醫(yī)學(xué)文庫(kù)網(wǎng)病房講課腹水檢查、鑒別診斷及治療

1、腹水檢查、鑒別診斷及治療,消化科2006-07,腹水的診斷程序,確定存在診斷性腹穿根據(jù)病史、體格檢查及腹水化驗(yàn)選擇其他檢查,腹水的病因,肝病最常見(jiàn)，占80％其次為腫瘤、心源性、結(jié)核,病史中應(yīng)注意的,年齡、性別既往肝病、飲酒、結(jié)核等病史腹水是否只是全身水腫的一部分腹水的生長(zhǎng)方式和速度伴隨癥狀,體格檢查應(yīng)注意的,腹部外形，觸診肝臟腫大或縮小，質(zhì)地肝掌、蜘蛛痔、淋巴結(jié)、頸靜脈、靜脈曲張等,腹水穿刺,指征：新出現(xiàn)的腹水，住院

2、，住院期間懷疑有感染等部位：臍和恥骨連線中點(diǎn)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，避免疤痕防止穿刺后漏出：Z形進(jìn)針禁忌證：凝血障礙并非禁忌,腹水檢查結(jié)果分析,大體RBC>10000/mm3粉色，>20000/mm3血性，創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性乳糜性膽汁性膿性,腹水檢查結(jié)果分析,細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)該用EDTA抗凝管防止聚集肝硬化一般WBC數(shù) 250/mm3結(jié)核、乳糜性腹水時(shí)淋巴細(xì)胞比例高心衰、乳糜性腹水時(shí)RBC數(shù)增加,腹水檢查結(jié)果分析,SAAG（

3、腹水白蛋白梯度）同日（最好同時(shí)）的血ALB－腹水ALB≥1.1g/dl為門(mén)脈高壓性腹水，<1.1g/dl為非門(mén)脈高壓性腹水反應(yīng)了門(mén)脈壓的絕對(duì)值，越高則壓力越大休克時(shí)，則SAAG可降低，乳糜腹水時(shí)則會(huì)影響ALB測(cè)定,腹水檢查結(jié)果分析,SAAG不受利尿、感染、放腹水、輸?shù)鞍?、肝病病因等影響SAAG診斷準(zhǔn)確率可達(dá)92-100％而既往的滲漏出液概念準(zhǔn)確性只有55-76％應(yīng)取代原有的滲漏出液的概念,根據(jù)SAAG鑒別腹水,高梯度

4、≥1.1g/dl肝硬化酒精性肝炎心源性廣泛肝轉(zhuǎn)移爆發(fā)性肝衰竭布加綜合征門(mén)脈血栓肝小靜脈閉塞病粘液水腫妊娠脂肪肝混合性,低梯度<1.1g/dl腹壁腫瘤結(jié)核性腹膜炎胰性腹水腸梗阻或梗塞膽源性腹水腎病綜合征術(shù)后淋巴管瘺結(jié)締組織病的漿膜炎,腹水檢查結(jié)果分析,總蛋白（TP）肝硬化一般2.5g/dl,腹水檢查結(jié)果分析,Glu易進(jìn)入腹水，與血漿水平相同，感染時(shí)下降LDH不易進(jìn)入腹水，一般腹水/血漿1

5、.0，通常為感染或腫瘤,腹水檢查結(jié)果分析,細(xì)菌涂片：只有大量細(xì)菌時(shí)如穿孔時(shí)才陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)：用血培養(yǎng)瓶更好，尤其對(duì)SBP的單種小量菌敏感性明顯提高；普通培養(yǎng)對(duì)多種菌較好涂片抗酸染色：敏感性只有0-2％，而結(jié)核培養(yǎng)可達(dá)62-83％腺苷酸脫氨酶（ADA）：準(zhǔn)確性有限,腹水檢查結(jié)果分析,乳糜腹水：甘油三脂110mg/dL腹水淀粉酶腹水膽紅素,腹水治療,非門(mén)脈高壓性腹水對(duì)利尿效果不好，且會(huì)丟失有效血容量。腎病綜合征是唯一有效的,腹水治

6、療,門(mén)脈高壓相關(guān)的腹水臥床限鹽利尿難治性腹水,腹水治療,限鹽：嚴(yán)格的限鹽0.5g/日，一般2g/日部分患者只限鹽即可好轉(zhuǎn)利尿有效則可加一些除非血鈉<120mmol/L，否則不必限水,腹水治療,利尿單用安體舒通比單用速尿效果好但安體舒通T1/2長(zhǎng)，2周后才開(kāi)始利尿，因此多與速尿合用一般按100mg/40mg的比例，如果4天后腹水沒(méi)有減少，則可各加倍，最多為400mg/160mg，再加量也無(wú)效尿鈉排泄和每日測(cè)體