2017版老年人健康管理服務規(guī)范

1、,老年人健康管理服務規(guī)范（2017版）,老年人群健康狀況特點：健康狀態(tài)高度不均一,將老年人作為重點人群單列管理不同于青壯年，有自身特點各器官功能衰弱慢性病并發(fā)癥高發(fā)階段惡性腫瘤高發(fā)階段功能降低、健康風險增高、患病率增加、殘障率高、醫(yī)療費用高等特點,改變老年健康的傳統(tǒng)觀念 挖掘老年健康正性因素2015年WHO全球老年健康報告老年健康狀態(tài)不是隨機產生的，很大程度上取決于自然社會環(huán)境---------不受個人能力控制個人

2、生活方式---------可干預性老年 ≠ 疾病老年 ≠ 失能、依賴老年 ≠ 負擔增加,WHO研究結果提示：人的壽命60%取決于自己，15%取決于遺傳，10%是社會因素，8%是醫(yī)療條件，7%是環(huán)境因素。,健康老齡化,維護和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程 健康管理是實現健康老齡化的有效途徑 老年健康管理的

3、主要目標 提高老年人群健康水平 保障生活質量,一、服 務 對 象,二、服 務 內 容,三、服 務 流 程,四、服 務 要 求,五、工 作 指 標,六、附 件,老年人健康管理主要內容及新版調整,一、服務對象（不變）,轄區(qū)內65歲及以上常住居民,加強宣傳落實 惠及更多的老年人,2011版,2017版,每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。

4、（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌

5、酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查

6、和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎

7、功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。3.對發(fā)現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預

8、防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,二、服務內容,三、服務流程,,原順序：231,,,,四、服務要求（未調整）,（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信

9、息記入健康檔案。具體內容詳見《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。,五、“考核指標”—“工作指標”,2011版,2017版,（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表數&#

10、215;100％。,老年人健康管理率＝年內接受健康管理人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。,老年人健康查體≠老年人健康管理查體只是健康管理的一部分注意把握老年人健康管理質量,幾點提示,老年人生活自理能力評估表根據下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9

11、～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評估時間、姓名、編號。,六、附件:老年人生活自理能力評估表(未調整),體檢表,未調整：“癥狀”、“一般狀況”、“生活方式”、“現存主要健康問題”、“住院及治療情況”、“主要用藥情況”、“非免疫規(guī)劃預防接種史”、“健康評價”、“健康指導”去掉“中醫(yī)體質辨識”,體檢表,2011版,2017版,臟器功能,,體檢表,2011版,2017版,查體、輔助檢查,,,體檢表,

12、2011版,2017版,危險因素控制,填表說明,2011版,2017版,4.生活方式,吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤?#215;×兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。,吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等，已戒煙者填寫戒煙前相關

13、情況。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。,填表說明,2011版,2017版,5.臟器功能,視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：

14、請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。,視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉身，坐下

15、?！迸袛啾粰z查者運動功能。,填表說明,7.輔助檢查,2011版,2017版,大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。,大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查項目。,填表說明,8.現存主要健康問題,2011版,2017版,指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？?/p>

16、以多選。（本欄內容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）。,指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。,填表說明,10.主要用藥情況,2011版,2017版,主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，

17、用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每

18、日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,填表說明,新增12.13.,12．健康評價：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。13．健康指導：納入慢性病

19、患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值。,2017版 VS 2011版,輔助檢查中明確血脂四項和腹部B超，修訂“血尿素氮”為“血尿素”服務流程、健康指導內容更加完善“考核指標”修訂為“工作指標”：2個指標變?yōu)?個體檢表中去掉“中醫(yī)體質辨識”部分“填表說明”部分的相應修訂,一、體檢與管理,二、體檢內容,三、體檢表填寫,

20、四、案例說明,相關說明與提示,健康體檢工作要求：全、準、實1、全面 項目不遺漏2、準確 數據準確 3、真實 數據真實 健康管理的基礎 做好服務的第一步,一、體檢與管理,健康體檢 健康評估 健康指導 （信息采集） （發(fā)現風險） （告知、警示、干預） 預防疾病損傷 促進健康,,,,,,,一、體檢與管理

21、,體檢≠管理,降低老年人健康風險 維護老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生發(fā)展 降低失能率 傷殘率 死亡率提高生活質量,健康管理工作質量第一步 認真做好健康體檢 采集全面準確健康數據第二步 綜合評估第三步 個性化指導 以老年人為中心，綜合、連續(xù)、系統(tǒng)的健康管理服務,二、體檢內容,二、體檢內容--不帶*的均為必做項目，帶*的有10項必做：,1.老年人健康狀態(tài)自我評估*2.老年人生

