肌肉松弛劑及拮抗

1、肌肉松弛劑及其拮抗藥,番禺中醫(yī)院麻醉劉雪飛,肌松藥發(fā)明者Cullen和Larson,不恰當(dāng)?shù)氖褂眉∷伤幙梢詾橥饪漆t(yī)生提供這樣一種手術(shù)條件：患者處于肌肉完全松弛卻沒(méi)有麻醉狀態(tài)，這種狀態(tài)是患者完全不能接受的。,肌肉松弛藥,神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體,阻 滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞,產(chǎn)生肌肉松弛,肌松藥作用于接頭后膜受體,,,,,肌松藥的合理選擇,起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度,非去極化類

2、 氨基甾類 芐異喹啉類特快起效類 4 min 哌庫(kù)溴銨 多庫(kù)氯銨,分 類 起效時(shí)間 去極化類,,,,,維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨,臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時(shí)間,常用肌松藥的推薦劑量

3、,,肌 松 藥 嬰 兒 兒 童 成 人60kg 琥珀膽堿 0.729 0.423 0.354mg(3ED95) 阿曲庫(kù)銨 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)順阿曲庫(kù)銨 0.043 0.047 0.055

4、.4mg(6ED95) 羅庫(kù)溴銨 0.225 0.402 0.336mg(2ED95) 維庫(kù)溴銨 0.048 0.081 0.056mg(2ED95) 哌庫(kù)溴銨 0.035 0.048 0.059mg(3ED95),有效作用時(shí)間: 注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的

5、25%,非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類超短時(shí)效類 50 min 多庫(kù)氯銨,分 類 有效作用時(shí)間 去極化類,,,,,潘庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨,羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨,阿

6、曲庫(kù)銨 順阿曲庫(kù)銨,麻醉與手術(shù)期多選用中、短時(shí)效肌松藥, 便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者必要時(shí)可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥,琥珀膽堿,唯一起效迅速而且作用時(shí)間超短的神經(jīng)肌肉阻滯劑1mg/kg的琥珀膽堿大約60s就能阻滯神經(jīng)肌肉對(duì)刺激反應(yīng)當(dāng)插管和通氣失敗相當(dāng)高比例患者處于高危險(xiǎn)中。插管劑量的琥珀膽堿前2min通常給予小劑量非去極化肌松藥，緩解琥珀膽堿引起的胃內(nèi)壓和眼內(nèi)壓增加，降低肌束震顫及咳嗽幾率。,特殊病人肌松藥的選擇,神經(jīng)

7、肌肉疾病 神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命,,脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無(wú)力或麻痹,肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥,琥珀膽堿,,高鉀血癥致 命 性,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮,預(yù)注原則,在注入插管劑量的非去極化肌松藥之前2-4min可以預(yù)注小劑量肌松藥（大約ED95的20%或者插管劑量10%），能提前大

8、部分阻滯劑起效時(shí)間30-90s，約90s內(nèi)即可完成氣管插管。不能與琥珀膽堿提供的插管條件媲美第一劑量使患者視物模糊，不舒適感。,快速麻醉誘導(dǎo)原則,預(yù)先充分氧合要給予足夠劑量的靜脈麻醉劑確?；颊哂凶銐虻穆樽砩疃?，60-90秒內(nèi)完成氣管插管注射誘導(dǎo)藥物后要壓迫環(huán)狀軟骨減慢肌松藥注射速度很大程度上減輕心血管副作用。,維庫(kù)溴銨,,副作用,心動(dòng)過(guò)緩：應(yīng)用維庫(kù)溴銨后嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏維庫(kù)溴銨本身不會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，與引起心動(dòng)過(guò)緩的

9、藥物合用（芬太尼）就可引起心動(dòng)過(guò)緩。,過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放,過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性反應(yīng)致過(guò)敏性休克的案例中肌松藥占58.2%，乳劑16.7%，抗生素15.1%麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過(guò)敏或過(guò)敏樣反應(yīng)，發(fā)生率1/25000~1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%。近年來(lái)肌松藥過(guò)敏占麻醉期間過(guò)敏的比例有下降趨勢(shì)。法國(guó)報(bào)告1999~2000年間為58%。肌松藥過(guò)敏琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨最多，順阿曲庫(kù)銨最少。Mertes PM, L

10、axenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545但澳大利亞2001年報(bào)道了6例順阿曲庫(kù)銨過(guò)敏樣反應(yīng)Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaph

11、ylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259,術(shù)中過(guò)敏肌松藥間的比較,,,肺不張,無(wú)論靜脈麻醉還是吸入麻醉，在保留自主呼吸和肌松狀態(tài)下90%患者都能觀察到肺不張，肺不張組織包括大部分肺組織，約15-20%，與BMI指數(shù)也有一定關(guān)系。不做任何手術(shù)仍有15-20%肺組織塌陷。腹部手

12、術(shù)不會(huì)增加肺不張，但在術(shù)后可持續(xù)數(shù)日，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，胸科和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后數(shù)小時(shí)50%肺組織出現(xiàn)肺不張氯胺酮唯一證實(shí)不會(huì)導(dǎo)致肺不張藥物，復(fù)合使用其余麻醉藥會(huì)導(dǎo)致肺不張。,Q&A,術(shù)中哪些用藥起到類似肌松作用？臨床使用不同濃度的多種藥物都可阻斷乙酰膽堿受體的離子流，如七氟烷、利多卡因、新斯的明，通過(guò)開放性及閉合性通道阻斷，削弱正常離子流導(dǎo)致終板去極化受阻。不能被乙酰膽堿抑制劑拮抗。,術(shù)中短時(shí)間連續(xù)追加可以嗎？,為了避免殘余

