腹水診斷現狀與進展

1、腹水診斷現狀與進展,,定義,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內液體積聚過多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。由于腹水形成的病因較多，機制復雜，其臨床診斷一直是研究的熱點。,腹水的臨床表現,癥狀 1、 腹脹 腹脹是腹水最早最基本的癥狀。 2、腹痛 腹水性質不

2、同，腹痛性質、程度不一。漏出性腹水多表現為全腹脹痛；滲出性腹水多表現為全腹或局部鈍痛 ；癌性腹水多表現為隱痛，并呈漸進性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。,腹水的臨床表現,癥狀 3、原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質和腹水增長迅速等表現；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結核性腹膜炎病人常有乏力、納差

3、、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。,腹水的臨床表現,體征 1、腹部膨隆 腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹狀改變。 2、腹塊 滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征,腹水的臨床表現,體征 3、移動性濁音 是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段

4、，常用的有左右側臥式、站臥式及胸膝式三種轉換體位方式。 4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無水平面征。,腹水的臨床表現,體征 5、 靜腹或動腹征　炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現，聽診腸鳴音亢進，有的可見腸逆蠕動波或可聽及血管受壓、浸潤的血管性雜音，稱為動腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現。,腹水的臨床表現,體征 6、 原發(fā)病體征　肝硬

5、化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；結核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現；Budd-Chiari 綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。,腹水的影像學檢查,■ X線檢查 結核性腹水者腹部平透有時可見腹內鈣化點。腫瘤胃腸鋇

6、餐透視或鋇灌腸可見腸腔內占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。,腹水的影像學檢查,超聲波檢查 一般腹腔內有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價值；B超還可以指導腹腔定位穿刺。腹水內漂浮細微光點多提示為滲出

7、性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學表現，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴張及腔內血栓形成等。,腹水的影像學檢查,CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。,腹水的影像學檢查,血管造影 對于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診,腹水的影像學檢查,淋巴管核素顯像 應作為乳糜性腹水

8、的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學特點。,腹水檢查的腹腔鏡應用,對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯合B超檢查對結核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。,腹水的實驗室檢查,腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）

9、等。,腹水的實驗室檢查,化學檢查 1、蛋白定量試驗 包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。,腹水的實驗室檢查,化學檢查 3、 酶活性測定 包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。

10、 4、腫瘤標志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標的聯合檢測和mRNA檢測。,腹水的實驗室檢查,化學檢查 5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等 。,腹水的實驗室檢查,細胞學檢查 1、細胞計數 漏出性腹水細胞數常500×106/L。 2 、細胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀

11、，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細胞應同時作巴氏染色和H-E染色檢查。,腹水的實驗室檢查,細胞學檢查 3、 脫落細胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據。,腹水的實驗室檢查,■ 寄生蟲檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應查找阿米巴滋養(yǎng)體。,腹水的實驗室檢查,細菌學檢查 對于滲出液應經無菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥

12、敏試驗,常見腹水 的診斷現狀和進展,,*指肝硬化伴結核性腹膜炎或肝硬化伴腹膜轉移癌。,根據血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）所作的腹水分類,漏出性腹水,常見病因 肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等 。,漏出性腹水,實驗室檢查特點 1、 漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重<1.018，Rivalta試驗反應

13、陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，細胞計數<100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。,漏出性腹水,實驗室檢查特點 2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內測得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征

14、或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。,滲出性腹水,常見病因 結核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。,,滲出性腹水,實驗室檢查特點 1、 滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta試驗反應陽性，蛋白總量>30g/L，腹水

15、血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120µmol/L，腹水/血清膽紅素比值>1。,滲出性腹水,實驗室檢查特點 2、細胞計數>500×106/L，細胞種類多，以中性粒細胞為主見于化膿性腹膜炎和結核性腹膜炎早期；以淋巴細胞為主多見于慢性炎癥，如結核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細胞增多可見于氣胸、血胸、

16、過敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細胞升高外，常伴有組織細胞出現；漿膜受刺激或受損時，間皮細胞升高；狼瘡性腹水可查見狼瘡細胞。,滲出性腹水,實驗室檢查特點 3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強，ADA>33/L可診斷結核性腹膜炎，準確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。,混合性腹水,常見病因 由于兩種或兩種以上病因導致的腹水，最常見的病因是漏出性腹水合并感染。,混合

17、性腹水,實驗室檢查特點 外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數病人為血性腹水，Rivalta試驗多為陽性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細菌性腹膜炎時，腹水白細胞>500×106/L，多型核白細胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性可以確診。,血性腹水,常見病因 消化系統(tǒng)疾病如結核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹

18、水。,血性腹水,實驗室檢查特點 腹水中有紅細胞稱為血性腹水。癌性腹水紅細胞常>100×109/L或紅細胞與計數>10×109/L。,乳糜性腹水,常見病因 炎癥：包括絲蟲病、結核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞

19、，從而導致腹水渾濁呈乳糜樣 。,乳糜性腹水,實驗室檢查特點 1、Jahsman所描述過的乳糜特點現在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒有沉渣，堿性，比重>1.012，總蛋白>3 % ，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標。,乳糜性腹水,實驗室檢查特點 2、假性乳糜性腹水比重

