血?dú)夥治鰅cu ppt課件

1、血?dú)夥治?,為什麼做血?dú)夥治觯?判斷呼吸功能判斷酸堿平衡,采血前必須了解患者情況,病人的診斷病人感染性疾病狀態(tài)病人的重要體征和無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)正在應(yīng)用的呼吸治療措施病人達(dá)到平衡狀態(tài)的時間,血樣采集技術(shù),動脈穿刺取樣動脈化毛細(xì)血管穿刺取血體動脈導(dǎo)管采樣取血樣,動脈穿刺取樣部位,橈動脈肱動脈股動脈足背動脈頸動脈,動脈穿刺的并發(fā)癥,動脈痙攣出血血腫形成血栓形成穿刺損傷周圍組織（如神經(jīng)）感染疼痛煩躁和暈厥,

2、血樣處理,預(yù)防傳染措施貼標(biāo)鑒氣泡及時送檢,血樣本在不同溫度和擱置時間里血?dú)庵笜?biāo)和pH的改變,,放置時間（分鐘）,貯藏時間（0C）,,改變的幅度,PO2（mmHg) PCO2(mmHg) pH,,10 37 -2 +1 -0

3、.01 30 37 -8 +3 -0.03 60 37 -20 +5

4、 -0.06 10 20 -1 +0.5 -0.06 30 20 -5 +1

5、 -0.01 60 20 -10 +3 -0.03 10 4 -0.5 +0

6、.1 -0.001 30 4 -2 +0.3 -0.003 60 4 -3

7、 +0.6 -0.006,,,常用判斷低氧血癥的參數(shù),氧分壓（PO2 ),定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。分動脈血氧分壓（PaO2 )、靜脈血氧分壓（ＰvO2 )。判斷呼吸功能時一定要用PaO2，不能用ＰvO2 。ＰvO2。正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)。計算公式：１０２－0.33)*年齡±１０.0,溫度對血?dú)夥謮汉?/p>

8、pH值的影響,溫度（0C） PO2(mmHg) PCO2(mmHg) pH 37 24 7.58 70 37

9、 7.43 80 40 7.4040 97 45 7.36,,

10、,,PaO2的臨床意義,聯(lián)合PaＣO2判斷呼吸衰竭　?。尚停?PaO2〈６０mmHg(8Kpa) PaＣO2正?；蚪档?。　?、蛐停?PaO2〈６０mmHg，和 PaＣO2〉５０mmHg(6.67kpa),血氧飽和度（SaO2),概念：血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量與所能結(jié)合的最大氧含量之比。計算公式： SaO2＝氧合血紅蛋白／全部血紅蛋白＊１００％。

11、正常范圍：９５％－１００％。SaO2與PaO2的關(guān)系是氧離解曲線。,,,,,,,,,,95%,80mmHg,90%,60mmHg,P50,26mmHg,95% 80mmHg90% 60mmHg75% 45mmHg32% 20mmHg,動脈血氧含量（ＣaO2),概念：血液實際結(jié)合的O2總量。包括血紅蛋白氧含量及物理溶解的氧量。公式：血紅蛋白氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2%

12、 物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%意義：血紅蛋白量與氧含量有直接關(guān)系；正常人１００ml血中有２０.3ml氧。貧血時，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高壓氧時，物理溶解的氧顯著增加。,氧合指數(shù),氧合指數(shù)＝ＰaO2/FiO2;又稱通氣／灌注指數(shù)。正常值：４００－５００mmHg(53.13-66.67Kpa)。意義：判斷病情，呼衰、急性肺損傷、ARDS等,肺泡－動脈血氧分壓差（P(Ａ－a)O2),理

13、解：氧降階梯概念可以理解。正常人呼吸空氣時，其大小為５－１５mmHg,隨年齡增加，５０歲時不超過２０mmHg,７０歲時不超過２８mmHg。吸純氧不超過６０mmHg。意義：增加見于肺泡彌散障礙、生理分流增加或病理性左－右分流、通氣／血流比值嚴(yán)重失調(diào)。,,氧分壓的梯度,150100500,空氣 吸入氣 （ 大氣壓—47）*吸入氧濃度

14、 肺泡氣 吸入氣—PaCO2/呼吸商 動脈血 組織毛細(xì)血管血 混合靜脈血(40),,,,,,,,Ｐ５０,概念：pH＝７.

