2016腹水的鑒別診斷

1、消化內(nèi)科,腹水的鑒別診斷,定義,正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。,臨床特征,腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀況差；當腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現(xiàn)呼吸困難。,腹水的程度,可半定量為：1＋，僅在仔細檢查時發(fā)現(xiàn)；2＋

2、，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少；3＋，腹水明顯，但非張力性；4＋，張力性腹水。,腹水分類,外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、 膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、 腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG,★漏出性腹水 外觀：黃色或黃綠色，多透明 比重：<1.018 蛋白：<25g/L, 不自凝 Rivalta試驗：陰性 細胞計數(shù)：

3、<100/mm3,★滲出性腹水 外觀：可呈不同顏色，渾濁 比重：>1.018 蛋白：>25g/L，能自凝 Rivalta試驗：陽性 細胞計數(shù)：>500/mm3,★乳糜性腹水 外觀：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣， 下層 為白色沉淀 乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻

4、 之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中， 腹水變清 蘇丹III染色：呈紅色,★血性腹水 腹水呈鮮紅色或暗紅色,腹水的病因,,滲出液、漏出液的概念,腹水的實驗室分類,★漏出性腹水的常見病因 1、肝源 性：肝硬化、重癥肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心 包炎 3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全 4、其 它：營養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈

5、 阻塞,★滲出性腹水的常見病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致,★乳糜性腹水的常見病因 1. 絲蟲病 2. 腫瘤 3. 淋巴結(jié)結(jié)核 4. 外傷或手術(shù),★血性腹水的常見病因1、肝?。焊斡不?、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破

6、裂、急性門靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征,良惡性腹水的主要鑒別方法,常規(guī)檢查酶學檢測腫瘤標志物檢測其他與惡性腹水相關(guān)指標檢測細胞學檢查影像學檢查,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血

7、清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值。 SAAG≥11g/L提示腹水為門脈高壓所致，SAAG≤11g/L則為非門脈高壓性腹水。 SAAG對腹水病因診斷的準確率遠高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%~　100%及56%~76%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 有學者認為S

8、AAG<11g/L診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62%~93%，特異性為98%~99%，總有效率為90% 惡性腹水產(chǎn)生低SAAG是由于腫瘤細胞釋放的血管活性物質(zhì)使腹腔表面血管的通透性增加，較多量的蛋白進入腹腔間隙所致。,SAAG的概念,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25）

9、 ×SAAG腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白,以SAAG ? 11.1g/L認為存在門脈壓梯度< 11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準確性可達97%,,SAAG測定的意義,SAAG的應(yīng)用,高SAAG11.1g/L漏出液,低SAAG< 11.1g/L滲出液,SAAG測定注意事項,血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率

10、一般測定一次即可，SAAG為10~11.1G/L

11、 時需重復(fù)補充白蛋白短時間內(nèi)可能影響SAAG,本研究中比較的兩種診斷方法（二）,新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷標準： SAAG≥11g/L

12、 為門脈高壓相關(guān)性 SAAG<11g/L 為非門脈高壓相關(guān)性,研究結(jié)果（2）,以SAAG ≥11g/L診斷門脈高壓性腹水 準確率95% 敏感度93% 特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率： 腹水總蛋

13、白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%,各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率,研究結(jié)果（3）,診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差異,

14、各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率,討論（1）,國內(nèi)外其他學者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致 SAAG診斷腹水病因的準確率 文獻報道 92-100% 本研究結(jié)果 95%以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因,良惡性腹水的主要鑒別方法

15、 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 此外，結(jié)核性腹膜炎、 胰源性腹水、 膽源性腹水等也可表現(xiàn)為SAAG <11g/L。 SAAG對鑒別肝硬化與肝細胞癌或肝轉(zhuǎn)移癌意義不大(兩者表現(xiàn)為高SAAG)。推測SAAG診斷惡性腹水敏感性較低的原因可能與部分患者同時合并有早期肝硬化有關(guān)。,良惡性腹水的主要鑒別方法

