2017版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

1、,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（2017版）,老年人群健康狀況特點(diǎn)：健康狀態(tài)高度不均一,將老年人作為重點(diǎn)人群?jiǎn)瘟泄芾聿煌谇鄩涯?，有自身特點(diǎn)各器官功能衰弱慢性病并發(fā)癥高發(fā)階段惡性腫瘤高發(fā)階段功能降低、健康風(fēng)險(xiǎn)增高、患病率增加、殘障率高、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn),改變老年健康的傳統(tǒng)觀念 挖掘老年健康正性因素2015年WHO全球老年健康報(bào)告老年健康狀態(tài)不是隨機(jī)產(chǎn)生的，很大程度上取決于自然社會(huì)環(huán)境---------不受個(gè)人能力控制個(gè)人

2、生活方式---------可干預(yù)性老年 ≠ 疾病老年 ≠ 失能、依賴?yán)夏?≠ 負(fù)擔(dān)增加,WHO研究結(jié)果提示：人的壽命60%取決于自己，15%取決于遺傳，10%是社會(huì)因素，8%是醫(yī)療條件，7%是環(huán)境因素。,健康老齡化,維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過(guò)程 健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的有效途徑 老年健康管理的

3、主要目標(biāo) 提高老年人群健康水平 保障生活質(zhì)量,一、服 務(wù) 對(duì) 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附 件,老年人健康管理主要內(nèi)容及新版調(diào)整,一、服務(wù)對(duì)象（不變）,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,加強(qiáng)宣傳落實(shí) 惠及更多的老年人,2011版,2017版,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

4、（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌

5、酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查

6、和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎

7、功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)

8、防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。,二、服務(wù)內(nèi)容,三、服務(wù)流程,,原順序：231,,,,四、服務(wù)要求（未調(diào)整）,（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信

9、息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。,五、“考核指標(biāo)”—“工作指標(biāo)”,2011版,2017版,（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)&#

10、215;100％。,老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。,老年人健康查體≠老年人健康管理查體只是健康管理的一部分注意把握老年人健康管理質(zhì)量,幾點(diǎn)提示,老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9

11、～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評(píng)估時(shí)間、姓名、編號(hào)。,六、附件:老年人生活自理能力評(píng)估表(未調(diào)整),體檢表,未調(diào)整：“癥狀”、“一般狀況”、“生活方式”、“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題”、“住院及治療情況”、“主要用藥情況”、“非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史”、“健康評(píng)價(jià)”、“健康指導(dǎo)”去掉“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”,體檢表,2011版,2017版,臟器功能,,體檢表,2011版,2017版,查體、輔助檢查,,,體檢表,

12、2011版,2017版,危險(xiǎn)因素控制,填表說(shuō)明,2011版,2017版,4.生活方式,吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。,吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等，已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)

13、情況。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。,填表說(shuō)明,2011版,2017版,5.臟器功能,視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：

14、請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。,視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下

15、?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。,填表說(shuō)明,7.輔助檢查,2011版,2017版,大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。,大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。,填表說(shuō)明,8.現(xiàn)存主要健康問(wèn)題,2011版,2017版,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可

16、以多選。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）。,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史一欄。,填表說(shuō)明,10.主要用藥情況,2011版,2017版,主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，

17、用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。,主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每

18、日三次，每次5mg等。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。,填表說(shuō)明,新增12.13.,12．健康評(píng)價(jià)：無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。13．健康指導(dǎo)：納入慢性病

19、患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。,2017版 VS 2011版,輔助檢查中明確血脂四項(xiàng)和腹部B超，修訂“血尿素氮”為“血尿素”服務(wù)流程、健康指導(dǎo)內(nèi)容更加完善“考核指標(biāo)”修訂為“工作指標(biāo)”：2個(gè)指標(biāo)變?yōu)?個(gè)體檢表中去掉“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”部分“填表說(shuō)明”部分的相應(yīng)修訂,一、體檢與管理,二、體檢內(nèi)容,三、體檢表填寫,

20、四、案例說(shuō)明,相關(guān)說(shuō)明與提示,健康體檢工作要求：全、準(zhǔn)、實(shí)1、全面 項(xiàng)目不遺漏2、準(zhǔn)確 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 3、真實(shí) 數(shù)據(jù)真實(shí) 健康管理的基礎(chǔ) 做好服務(wù)的第一步,一、體檢與管理,健康體檢 健康評(píng)估 健康指導(dǎo) （信息采集） （發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)） （告知、警示、干預(yù)） 預(yù)防疾病損傷 促進(jìn)健康,,,,,,,一、體檢與管理

21、,體檢≠管理,降低老年人健康風(fēng)險(xiǎn) 維護(hù)老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生發(fā)展 降低失能率 傷殘率 死亡率提高生活質(zhì)量,健康管理工作質(zhì)量第一步 認(rèn)真做好健康體檢 采集全面準(zhǔn)確健康數(shù)據(jù)第二步 綜合評(píng)估第三步 個(gè)性化指導(dǎo) 以老年人為中心，綜合、連續(xù)、系統(tǒng)的健康管理服務(wù),二、體檢內(nèi)容,二、體檢內(nèi)容--不帶*的均為必做項(xiàng)目，帶*的有10項(xiàng)必做：,1.老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*2.老年人生

