老年人健康管理技術(shù)規(guī)范

1、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,湖北省疾控中心,,,主要內(nèi)容,老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理的考核要點(diǎn)老年人健康管理實(shí)施存在的一些問題,老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民:居住半年以上的戶籍及非戶籍居民,65歲以上老年人比例,2000年人口普查： 全國----7.09%；湖北省----6.31%2010年人口普查： 全國----8.87%；湖北省----9.09%

2、,服務(wù)內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo),一、生活方式和健康狀況評(píng)估,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求,以上兩項(xiàng)為2011版規(guī)范新增內(nèi)容。老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估：詢問老年人對(duì)自己健康狀況的評(píng)估老年人生活自理能力評(píng)

3、估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng) ，詳見《老年人生活自理能力評(píng)估表》 （見規(guī)范54頁）,2,1,,老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 （見規(guī)范54頁）,二、體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷

4、。不要忽視體格檢查的重要性,,視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。,三、輔助檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨

5、酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。,2011版規(guī)范老年人健康管理的免費(fèi)體檢項(xiàng)目,,健康體檢的組織--前期準(zhǔn)備,方式選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)攜帶體檢設(shè)備下村集中做體檢，所有的體檢項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)下村，只攜帶易搬運(yùn)的小型體檢設(shè)備，需大型生化儀器檢測(cè)的把血樣帶回檢測(cè)。通知老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)參加體檢：城區(qū)；平原縣時(shí)間選擇：如果是集中體檢，建議選擇在5-6月或9-10月，氣溫適中。,健康體檢

6、的組織--前期準(zhǔn)備,,組織動(dòng)員召開動(dòng)員會(huì)召開參與體檢的工作人員會(huì)議，邀請(qǐng)街道/村負(fù)責(zé)人參加，明確各自職責(zé)，保障體檢工作的正常進(jìn)行。宣傳發(fā)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)宣傳：衛(wèi)生局及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)站媒體宣傳：報(bào)紙、電臺(tái)等社區(qū)宣傳：社區(qū)宣傳欄、村板報(bào)、門診等宣傳短片：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健教室滾動(dòng)播放,健康體檢的組織--前期準(zhǔn)備,其他準(zhǔn)備老年人基本信息登記造冊(cè)試劑、采血管等的采購：預(yù)計(jì)體檢量校正醫(yī)療體檢設(shè)備制定工作流程組織人員培訓(xùn)人員預(yù)約場(chǎng)

7、地選擇,健康體檢的組織—體檢實(shí)施,方式：一站式體檢：集中體檢，所有的項(xiàng)目在體檢點(diǎn)一次性完成兩段式體檢流程通過流轉(zhuǎn)單或體檢卡，部分檢測(cè)項(xiàng)目到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查,登記審核,身高體重血壓脈搏,五官科,內(nèi)外科,心電圖,收表處,采血留尿處,,,18,健康體檢的組織—體檢實(shí)施,19,健康體檢的組織—體檢實(shí)施,20,21,健康體檢的組織—體檢實(shí)施,檢測(cè)結(jié)果與體檢表一一對(duì)應(yīng)，并粘貼報(bào)告單反饋體檢結(jié)果給居民，并進(jìn)行指導(dǎo)。做好發(fā)放及指

8、導(dǎo)記錄工作整理體檢表，錄入電子檔案并分析相關(guān)結(jié)果。體檢的結(jié)果體檢操作經(jīng)驗(yàn)及改進(jìn)的地方。,健康體檢的組織—總結(jié)評(píng)估,四、健康指導(dǎo),告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。,健康生

9、活方式指導(dǎo),飲食指導(dǎo)： 三高（即血壓高、血糖高、血脂高）是影響老年人健康的最主要因素。應(yīng)積極提倡以預(yù)防為主的飲食。一般以少油少鹽少糖的清淡飲食為宜，限制動(dòng)物脂肪，適量的魚、蝦等蛋白質(zhì)，充足的蔬菜水果，達(dá)到營養(yǎng)均衡。禁忌煙酒。,,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)： 老年人完全不運(yùn)動(dòng)不行，運(yùn)動(dòng)過度也不行。要根據(jù)自身的情況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量 以每天活動(dòng)后精神飽滿，情緒穩(wěn)定，無疲倦感為宜。一般開始每周可1～2次;每次時(shí)間15～20分鐘

10、。逐漸增加至每日1～2次;時(shí)間可達(dá)30分鐘以上?？梢愿鶕?jù)自己的喜好選擇散步、做操、打太極拳、慢跑、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)。,疫苗接種,流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。國外有研究表明65歲以上的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。推薦并督促65歲以上的老年人每年注射流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心

11、功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者（此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤?？漆t(yī)師或免疫專科醫(yī)師是否進(jìn)行疫苗接種）、脾切除術(shù)后患者、居住在敬老院者。,骨質(zhì)疏松預(yù)防,適度的體育鍛煉合理的營養(yǎng)： 注意富鈣食品的攝入，如牛奶、雞蛋既能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，又含有豐富的鈣、磷。其他還有綠色蔬菜、豆類及豆制品、魚蝦、海產(chǎn)植物、貝類等。各種維生素的攝入對(duì)防治骨質(zhì)疏松也很重要。 良好的生活習(xí)慣：

12、  吸煙能增加血液酸度使骨質(zhì)溶解；飲酒過多、過頻可導(dǎo)致溶骨的內(nèi)分泌激素增加，使鈣質(zhì)從尿中丟失，都屬禁忌之例。,防跌倒措施,跌倒是我國65歲以上老年人傷害死亡的首位原因 衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》,服務(wù)要求,（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 如：相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備（血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、心電圖等）（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門

13、的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。,服務(wù)要求,（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo),,老年人健康管理考核內(nèi)容,主要考核指標(biāo),65歲及以上老年人體檢率=年度轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢并有完

14、整體檢記錄的65歲及以上老年人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％ 老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％,受檢單位提供資料,轄區(qū)內(nèi)常住老年人名單（分村、組/居委會(huì)、居民小組）本年度參加年檢的老年人名單和統(tǒng)計(jì)表建議：開展年檢時(shí)，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護(hù)人簽名，并作為原始資料存檔。,主要考核指標(biāo),健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健

15、康體檢表數(shù)×100％ 老年人服務(wù)滿意率=表示滿意的人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100％ 注：上門或電話隨訪10位已接受過服務(wù)的65歲及以上老年人。,項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題,,政策宣傳不到位： 反映在電話隨訪時(shí)居民沒聽說過基本公共衛(wèi)生服務(wù)，或者只知道給自己做了體檢，不清楚給自己建了健康檔案。資料不完整 包括轄區(qū)老年人口的基礎(chǔ)資料，已完成體檢的老年人匯總表,,健康體檢不到位：