16、 常規(guī)檢查,膽固醇 腹水膽固醇含量的測定對良惡性腹水的鑒別診斷有一定意義，惡性腹水膽固醇含量常增高。 若以1.26mmol/L為臨界值(≤1.26為陰性, ≥1.26為陽性)統(tǒng)計，陰性符合率為95.2%，陽性符合率為84.2%. 腹水中膽固醇含量變化的機制尚不完全清楚，可能與腫瘤組織的局部分泌有關(guān)。,良惡性腹水的主要鑒別方法

17、 常規(guī)檢查,微量元素 　　微量元素與腫瘤的發(fā)生、 發(fā)展與治療均有密切關(guān)系。 國內(nèi)的一項研究以血清銅≥ 13.34Umol/24h 、 腹水銅≥ 5. 04Umol/24h 作為良惡性疾病的鑒別值。顯示： 　　血清銅的敏感性為81.82%，特異性為84%，有效性82.98%； 　　腹水銅的敏感性為81.82%，特異性為96%，有效性89.35%

18、。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,微量元素 此外，以血清銅/鋅≥ 1.25、 腹水銅/鋅≥ 1.98作為參考亦具有較高的鑒別診斷價值。 血清銅/鋅的敏感性為77.28%，特異性為72%，有效性74.46%； 腹水銅/鋅的敏感性為72.74%，特異性為76%，有效性74.46%。,良惡性腹水的主要鑒別方

19、法 酶學檢測,乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH)廣泛存在于人體各種組織中，是糖酵解途徑中一種重要的酶。當某些疾病導致腹水時，周圍組織中的LDH可滲入腹水，使其中的LDH總活力升高。腫瘤細胞本身也可分泌LDH，導致癌性腹水中的LDH總活力進一步升高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,乳酸脫氫酶

20、 研究發(fā)現(xiàn)，癌性腹水LDH總活力遠高于肝硬化腹水LDH總活力。 若LDH腹水/血清比值>1.0，則高度提示惡性腹水(須排除血性腹水和感染性腹水的影響)。 LDH鑒別良惡性腹水的敏感性為57%~74%，特異性為93%~100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,乳酸脫氫酶腹水LDH同工酶測定亦有一定價值。LDH是由H亞基

21、和M亞基共4條多肽鏈組成的四聚體，根據(jù)兩種亞基組成比例的不同，LDH可分成LDH1~LDH5五種同工酶。有學者報道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占優(yōu)勢；肝硬化腹水則以LDH2為主。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶(ADA)在人體組織中廣泛分布(在紅細胞和淋巴細胞中含量較高)，可催化腺苷水解生成次黃嘌呤核苷和氨。ADA是一種與機體免疫系統(tǒng)有重要聯(lián)系

22、的核酸代謝酶，其活性升高與T細胞對結(jié)核桿菌抗原的細胞免疫反應(yīng)有關(guān)。ADA活性降低可影響核苷的合成，使淋巴祖細胞轉(zhuǎn)化為原淋巴細胞及漿細胞能力降低，導致免疫活性細胞減少 功能減退。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,腺苷脫氨酶腹水中ADA活性單位的測定為腹水的病因診斷提供了簡便可靠的實驗室指標。結(jié)核性腹水中ADA活性顯著升高,以腹水ADA>33　U/L標準診斷結(jié)核性腹

23、水的敏感性為100%，特異性為96.6%，準確率為98%。但當臨床合并肝硬化時，其敏感性降低(30%)，診斷價值有限。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,腺苷脫氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2兩型。腹水中ADA2活性與總ADA類似，有助于腹水的病因診斷。以腹水ADA2>40U/L為標準診斷結(jié)核的敏感性為83.3%，特異性為97.3%。ADA2/ADA比值高，

