè)壓無(wú)影響,31,調(diào)零/水平面調(diào)整,

14、,靜脈靜力點(diǎn),測(cè)量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標(biāo)該位置患者仰臥至45°測(cè)量壓力,32,影響右房壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏,平衡及校正評(píng)估動(dòng)態(tài)反應(yīng)調(diào)零和調(diào)水平面識(shí)別呼氣末測(cè)Ppao時(shí)確認(rèn)3區(qū),33,假設(shè)導(dǎo)管位置正常,Ⅰ PA > Pa > PvⅡ Pa > PA > Pv Ⅲ Pa > Pv > PA,34,何時(shí)疑為1區(qū)或2區(qū)？,低血容量血癥+高PEEP衰

15、減波波形小肺動(dòng)脈楔壓>=肺動(dòng)脈舒張壓a、c、v波形不清楚嚴(yán)重膿毒癥靜脈血因楔壓后拉導(dǎo)管頭在左房以上水平呼吸致肺動(dòng)脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變>1/2,35,PEEP的增加肺原性心臟病患者仰臥位相對(duì)于俯臥位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下,,Cross-Tab Label,以下哪種情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管最容易進(jìn)入1區(qū)？,,36,血流動(dòng)力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外, 還受到周圍胸腔(外部)壓力改變的

16、影響?？缧厍粔毫κ请S呼吸活動(dòng)的變化而變化，因此呼吸活動(dòng)始終影響血流變化。當(dāng)跨胸腔壓力接近“零”時(shí)呼吸對(duì)血流動(dòng)力學(xué)壓力變化影響最小。無(wú)論自主呼吸或正壓通氣, 呼氣末胸腔壓力最接近“零”，因此總是在呼氣末測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)壓力。,呼吸對(duì)壓力監(jiān)測(cè)的影響,37,如何在呼氣末測(cè)定波形壓力,確定呼氣末自主呼吸時(shí), 確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時(shí), 確定吸氣相壓力上升前的波形,38,Ppa,Ppao,0,15,mm Hg,5,10,,,,

17、,12,自主呼吸,39,0,15,Ppa,Ppao,,,,,5,10,mm Hg,3,正壓通氣,40,,許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動(dòng)力學(xué)的壓力比直接由監(jiān)視器上讀的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而且可靠，無(wú)論病人是自主呼吸或是任何形式的機(jī)械通氣,41,PAOP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV = 前負(fù)荷,導(dǎo)管位置 二尖瓣疾病 心室順應(yīng)性 心室無(wú)幾何變形,評(píng)價(jià)前負(fù)荷的“金”標(biāo)準(zhǔn)一直基于下列假設(shè),假設(shè)的前提,基于充盈和 LVEDV 相

18、關(guān)的假設(shè)，應(yīng)用充盈壓來(lái)評(píng)估前負(fù)荷狀態(tài)假設(shè)……,,42,,壓力,容量,容量,壓力,假設(shè)：壓力反映容量,如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變,壓力和容量之間的關(guān)系被認(rèn)為是順應(yīng)性，非直線，而是曲線,43,順應(yīng)性下降原因,心臟本身 缺血 心肌收縮力 后負(fù)荷增加 限制性心肌病,,其他原因 PEEP 心包壓力 腹腔壓力,44,80歲，男性 行冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex）和右冠狀動(dòng)脈（R

19、CA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療 出現(xiàn)少尿,Case 2：容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的應(yīng)用,45,輸入 250 ml 的萬(wàn)汶來(lái)提高尿量,再次給予 250ml萬(wàn)汶,開始以 6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺,增加容量指標(biāo),,46,,此患者的 Frank-Starling 曲線圖解,,80 130 160 198 210,EF30% EDV198 SV59,47,PiC

20、CO主要測(cè)量參數(shù),連續(xù)測(cè)量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PiCCO）每搏輸出量（SV）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動(dòng)脈壓最大斜率（dPmax）主動(dòng)脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）,單次測(cè)量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）,48,PAC與PiCCO,49,并發(fā)癥,50,常見并發(fā)癥,,A．

21、感染 B． 空氣栓塞 C．動(dòng)脈損傷 D．局部血腫、出血 E．神經(jīng)損傷 F．氣胸 G．心律失常 H．導(dǎo)管打結(jié) I．?dāng)U張?zhí)坠苊摴?jié),J．肺動(dòng)脈痙攣 K．心臟瓣膜損傷 L．導(dǎo)管折斷 M．深靜脈血栓形成 N．心內(nèi)膜炎 O．肺動(dòng)脈穿孔 P．肺栓塞 Q．動(dòng)靜脈瘺形成,51,心臟超聲監(jiān)測(cè),左室收縮、舒張功能右室收縮、舒張功能心臟前負(fù)荷射血分?jǐn)?shù)結(jié)構(gòu)改變不能連續(xù)監(jiān)測(cè)操作者依賴,52,臨床應(yīng)用的正確評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)可能獲益

22、的患者群體；明確進(jìn)行PAC監(jiān)測(cè)的時(shí)間因素；尋找理想的具有可操作性的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)；針對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)PAC的操作和數(shù)據(jù)解讀能力進(jìn)行評(píng)估PAC能夠提供非常有價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)和氧合信息應(yīng)用有效的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)治療,53,血流動(dòng)力學(xué)支持的目的,提高氧輸送，維持組織有效灌注早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療支持的鏈條 前負(fù)荷——心功能——后負(fù)荷——氧代謝——反饋指導(dǎo)再調(diào)整,54,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---結(jié)論,提供一種非常有效的床旁監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的方法