肌肉松弛劑的合理應用之一

1、肌肉松弛劑的合理應用,,深麻醉的危害,,1942年以前…… 患者冒著生命危險以深麻醉獲得良好的肌松,淺麻醉的危害,,1942年以前…… 淺麻醉給病人術(shù)中帶來極大的痛苦,臨床麻醉的革命性的變化,1942年6月23日 Griffth和Johnson （Homeopathic　Hospital，Montreal，Canada）箭毒應用于臨床，臨床麻醉就發(fā)生了革命性的變化： 淺麻醉+肌松藥-----良好麻醉,肌松藥開創(chuàng)了麻醉的新紀元

2、全身麻醉的三大基本要素:意識消失，無痛苦，肌松良好我國目前全身麻醉比例與日俱增四川大學華西醫(yī)院 30% 80%重癥監(jiān)護病房（ICU）應用肌松藥增多,理想的肌松藥,藥效高,起效快 時效短 恢復迅速而完全,無蓄積作用 有可靠的拮抗藥 無心血管副作用 無組胺釋放作用 代謝產(chǎn)物無藥理學活性,肌松藥應用劑量 按病人體重確定用量 局限性： 肥胖病人肌肉少，肌松藥分布容積少，按

3、體重給藥，用量偏大 肌肉發(fā)達者，肌松藥用量應相應增加,,血容量與心排血量對臨床劑量的影響: 血容量：血漿藥物濃度取決于血容量心排血量： 心排血量的變化可改變肌松藥與膽堿能受體的結(jié)合時間,肌松藥的比較,1.短效的去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林）：起效快，60s以內(nèi)副作用： 增加密閉腔壓力，如腦壓，眼壓，胃內(nèi)壓等 心率不整 高血鉀性心跳停止 惡性高熱癥,2.中效的非去極

4、化肌松藥的比較 維庫溴銨vs賽機寧（順式阿曲庫銨）,維庫溴銨,參考：1.《肌肉松弛藥》; 2.產(chǎn)品說明書,羅庫溴銨vs賽機寧（順式阿曲庫銨）,參考：1.《肌肉松弛藥》; 2.產(chǎn)品說明書,阿曲庫銨vs賽機寧（順式阿曲庫銨）,4－6min,阿曲庫銨,參考：1.《肌肉松弛藥》; 2.產(chǎn)品說明書,順式阿曲庫銨（艾斯康）,新一代的中效非去極化肌松藥是阿曲庫銨同分異構(gòu)體的一種，為順式旋光異構(gòu)體，同屬芐異喹啉類1996年

5、英國首次上市，在國外已有十余年臨床使用經(jīng)驗，已替代維庫溴銨、阿曲庫銨成為市場的主流2008年1月進入中國,順式阿曲庫銨（艾斯康）,安全、強效的理想肌松藥： 安全獨特的Hofmann代謝，體內(nèi)消除不依賴肝腎；劑量達8倍ED95時仍沒有組胺釋放，故無心血管不良反應；代謝產(chǎn)物無殘留的肌松效應；維持或多次給藥不影響恢復指數(shù)強效肌松強度是阿曲庫銨的4倍適用于全麻手術(shù)患者，尤其是老年和肝腎功能不全的患者，提供肝腎心的保護，安全、強

6、效松弛骨骼肌。并消除ICU患者機械通氣時的人機對抗,肌松藥的給藥方法,誘導插管單次靜注 : 2～3 ED95量 維持肌松分次減量追加靜注中、短效非去極化肌松藥長效非去極化肌松藥持續(xù)泵注中、短效非去極化肌松藥,肌肉松弛劑和麻醉安全：,在麻醉安全性已大大提高的今天，由肌肉松弛藥殘留導致的病人死亡已成為麻醉相關(guān)死亡的重要原因。Tiret(法國） 20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半數(shù)的麻醉死亡是因殘余

7、肌松呼吸抑制。,,在美國，518,294名接受麻醉的患者經(jīng)歷了非心臟手術(shù)，總共有223患者發(fā)生了心跳驟停。24例（12%)心跳驟停（0.5/10,000)與麻醉相關(guān)。 這些心跳驟停的原因：54.2%由于殘余肌松引起。 Sprung Juraj, et al：Anesthesiology 2003;99:259,,殘留肌松作用的原因,? 低體溫? 藥物相互作用,,中效肌松藥 45

8、~ 780分鐘 長效肌松藥 73 ~ 820分鐘,? 個體差異,Ballantyne JC Anesth Analg 98;86:1335,低體溫 34~ 35°C,? 減緩運動神經(jīng)的傳導? 抑制Ach合成 、移動、釋放? 抑制肌松藥代謝排泄,肌松藥復合應用的相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿作用的影響插管劑量的琥珀膽

9、堿對后用非去極化肌松藥效應的影響非去極化肌松作用減弱時，為延長肌松效果而予去極化肌松藥非去極化肌松藥復合使用的相互作用兩種非去極化肌松藥合用的相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用時的相互作用,,,肌松藥與吸入麻醉藥的相互作用,吸入全麻藥本身有神經(jīng)肌肉阻滯作用吸入全麻藥能增強肌松藥的效應 安氟醚、異氟醚：明顯延長維庫溴銨和哌庫溴銨的時效其作用與吸入時間長短有關(guān)吸入全麻藥持續(xù)應用時,肌松藥時效延長,應減少藥量和延長給藥間

10、隔時間,術(shù)后殘留肌松作用,蘇醒延遲 通氣不足 呼吸道梗阻 心臟停搏,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的評價——臨床指征,不可靠 可靠 睜眼 抬頭 5s 伸舌 抬腿 5s 潮氣量接近

11、正常 握拳 5s 最大吸氣壓 50 cmH2O,Kopman AF, et al. Anesthesiology, 1997:86;765,,99,97,100,100%,95,91,100,90%,94,88,100,80%,92,82,97,70%*,95,70,91,60%,100,100,100,Control =100,Peak Exp. Flow Rate,Inspirator

12、y Force,Vital Capacity,TOF Ratio,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的評價——TOF率,Ali HH, et al. Br J Anaesth. 1975;47:570,,,,* Historically regarded as the Gold Standard,新斯的明作用 乙酰膽堿水解↓ 乙酰膽堿釋放↑ 興奮乙酰膽堿受體 新斯的明用量 視肌松恢復程度

13、而定, 極量0.07mg/kg. 嬰幼兒或老年病人用量酌減. 顯效時間 7 min,維持時間 72 min,,殘余肌松作用的拮抗,拮抗時機－自主呼吸恢復 , TOF > 0.25 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂（低體溫,低鉀, 高鈉,呼酸, 代堿,低血壓等） 去極化Ⅱ相阻滯, TOF < 0.3 . 與抗膽堿藥合用 與新斯的明0.07mg/kg的等效 阿托品量為0.0