24、傾向結(jié)核性腹水的診斷； ADA2/ADA比值低，考慮惡性腹水的可能性大。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一種二肽奈酰胺酶，分布于肝、 腎 、涎腺 、結(jié)締組織及淋巴結(jié)中。生理作用可能是水解血液中來自膠原的多肽。腫瘤組織中常有膠原酶分解癌組織周圍的膠原引起腫瘤的浸潤和擴散，故有人認為GPDA可能在腫瘤浸潤的病

25、理過程中起一定作用。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶不同性質(zhì)腹水中GPDA及其同工酶具有相對特征性改變，對腹水定性診斷有一定指導意義。曹建新等報道惡性腹水中的GPDA明顯高于良性腹水，以35U/ml為臨界值診斷惡性腹水的敏感性為94.4%，特異性為96.9%。,良惡性腹水的主要鑒別方法

26、 酶學檢測,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶另有研究發(fā)現(xiàn)，GPDA在腫瘤性和結(jié)核性腹水中均明顯升高，二組腹水中GPDA1均可陽性，提示GPDA并非腫瘤性腹水標記物，腹水GPDA及其同工酶變化可能與腹膜受腫瘤細胞浸潤或結(jié)核桿菌感染后某些生化代謝異常改變有關(guān)。腹水GPDA1陰性而GPDA活性不高者多為非結(jié)核良性腹水,，GPDA1陰性而GPDA活性升高者常為惡性腹水, GPDA1陰性多能排除結(jié)核性腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法

27、 酶學檢測,GPDA及其同工酶和ADA 聯(lián)合檢測GPDA及其同工酶和ADA，可起到互補診斷作用。通過三項指標的聯(lián)合檢測，約85%的腹水可得到定性診斷。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,β-葡萄糖醛酸酶β-葡萄糖醛酸酶(β-GCD)是一種酸性水解酶，主要存在于溶酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體中，能水解結(jié)合的葡萄糖醛酸

28、酶、參與膽紅素代謝及細胞增生等生理病理過程。正常人體液中存在少量β-GCD，惡性腫瘤患者體液中β-GCD含量顯著高于正常人，術(shù)后β-GCD含量有下降趨勢，提示惡性腫瘤患者體內(nèi)β-GCD含量增多可能是腫瘤細胞的過度異常增生所致。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,β-葡萄糖醛酸酶有研究證實，惡性滲出液中β-GCD含量顯著高于良性滲出液 漏出液。14例惡性腫瘤經(jīng)手術(shù) 藥物或

29、放射治療后, β例B-GCD含量有下降趨勢。β-GCD對于鑒別惡性腹水及惡性腫瘤療效觀察有重要意義。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,腫瘤標志物是一類由惡性腫瘤細胞合成 、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值。理想的腫瘤標志物應(yīng)具有高敏感性及高特異性。目前公認診斷價值較高的標志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.,

30、良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人體在胚胎時期血液中含有的一種特殊蛋白質(zhì)，在胎兒的肝細胞內(nèi)合成，但在出生后一周即迅速消失。原發(fā)性肝癌時，肝細胞又恢復(fù)合成AFP的能力。AFP升高亦見于生殖腺胚胎瘤 、某些轉(zhuǎn)移性腫瘤 、肝炎等疾病。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,甲胎蛋白研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP在原發(fā)性肝

31、癌(HCC)的陽性率為70%~90%，已被廣泛用于HCC的普查、 診斷 、療效判斷 和復(fù)發(fā)預(yù)測。Miedouge等認為腹水AFP濃度反映血清AFP濃度的變化，也可用來診斷HCC。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早從結(jié)腸癌組織中提取的一種糖蛋白。它不是胃腸道惡性腫瘤特有的抗原，亦可見于乳腺癌、 肺癌及其他一些非惡性病變，屬廣譜腫瘤標志物。CEA濃度

32、明顯升高主要見于結(jié)腸及直腸腺癌。腹水CEA水平高的患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和漿膜浸潤的幾率相對較高.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,癌胚抗原國內(nèi)外一些研究顯示腹水CEA鑒別良惡性腹水的敏感性為45%~83%，特異性為83%~93.6%。聯(lián)合檢測腹水CEA和膽固醇水平能提高惡性腹水的檢出率，CEA聯(lián)合細胞學檢查可提高診斷敏感性至80%~88%。,良惡性腹水的主要鑒別方法