13、肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)、殘余肌松作用拮抗，肌松藥使用應(yīng)該使用滿足外科肌松的最低要求，維持劑量只需初始劑量的1/4（中短效）或1/10（長(zhǎng)效肌松藥），而且只有在初始劑量肌松作用已經(jīng)明顯恢復(fù)才有必要給予補(bǔ)充劑量維庫(kù)溴銨達(dá)最大阻滯時(shí)間2.4min，在七氟烷復(fù)合麻醉作用時(shí)間73min，誘導(dǎo)0.1-0.2mg/kg，術(shù)中追加劑量0.02mg/kg。,ETCO2提示自主呼吸,,微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸

14、充分恢復(fù)需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了,術(shù)中影響肌松因素？,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑等,增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無(wú)力等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：

15、卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿等,減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量,術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn),SpO2 正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴(yán)重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測(cè)ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血?dú)夥治鼋?jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉,肌松藥的代謝和清除,聞

16、大翔 歐陽(yáng)葆怡 杭燕南 主編 肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，34-47,,,,發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因,未針對(duì)患者病情特點(diǎn)合理和科學(xué)使用肌松藥,（重癥肌無(wú)力患者對(duì)肌松藥敏感性↑作用時(shí)效↑）,（年老體弱病人）,肌松藥作用開始消退肌力開始恢復(fù)時(shí)仍有 75% 煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù),個(gè)體差異,低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物,肝、腎功能減退,神經(jīng)肌肉疾病,長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 /

17、長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,臨床征象和其它評(píng)估指標(biāo),呼吸狀態(tài),肌松藥作用逐漸消退,自主呼吸幅度逐漸增大,潮氣量(TV) = 6 ~ 7 ml/kg肺活量VC為基礎(chǔ)值 50%~70%,TOFr≈0.7,臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩?最大吸氣負(fù)壓（MIP）,,,,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,- 43 cmH2O,VC 減少 66%握力 = 0,氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌

18、嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持,能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞,恢復(fù)吞咽能力,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,頭能夠持續(xù)抬離枕頭 5 s,握力達(dá)到基礎(chǔ)值 80% 以上,能較有力地咬住壓舌板,MIP 超過(guò)- 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,,,,,,,抗膽堿酯酶藥,拮抗殘余阻滯作用，藥物作用速度的順序?yàn)殡昌?、新斯的明?/p>

19、溴吡斯的明滕喜龍因作用速度快并且阿托品需要量少，在80年代很受歡迎，但不如新斯的明拮抗有效徹底,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,新斯的明—阿托品拮抗,新斯的明給藥時(shí)機(jī) 自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱 TOF 監(jiān)測(cè)時(shí) T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值 20% 或 T1或T2 出現(xiàn),新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 ~ 0.07 mg/kg 最大劑量≤5 mg 起效時(shí)間 2 min 達(dá)峰時(shí)間 7 ~ 15 min 作用持續(xù) 2h,新斯

20、的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達(dá)到最大劑量拮抗效果仍不滿意時(shí)不能再給予新斯的明應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施,必須注意,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明—阿托品拮抗,阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量,靜注阿托品后 10 ~ 30 s 起效 達(dá)峰時(shí)間 12 ~ 16 min,盡管注藥后 8 ~ 10 min 阿托品血藥濃度

21、迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān),作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 4 ~ 6 h,因此給予拮抗藥后患者心率常會(huì)增快,支氣管哮喘,心律失常,機(jī)械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜嚴(yán)重狹窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心動(dòng)過(guò)緩,房室傳導(dǎo)阻滯,新斯的明禁忌證,,,,,,,,,,,拮抗藥使用注意事項(xiàng),嬰幼兒,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,返流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結(jié)腸炎,前列腺肥大,阿托

22、品禁忌證,,,,,,,,拮抗藥使用注意事項(xiàng),達(dá)到最大劑量前，大劑量抗膽堿酯酶藥比小劑量作用更快和完全，但超過(guò)最大劑量再加大劑量也不會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步拮抗作用。新斯的明和滕喜龍合用時(shí)效果不會(huì)疊加，給予過(guò)多抗膽堿脂酶藥反而會(huì)導(dǎo)致患者更無(wú)力，應(yīng)維持機(jī)械通氣直至神經(jīng)肌肉完全恢復(fù),特殊人群用藥？,兒童：新生兒應(yīng)用琥珀膽堿應(yīng)間斷給藥，因可能出現(xiàn)難治性心搏驟停且伴有高血鉀。維庫(kù)溴銨用于兒童首先術(shù)后殘余肌無(wú)力發(fā)生率減少，其次應(yīng)用于兒童較成人起效快。嬰兒

23、0.047mg/kg，兒童0.081mg/kg，對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，維庫(kù)溴銨是一種長(zhǎng)效肌松藥。兒童應(yīng)用肌松藥后拮抗其殘余作用新斯的明應(yīng)當(dāng)應(yīng)用50-60ug/KG,老年大多數(shù)肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)更深的阻滯追加時(shí)間間隔應(yīng)該延長(zhǎng)，且劑量要減少肥胖大多數(shù)肌松藥作用恢復(fù)清除減慢肌松藥給藥劑量按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算多出約20%，而非按實(shí)際體重計(jì)算,嚴(yán)重腎病大多數(shù)肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)清除減慢燒傷燒傷超過(guò)25%常出現(xiàn)對(duì)非極化肌松藥耐藥，對(duì)

24、琥珀膽堿的敏感度增加，但應(yīng)用琥珀膽堿血清鉀離子會(huì)明顯增加，可導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速，心室纖顫，心搏驟停。燒傷超24H最好避免使用琥珀膽堿。,重癥肌無(wú)力對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/10～1/2 。術(shù)后確定無(wú)肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非