肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)(2014)

1、肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)（2014）,,一、使用肌松藥的目的,1.消除聲帶活動(dòng)，順利完成氣管內(nèi)插管。2.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求。3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直。4.消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的不同步。,二、肌松藥的合理選擇,置入喉罩或氣管插管 1.起效最快肌松藥琥珀膽堿和羅庫溴銨，嬰幼兒誘導(dǎo)期應(yīng)用琥珀膽堿后短時(shí)間內(nèi)追加可能引起重度心動(dòng)過緩或驟停。 2.非去極化肌松藥置入喉罩劑量為1~2倍E

2、D95,氣管插管劑量為2~3倍ED95.增加劑量可在一定程度上縮短起效時(shí)間，但會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)作用時(shí)間及可能增加不良反應(yīng)。,,全麻維持期 1.選用中短時(shí)效肌松藥有利于肌松程度的及時(shí)調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù)。 2.應(yīng)注意吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用。間斷靜注肌松藥—通常間隔30分追加初量1/5~1/3,應(yīng)以最少量肌松藥達(dá)到臨床對(duì)肌松的要求；持續(xù)靜注肌松藥—肌松藥個(gè)體差異大，持續(xù)靜注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肌力變化，應(yīng)謹(jǐn)慎用中時(shí)效肌松藥，不

3、宜持續(xù)靜注長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。 3.多次追加或持續(xù)輸注琥珀膽堿，時(shí)間超過半小時(shí)以上有可能發(fā)生阻滯性質(zhì)變化。,,肌松藥的相互作用 1.提倡麻醉全過程使用同一種肌松藥，并根據(jù)手術(shù)要求給予不同的劑量。 2.麻醉維持采用非去極化肌松藥，作用消退不能滿足關(guān)腹時(shí)，建議適度加深麻醉，繼續(xù)給予適量同種非去極化肌松藥，若此時(shí)給予琥珀膽堿常難以得到滿意效果，甚至出現(xiàn)2相阻滯。 3.術(shù)中不主張混合使用不同種非去極化肌松藥，因?yàn)楹蠼o予的肌松藥藥效會(huì)出

4、現(xiàn)顯著改變。 4.ICU若長(zhǎng)期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴(yán)重肌肉病變，特別是合用大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)，以致脫機(jī)困難。,三、特殊患者肌松藥的選擇,剖宮產(chǎn)孕婦：肌松藥較少透過胎盤屏障，選用原則是起效快和時(shí)效短的肌松藥，并要警惕誘導(dǎo)期反流誤吸。肝腎功能衰竭患者：肝功能受損時(shí)應(yīng)避免使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化（維庫溴銨）或主要經(jīng)膽汁排泄（羅庫溴銨）的肌松藥。肝腎嚴(yán)重受損患者選用經(jīng)Hofmann消除的順阿曲庫銨，但要注意內(nèi)環(huán)

5、境改變對(duì)Hofmann消除的影響。腹腔鏡手術(shù)患者：應(yīng)達(dá)到深肌松，確保腹內(nèi)壓<12mmhg，以減少腹內(nèi)臟器的缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對(duì)腹壁的壓力傷。,,新生兒和嬰幼兒 1.所有年齡段小兒使用阿曲庫銨后恢復(fù)都較快。嬰幼兒順阿曲庫銨作用時(shí)間比等效劑量的阿曲庫銨延長(zhǎng)5~10分鐘。 2.多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標(biāo)準(zhǔn)插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1小時(shí)，而3歲以上的患兒肌松作用只能維持20分鐘。 3.嬰幼兒羅庫溴銨作用時(shí)間延

6、長(zhǎng)，但仍屬于中時(shí)效肌松藥。 4.嬰幼兒給予肌松藥易產(chǎn)生心動(dòng)過緩，特別是第二次靜脈注藥后，阿托品作為術(shù)前藥對(duì)嬰幼兒時(shí)有益的。,四、肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害 1.呼吸無力導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。 2.咽喉部肌無力，增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。 3.咳嗽無力，無法有效排出分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。 4.頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。 5.患者感覺乏力，增加蘇醒躁動(dòng)的發(fā)生率。肌松藥殘留阻

7、滯作用的評(píng)估 肌力監(jiān)測(cè)儀：顯示若TOFr<0.9提示存在肌松殘留阻滯作用。 臨床體征: 1.清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)。 2.頭能持續(xù)抬離枕頭5秒以上。 3.呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20次/分，最大吸氣壓≤45mmhg. 4.PETco2和Paco2≤45mmhg. 上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。,,肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防 1.根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用合適的肌松藥和劑量，應(yīng)給予能滿

8、足手術(shù)要求的最低劑量。 2.改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡。 3.術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。 4.拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀察患者神志、保護(hù)性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30分鐘。 5.監(jiān)測(cè)肌力恢復(fù)情況，注意肌松藥藥效個(gè)體差異。,,肌松藥殘留阻滯作用的拮抗去極化肌松藥至今沒有安全的拮抗藥非去極化肌松藥拮抗： 1.膽堿酯酶

9、抑制劑 拮抗時(shí)機(jī)—TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)。劑量—新斯的明0.04~0.07mg/kg,最大劑量5mg.阿托品為新斯的明的半量或1/3劑量。 電解質(zhì)異常、酸堿失衡、腎衰、高齡患者新斯的明拮抗作用并不理想。 凡禁用膽堿酯酶抑制劑或阿托品者，需人工通氣至自主呼吸恢復(fù)滿意。 2.布瑞亭（氯更葡萄糖）：為修飾后的γ-環(huán)糊精，高親和性地包裹羅庫溴銨或維庫溴銨后，經(jīng)腎臟排出，不需伍用抗膽堿藥。給予羅庫溴銨0.9mg/kg后