33、 腫瘤標志物檢測,糖鏈抗原 糖鏈抗原(CA)是腫瘤表面的抗原，其在消化道腫瘤標志物中有代表意義的有CA19-9、 CA50 、CA125 CA242 、CA724等.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA19-9CA19-9是用SW-1116人結(jié)腸癌細胞系為免疫原制備的單抗19-9所識別的腫瘤相關(guān)糖類抗原，是唾液酸化的

34、1型乳糖系巖藻五糖。CA19-9在由內(nèi)胚層細胞分化來的多種上皮類惡性腫瘤血清中均可升高，臨床多用于胰腺癌的診斷。CA19-9在胰腺癌的陽性率為85%~95%，在膽囊癌 、膽管癌的陽性率約為85%。國內(nèi)有研究顯示，腹水CA19-9診斷惡性腹水的敏感性為72.7%，特異性為97.9%,、，準確性為87.5%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA50CA50是用Colo-205人結(jié)腸

35、癌細胞系為免疫原制備的單抗50所識別的抗原，由CA19-9去巖藻糖基構(gòu)成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖。CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白質(zhì)中，在多種上皮惡性腫瘤均有較高的陽性檢出率(以胰腺癌和膽囊癌陽性率最高，其次為肝癌 、卵巢癌和結(jié)腸癌)。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA50各類消化道腫瘤血清和腹水CA50含量均明顯升高，故CA50可用于鑒別良惡性疾病及判斷預(yù)后 、監(jiān)測、復(fù)

36、發(fā)。有研究顯示腹水CA50診斷惡性腹水的敏感性為77.8%，特異性為93%，準確性為86.1%。腹水CA50與CEA、 CA19-9等聯(lián)合檢測可減少單項腫瘤標志物的局限性，提高診斷敏感性。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125CA125是一種大分子糖蛋白，常用于檢測卵巢上皮癌。Molina等報道CA125診斷卵巢癌的敏感性為40%~　95%，其敏感性與卵巢癌分期及組織學類型

37、有關(guān)，中晚期患者及漿液性癌CA125顯著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125 近來發(fā)現(xiàn)CA125并非卵巢癌細胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜 、子宮內(nèi)膜 、心包膜 、良性卵巢囊腫)產(chǎn)生。因此，其他惡性非生殖系疾病(如胃腸道腫瘤、 腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、 結(jié)核性腹膜炎等)CA125也可增高。,良惡性腹水

38、的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125Zuckerman等發(fā)現(xiàn)慢性肝病伴腹水者血清CA125水平遠高于無腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA　125水平。血清CA125水平與腹水量相關(guān)，大量放腹水能使血清CA125濃度下降。CA125檢測肝硬化腹水的敏感性為97.8%，特異性為86.3%，且CA125有助于檢出體格檢查難以發(fā)現(xiàn)的小量到中等量的腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法

39、 腫瘤標志物檢測,CA125 另有研究顯示結(jié)核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，經(jīng)抗結(jié)核治療4個月后降至正常(<35U/ml)，提示CA125可用來評價抗結(jié)核治療的療效。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA242CA242是一種唾液酸化的鞘糖脂抗原，多與CA50一起表達。當腹水CA242濃度高于血清濃度時，常提示腫

40、瘤位于腹腔。CA242對結(jié)腸癌和胃癌的敏感性分別為55%和47　　%，特異性為90%和93%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA242有學者認為CA242在診斷早期大腸癌尤其與正常及良性病變區(qū)別方面的敏感性優(yōu)于CEA。CA242對胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特異性則高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的診斷及病情監(jiān)測。,良惡性腹水的主要鑒別方法