20、A，加入乙醚后無變化。,癌性腹水,常見病因 包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉移癌。,癌性腹水,實驗室檢查特點 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進展很快。 1、癌性腹水比重>1.018，ASLR≥0.5、SAAG500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，FDP（纖維蛋白降解產物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN、LN、總巰基物和多胺等指標在惡性腹水診斷

21、中也有應用。,癌性腹水,實驗室檢查特點 2、腫瘤標記物 CEA（癌胚抗原）的檢測已被廣泛應用，CEA為大分子物質，在血液中易被降解，惡性腹水中CEA較血中高。CEA與CA50H、CA19-9聯合檢測以及CEAmRNA檢測均能夠提高診斷的敏感性。CEA>5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇>1.21mmol/L時腫瘤的可能性大，二者聯合檢測可將診斷準確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性

22、的包括CA19-9、CA125、CA242、CA50H和CA724等。單一指標的診斷準確率、敏感性和特異性均不理想，聯合檢測多個指標有更高的診斷價值。,癌性腹水,實驗室檢查特點 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學特征，端粒酶陽性對鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。,癌性腹水,實驗室檢查特點 4、VEGF（血管內皮生長因子） VEGF水平在惡性腹水中比

23、良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉移，特別是卵巢癌的診斷有重要價值 。,癌性腹水,實驗室檢查特點 5、細胞學檢查：①核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正常或良性病變的細胞核內，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細胞。,癌性腹水,實

24、驗室檢查特點 ②腹水DNA、染色體檢查：應用流式細胞儀可以檢測腹水細胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術可以發(fā)現惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細胞及其來源。,一、 鑒別腫瘤性腹水與非結核性 良性腹水的指標,1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽性，90%

25、腫瘤性腹水為陽性，而非結核性良性腹水均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結核性良性腹水均低于此值。,2、纖維結合蛋白(Fn)：結核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而非結核性良性腹水多<75mg/L。,3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結核性和腫瘤性腹水陽性率分別為100%和86.1%，而非結核性良性腹水陽性率僅9.1%。,

26、4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無法鑒別結核性與腫瘤性腹水。,二、 鑒別良、惡性腹水的指標1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過15ug/ml對腫瘤性腹水有診斷價值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結核性腹膜炎可能（尤其是CA125)

27、。,三、 鑒別結核與非結核性腹水的指標 腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結核性，>40u基本可確診結核性。ADA對結核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。,四、感染性與非感染性腹水的鑒別 項 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 ? 11g/L

28、 >11g/L白細胞及分類 >750/mm3 N >50% 75% 20%~50% 均為陰性,,,,,各種病因的腹水特征,*指出現此種情況的百分率,各種病因的腹水特征,CA-125不是惡性腫瘤特異性指標,胸腹水診療中值得注意的二個問題,Mas et al. 報告了對10

29、例結核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結果如下：治療前　　　　475.8 ± 106.2 U/ml治療４月后　　20.8 ± 5.18 U/mlDig. Liver Dis. 2000;32:595-597,,,Dunn et al. 報告１例46歲女性患者，發(fā)現盆腔有一3.0?1.8cm 的腫塊，伴有右側胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術證實腫塊為平滑肌瘤伴局部透明、水腫變性。術后４月胸

30、水完全消失。Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649,Zuckerman等對170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125進行了研究，發(fā)現47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%) 血清CA-125升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而123 例無腹水的肝病患者中僅有9例 (7.3%) CA-125升高（mean 13 +/- 15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的

31、升高。在31例肝硬化腹水中CA-125 濃度為624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血清CA-125水平。 Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8,2.假性Meigs 綜合癥:假性 Meigs 綜合癥是非實體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉移和胸腹水的患者，反復胸腹水檢查不能找到腫瘤細胞時，不能排除假性Meigs’ 綜合癥 的可能。,

32、Nagakura 等報告１例假性Meigs syndrome:患者女性，53歲，結腸癌卵巢轉移。Ｂ超顯示大量腹水，右側胸腔積液，反復胸腹水檢查未發(fā)現腫瘤細胞。剖腹探查證實無腹膜轉移。行根治性乙狀結腸切除術和子宮雙側輸卵管及卵巢切除術。術后病理診斷為結腸癌卵巢轉移。術后胸腹水均消失。術后52個月病人仍健在。Dig. Surg.2000;17:418-419,Meigs綜合征 假性Meigs綜合癥,Meigs綜合征（Meigs

33、9; syndrome）是一種少見的婦科合并癥，1937年由Meigs首次進行了正式的描述，表現為卵巢良性實體腫瘤合并腹水或胸腔積液。當腫瘤被切除后，胸腹水迅速消失。腫瘤類型包括纖維瘤、纖維上皮瘤、泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤、硬化性間質瘤。 　　而其他病理類型的盆腔良性包塊合并胸腹水的病例也被不斷發(fā)現，如卵巢良性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、盆腔血管瘤、子宮平滑肌瘤及輸卵管乳頭狀瘤等，被稱為假性Meigs綜合癥（pseudo-Meigs'