22、活自理能力自我評(píng)估*（附評(píng)估表和總得分）3.血常規(guī)*4.尿常規(guī)*5.空腹血糖*6.血脂*（總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白膽固醇、 血清高密度脂蛋白膽固醇）7.肝功能*（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）8.腎功能*（血清肌酐、血尿素）9.心電圖*10.腹部B超（肝膽脾胰4臟器）,三、體檢表填寫相關(guān)提示,不要空項(xiàng)！錯(cuò)項(xiàng)！不要有邏輯性錯(cuò)誤，注意前后一致！1.癥狀：仔細(xì)詢問(wèn)，和老年人身體狀態(tài)相結(jié)合。

23、2.一般狀況血壓測(cè)量：雙側(cè)！老年人生活自理能力自我評(píng)估：有評(píng)估表及總得分脈率和心率結(jié)合3. 生活方式吸煙、飲酒情況：已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況（多問(wèn)一句?。?. 查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必填！注意心律齊不齊，和心電圖單對(duì)照下,三、體檢表填寫相關(guān)提示,5.輔助檢查空腹血糖！腎功2項(xiàng)、肝功3項(xiàng)、血脂4項(xiàng)腹部B超4個(gè)臟器6.現(xiàn)存主要健康問(wèn)題高血壓、糖尿病勿漏填！7.主要用藥情況藥物名稱寫化學(xué)名及商品名

24、（2個(gè)都要填?。┯梅?、用量、依從性參考醫(yī)囑,三、體檢表填寫相關(guān)提示,8.健康評(píng)價(jià)：包括疾病及體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果新發(fā)疾?。簭纳洗谓n或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的 疾病。注意與“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題”及“既往史”描述一致；原有疾病控制不好：如血壓/血糖控制不滿意、出現(xiàn)新的并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥加重，注意與同期隨訪表相關(guān)內(nèi)容一致；體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果：體格檢查、輔助檢查（有臨床意義）生活方式：鍛煉、飲食等生

25、活自理能力：輕度、中度依賴或不能自理情感篩查異常：選做項(xiàng)目異常結(jié)果需告知本人，必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,三、體檢表填寫相關(guān)提示,9.健康指導(dǎo)既往在管的高血壓、糖尿病患者繼續(xù)納入管理；新發(fā)現(xiàn)明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者需納入慢性病患者管理；體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓、血糖偏高，未明確診斷者，應(yīng)建議復(fù)查；體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診,三、體檢表填寫相關(guān)提示,10.危險(xiǎn)因控制：主要針對(duì)不良生活方式、超重

26、肥胖等提出控制建議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”其“目標(biāo)值”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，不是X公斤；吸煙者需指導(dǎo)“戒煙”；不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒”；以葷食為主，或嗜鹽、嗜糖、嗜油者，應(yīng)指導(dǎo)“飲食”；不能每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉”預(yù)防接種視具體情況而定；腹型肥胖應(yīng)在“其它”項(xiàng)內(nèi)指導(dǎo)“減腰圍”,預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間,三、體檢表填寫相關(guān)提示,10.危險(xiǎn)因素控制--超

27、重與肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn),健康管理案例一女 66歲 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 體重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰圍 90cm 血壓 150 / 90 mmHg 體格檢查 (-) 平時(shí)無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 血糖 5.9 mmole/l 膽固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l,四、案例說(shuō)明,

28、（2）有無(wú)功能障礙 未發(fā)現(xiàn)心肺肝腎認(rèn)知運(yùn)動(dòng)造血聽(tīng)視口腔心理營(yíng)養(yǎng)生活全部自理（3）有無(wú)疾病既往疾?。?）,生活方式：無(wú)規(guī)律鍛煉習(xí)慣體檢異常發(fā)現(xiàn)：超重 中心性肥胖 血壓高輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)：高脂血癥 既往疾病史（-） 生活可自理,（二）健康評(píng)估,健康指導(dǎo)1、高血壓？ —— 定期復(fù)查 2、健康風(fēng)險(xiǎn) —— 健康生活方式指導(dǎo)3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間,危險(xiǎn)因素控制：

29、 飲食（低脂飲食） 規(guī)律鍛煉 減體重 建議接種疫苗 其他,健康管理案例二男 78歲發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 體重 60kg 身高175cm BMI：19.6 kg/m2 腰圍 80cm 血壓 160 / 100 mmHg 癥狀 常感頭暈乏力 血紅蛋白 81 g / l

30、,（2）有無(wú)功能障礙 心肺肝腎認(rèn)知運(yùn)動(dòng)聽(tīng)力 口腔 視力：白內(nèi)障 左眼失明 右眼視力弱生活基本可自理心理 健康狀況自評(píng) 不好 （3）有無(wú)疾病高血壓,（二）健康評(píng)估生活方式： 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳體檢異常發(fā)現(xiàn)：視力障礙 血壓高既往疾?。焊哐獕?白內(nèi)障輔助檢查： 血紅蛋白低生活可自理,（三）健康指導(dǎo) 本