41、 腫瘤標志物檢測,CA724CA724屬于鞘糖脂類，在正常分化組織中很少表達，主要存在于胃癌 、腸癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌組織。CA724對消化道腫瘤轉(zhuǎn)移癌的診斷有一定意義。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,唾液酸唾液酸(SA)是細胞膜上糖蛋白和糖脂的重要組成部分，對維持細胞功能起決定性作用。當組織細胞惡變時，其細胞膜合成SA增加，血

42、液中SA含量明顯增高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,唾液酸目前SA已被視為腫瘤標志物之一。有研究顯示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在惡性腹水均顯著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L為診斷界值，其診斷惡性腹水的準確率為82%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,端粒酶端粒酶是一種核糖核蛋白復(fù)合體，能以自身RNA為模板，合

43、成端粒DNA并延伸染色體末端，以補償細胞分裂時端粒的縮短。端粒酶活化維持端粒長度，可使異常分化的腫瘤細胞不斷分裂增殖。大部分正常人的成熟體細胞無端粒酶活性，而大多數(shù)腫瘤細胞中端粒酶增高呈特異性表達，因此端粒酶被認為是腫瘤特異性標記物。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,端粒酶端粒酶活性被認為是鑒別良惡性腹水的理想腫瘤標志物。Tangkijvanich等報道端粒酶活性鑒別良惡性腹水

44、的敏感性為76%，特異性為95.7%；而細胞學檢查敏感性為40%，特異性為100%。對于良惡性腹水的鑒別診斷，端粒酶活性比細胞學檢查更敏感。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是特殊的促內(nèi)皮細胞有絲分裂原，能特異地作用于血管內(nèi)皮細胞使之增殖，促進腫瘤新生血管及基質(zhì)的形成，并增加微血管與小靜脈血管通透性。由于VEGF只在惡性腫瘤細胞中合成，

45、故又被稱為惡性腫瘤特異性生長因子(TEGF)，它是近年來發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤標志物，多種惡性腫瘤細胞均可表達其mRNA和蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml時診斷惡性腹水的敏感性和特異性分別為91.3%和73.9%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,β-人絨毛膜促性腺激素人絨毛膜促性腺激素(HCG)是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。由于β亞

46、基決定了激素的免疫學特異性，故大多數(shù)測定均檢測β亞基。β-HCG在大多數(shù)惡性腫瘤引起的腹水中均可增高，是鑒別良惡性腹水的重要指標。此外, β-HCG還有助于不同原因惡性腹水之間的鑒別。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,鈣黏附素鈣黏附素(Cad)主要參與介導特定器官組織細胞間黏附，其表達減少是腫瘤細胞脫離原發(fā)灶的重要原因。其鑒定良惡性腹水的敏感性和特異性分別為72%和97%。若

47、聯(lián)合細胞形態(tài)學檢測，則對癌性腹水診斷的準確率接近100%。,人類白細胞抗原GSinger等認為分泌型人類白細胞抗原G(sHLA-G)是一種潛在的腫瘤標記物，有助于診斷卵巢癌和乳腺癌引起的惡性腹水。他們采用ELISA法測定了42例惡性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，發(fā)現(xiàn)惡性腹水sHLA-G水平顯著高于良性腹水，以13ng/ml為界值，診斷惡性腹水的敏感性為78%，特異性為100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法

48、 腫瘤標志物檢測,,K-ras與p53基因K-ras基因與多種惡性腫瘤的發(fā)生與預(yù)后密切相關(guān)。p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多種惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)有p53基因異常。K-ras與p53基因測序?qū)盒愿顾脑\斷有一定的價值。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,纖維連接蛋白 纖維連接蛋白(FN)是一種主要由成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的高分

49、子糖蛋白。惡性腹水與良性腹水FN升高，但惡性腹水FN升高更為明顯。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,總琉基物人體內(nèi)總琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、還原谷胱甘肽、輔酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水TSH明顯高于良性腹水，檢測腹水TSH診斷惡性腹水的敏感性和特異性為86.1%和94.9%，提示TSH測定對良惡性腹水的鑒別有一定作用。,,良惡性腹水的主要鑒別方法