22、活自理能力自我評估*（附評估表和總得分）3.血常規(guī)*4.尿常規(guī)*5.空腹血糖*6.血脂*（總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白膽固醇、 血清高密度脂蛋白膽固醇）7.肝功能*（血清谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶、總膽紅素）8.腎功能*（血清肌酐、血尿素）9.心電圖*10.腹部B超（肝膽脾胰4臟器）,三、體檢表填寫相關提示,不要空項！錯項！不要有邏輯性錯誤，注意前后一致！1.癥狀：仔細詢問，和老年人身體狀態(tài)相結合。

23、2.一般狀況血壓測量：雙側！老年人生活自理能力自我評估：有評估表及總得分脈率和心率結合3. 生活方式吸煙、飲酒情況：已戒煙者填寫戒煙前相關情況（多問一句?。?. 查體足背動脈搏動：糖尿病患者必填！注意心律齊不齊，和心電圖單對照下,三、體檢表填寫相關提示,5.輔助檢查空腹血糖！腎功2項、肝功3項、血脂4項腹部B超4個臟器6.現存主要健康問題高血壓、糖尿病勿漏填！7.主要用藥情況藥物名稱寫化學名及商品名

24、（2個都要填?。┯梅?、用量、依從性參考醫(yī)囑,三、體檢表填寫相關提示,8.健康評價：包括疾病及體檢發(fā)現的異常結果新發(fā)疾?。簭纳洗谓n或體檢到本次體檢中，發(fā)現明確診斷的 疾病。注意與“現存主要健康問題”及“既往史”描述一致；原有疾病控制不好：如血壓/血糖控制不滿意、出現新的并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥加重，注意與同期隨訪表相關內容一致；體檢發(fā)現的異常結果：體格檢查、輔助檢查（有臨床意義）生活方式：鍛煉、飲食等生

25、活自理能力：輕度、中度依賴或不能自理情感篩查異常：選做項目異常結果需告知本人，必要時與臨床醫(yī)生溝通,三、體檢表填寫相關提示,9.健康指導既往在管的高血壓、糖尿病患者繼續(xù)納入管理；新發(fā)現明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者需納入慢性病患者管理；體檢首次發(fā)現血壓、血糖偏高，未明確診斷者，應建議復查；體檢發(fā)現的各類異常結果，視具體情況，考慮建議復查或建議轉診,三、體檢表填寫相關提示,10.危險因控制：主要針對不良生活方式、超重

26、肥胖等提出控制建議BMI≥24，應指導“減體重”其“目標值”是根據居民或患者的具體情況，制定下次體檢前需要減重的目標值，不是理想體重，不是X公斤；吸煙者需指導“戒煙”；不良飲酒應指導“健康飲酒”；以葷食為主，或嗜鹽、嗜糖、嗜油者，應指導“飲食”；不能每天鍛煉者（特殊情況除外），應指導“鍛煉”預防接種視具體情況而定；腹型肥胖應在“其它”項內指導“減腰圍”,預約下次管理服務時間,三、體檢表填寫相關提示,10.危險因素控制--超

27、重與肥胖判斷標準,健康管理案例一女 66歲 發(fā)現問題 體重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰圍 90cm 血壓 150 / 90 mmHg 體格檢查 (-) 平時無規(guī)律運動習慣 血糖 5.9 mmole/l 膽固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l,四、案例說明,

28、（2）有無功能障礙 未發(fā)現心肺肝腎認知運動造血聽視口腔心理營養(yǎng)生活全部自理（3）有無疾病既往疾?。?）,生活方式：無規(guī)律鍛煉習慣體檢異常發(fā)現：超重 中心性肥胖 血壓高輔助檢查異常發(fā)現：高脂血癥 既往疾病史（-） 生活可自理,（二）健康評估,健康指導1、高血壓？ —— 定期復查 2、健康風險 —— 健康生活方式指導3、預約下次管理服務時間,危險因素控制：

29、 飲食（低脂飲食） 規(guī)律鍛煉 減體重 建議接種疫苗 其他,健康管理案例二男 78歲發(fā)現問題 體重 60kg 身高175cm BMI：19.6 kg/m2 腰圍 80cm 血壓 160 / 100 mmHg 癥狀 常感頭暈乏力 血紅蛋白 81 g / l

30、,（2）有無功能障礙 心肺肝腎認知運動聽力 口腔 視力：白內障 左眼失明 右眼視力弱生活基本可自理心理 健康狀況自評 不好 （3）有無疾病高血壓,（二）健康評估生活方式： 營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳體檢異常發(fā)現：視力障礙 血壓高既往疾?。焊哐獕?白內障輔助檢查： 血紅蛋白低生活可自理,（三）健康指導 本