50、 腫瘤標志物檢測,良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關(guān)指標檢測,多胺 多胺(PA)參與調(diào)節(jié)細胞內(nèi)DNA 、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成，與細胞生長和增殖相關(guān)。正常人體內(nèi)PA含量極少，而惡性腫瘤患者的瘤組織及體液中PA水平明顯增多，且與腫瘤的好轉(zhuǎn) 、惡化呈平行關(guān)系。細胞因子 細胞因子包括TNF- α、IL-6、IL-2等。

51、多項研究顯示上述細胞因子在多種惡性腹水中均有增高。聯(lián)合檢測TNF- α、IL-6 、IL-2可更好地鑒別良惡性腹水。,細胞角蛋白 細胞角蛋白(CK)是一類分子量為4萬~6.8萬的細胞結(jié)構(gòu)蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮 、腸上皮等.。腹水進行CK7 、CK8等單克隆抗體測定有助于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性卵巢癌腹水及良 、惡性腹水的鑒別診斷。內(nèi)皮素 內(nèi)皮素(ET)是血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一種血管活性物

52、質(zhì)，能參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成 、原始基因表達及細胞增殖有一定影響。目前認為，結(jié)核性及惡性腹水中ET水平顯著升高。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關(guān)指標檢測,良惡性腹水的主要鑒別方法 細胞學檢查,脫落細胞形態(tài)學觀察 近年來，切片技術(shù)在脫落細胞學領(lǐng)域的引入使腫瘤細胞陽性檢出率大為提高。核仁組成區(qū)嗜銀染色

53、 細胞核的核仁由位于某些染色體上的特殊部位組成區(qū)產(chǎn)生，核仁組成區(qū)的數(shù)目反映了核和細胞的增殖活性。 譚詩云等發(fā)現(xiàn)，良性腹水與惡性腹水細胞核的核仁組成區(qū)嗜銀染色(Ag-NOR)計數(shù)存在顯著差異， Ag-NOR檢測惡性腹水的敏感性為71.9%，特異性為88.4%；其敏感性顯著高于細胞學(31.25%)，提示Ag-NOR技術(shù)在鑒別良惡性腹水方面有一定價值。,DNA檢測DNA含量測定

54、 細胞核DNA是細胞增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，其含量與倍體特征直接反映了細胞增殖的活躍程度。 DNA含量異?？砂l(fā)生在腫瘤細胞形態(tài)學明顯改變之前，因此當臨床可疑而病理不能定性時，以細胞DNA含量作為診斷依據(jù)有重要價值。 DNA異倍體一旦出現(xiàn)，可作為預(yù)警信號，應(yīng)密切關(guān)注。,良惡性腹水的主要鑒別方法 細胞學檢查,,DNA檢測DNA含量測定 異

55、倍體腫瘤有較高的DNA含量，比二倍體腫瘤具更高的增殖活性，更易導致遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 翟志敏等應(yīng)用流式細胞技術(shù)(FCM)檢測腹水DNA含量，診斷惡性腹水的敏感性和特異性分別為91.7%和92.3%。 若聯(lián)合CEA或CA19-9檢測，可提高診斷敏感性。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 細胞學檢查,等位基因不平衡性檢測

56、 Chang等運用數(shù)字化單核酸多態(tài)性(SNP)分析了20例惡性腹水及20例良性腹水，發(fā)現(xiàn)95%的惡性腹水DNA中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有1例良性腹水DNA中檢測到了AI。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 細胞學檢查,腹水培養(yǎng),推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療

57、前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認為有SBP,良惡性腹水的主要鑒別方法 影像學檢查,X線檢查 腹部平片如發(fā)現(xiàn)鈣化點，則提示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；鋇劑造影則對胃腸道腫瘤或腸結(jié)核的診斷有一定幫助。超聲檢查 超聲檢查具有簡便、 實時等優(yōu)點，既可敏感地檢出腹水，又能顯示出內(nèi)臟器官的形態(tài)學改變和異常病灶聲像，對腹

58、水的病因診斷有一定價值。,腹膜活檢和刷檢 病理學檢查是診斷良惡性腹水重要和具有決定意義的手段。目前獲得病理標本常用的方法是經(jīng)皮針穿刺腹膜活檢，此法操作簡單，容易掌握，可在床邊進行。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 影像學檢查,腹腔鏡檢查腹腔鏡廣角度和多角度的靈活性使其檢查時能直接看到大部分壁、 臟層腹膜，并能窺視肝 、脾 、胃、腸、 腸系膜以及盆腔，而且可在直

59、視下有的放矢地進行病理學檢查，準確性大為提高。但它畢竟是一種有創(chuàng)的診斷方法，存在一定禁忌癥和并發(fā)癥,必須在手術(shù)室進行，價格較昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 影像學檢查,,一、結(jié)核性腹膜炎 本病常見于兒童與青少年，女性較男性為多見。多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核、女性內(nèi)生殖器結(jié)核等，也可由結(jié)核桿菌血行播散引起。滲出性結(jié)核性腹膜炎以腹

60、水為主要臨床表現(xiàn)，一般起病較急，有明顯的全身中毒癥狀，有時可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數(shù)為血性、乳糜性。腹水內(nèi)淋巴細胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸（ADA）活性測定結(jié)果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價值。給予足量的抗結(jié)核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。,,二、肝硬化 腹水見

61、于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代償期出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓與肝功能減損的表現(xiàn)，臨床診斷一般無困難。然而，有時須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進行鑒別。,,三、腹膜腫瘤 原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時繼發(fā)于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腹膜炎頗為相似。患者可在中年以上，無腹外結(jié)核或腸結(jié)核證據(jù)，可有原發(fā)

62、癌的局部表現(xiàn)與腹部質(zhì)硬的腫塊。全身情況呈進行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中?？烧业桨┘毎８顾炔蒉D(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結(jié)核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/AA濃度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA濃度梯度大于1.1。,,四、胰源性腹水 多發(fā)生于青、中年男性患者多有長期嗜酒史，慢性

63、腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數(shù)由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現(xiàn)有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無腹痛者。腹水進展迅速，多為大量，病程曾慢性過程，對利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細胞，主要為中性粒細胞。腹水中淀粉酶、酯酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺與胰腺鈣化，腹腔和上

64、腸系膜動脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。,,五、自發(fā)性細菌腹膜炎（SBP） 本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原發(fā)性肝癌出現(xiàn)。患者腹腔無原發(fā)病灶，腹膜的急性細菌感染多系腸道細菌經(jīng)門靜脈、肝竇、肝淋巴進入腹腔，或腸道直接穿過腸壁進入腹腔引起，故致病菌85%以上為革蘭氏陰性

65、腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數(shù)呈亞急性起病，1/3病例無腹部體征，1/10病例無自覺癥狀，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預(yù)后較差。典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現(xiàn)，或肝硬化腹水呈進行性增長，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應(yīng)及時進行腹水檢查，對不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現(xiàn)中性粒細胞增高外，尚可見腹水pH小于7.15、（動脈血pH-腹

66、水pH）大于0.25、腹水乳酸鹽濃度大于3.67mmol/L及纖維蛋白連接素、調(diào)理素活性均降低，后者也是導致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細菌培養(yǎng)。自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別。對無癥狀的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應(yīng)鑒別。,嗜酸性粒細胞性腹水,一般認為嗜酸性粒細胞性腹水可能與過敏體質(zhì)、藥物作用或局部刺激有關(guān)。腹水檢查可見嗜酸性粒細胞增多，周圍血象和骨髓檢查發(fā)現(xiàn)

67、嗜酸性粒細胞增多，可達12%-84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細胞浸潤。抗過敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。,乳糜性腹水,乳糜性腹水 腹水乳白色，不透明，相對密度多在1.012-1.021。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣?？偣腆w含量達4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗陽性。白細胞計數(shù)為5×109/L，以淋巴細胞為主?？偟鞍琢俊?0 g