15、40,PCO2=40mmHg條件下ＳaO2為５０％時的ＰaO2。正常值：２４－２８（２６）mmHg。意義：Ｐ５０表示氧離解曲線的位置，增加表明曲線右移，血紅蛋白與氧結(jié)合力下降，有利于氧的釋放和組織攝取。增加常見病因：血pH降低；體溫升高；紅細(xì)胞２,３－耳磷酸甘油酸（２,３DPG)增加。減少：Ｈb與Ｏ２的親和力增加，妨礙氧在組織中釋放。,混合靜脈血氧,概念：指全身各部靜脈血混合后的靜脈血，須心導(dǎo)管取肺動脈血或應(yīng)用右心房或右心室的靜

16、脈血。指標(biāo)：氧分壓（PvO2)、血氧飽和度（SvO2)、氧含量（C v02）。正常值： PvO2：40（37-42）mmHg SvO2：65%-75% 意義： PvO2〈30mmHg ,提示組織缺氧；動脈和混合靜脈血氧差增大，提示心輸出量減低。,反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo),pH,概念：液體（H+）濃度的指標(biāo)，因氫離子濃度太小，以其付對數(shù)表示。正

17、常值：7.35-7.45。臨床意義：反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其值過高、低均影響機(jī)體生物活性（酶系統(tǒng)、離子轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞代謝功能等）。正常值以外，表明失代償。最大病理改變范圍：6.80-7.80。,動脈二氧化碳分壓（PaCO2),概念：是物理溶解于血漿中CO2的量。正常值：35-45mmHg。正常人波動〈±3mmHg，年齡對其無影響。意義：判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，反映肺泡通氣的效果PaCO2〉45mm

18、Hg，表示通氣不足，有CO2潴留，原發(fā)性是呼酸，繼發(fā)性是代堿代償PaCO2〈35mmHg，表通氣過度，原發(fā)呼堿或繼發(fā)代酸代償 。,碳酸氫根（HCO3-）,是反映代謝方面的指標(biāo)。測定有兩種方法；實際碳酸氫根（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）。,實際碳酸氫根,是從血漿中測得的數(shù)據(jù)須是代謝指標(biāo)，但也受呼吸因素的影響。如：PaCO2增加， HCO3-也梢有增加。正常值：21-27mmol/L。,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根,概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在3

19、8。C，PaCO2 40mmHg、血氧飽和度100%（呼吸因素完全正常時）測得血漿HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L。SB：不受呼吸的影響，基本反映機(jī)體內(nèi)HCO3-的儲備量的多少。,AB與SB,SB比AB更能反映代謝情況的指標(biāo)。SB〉27mmol/L，表代堿；〈22mmol/L,表代酸健康人，SB=AB。酸堿失衡時不等。AB〉SB，表明呼酸； AB〈SB，呼堿。SB不能完全代表體內(nèi)的情況，且體外測得的SB不

20、能反映紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，所以不能反映全部非呼吸性酸堿失衡的程度,剩余堿（BE）,定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度38C，PaCO2 40mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時，須酸或堿的量（mmol/L)。正常值：±3mmol/L。不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變，與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面些。,,細(xì)胞外剩余堿（BEecf),又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余堿（SBE），是根據(jù)細(xì)

21、胞外液的緩沖能力來計算。全血剩余堿（BEb)，要知道血紅蛋白的實際數(shù)值，計算細(xì)胞外液剩余堿時，由于稀釋的影響，固定按血紅蛋白50g/L來計算。BEb是體外測得，和SB一樣，不能真實反映體內(nèi)HCO3-和PaCO2的變化。尤其是急性呼衰，CO2急性升高時。正常人： BEecf= BEb。,緩沖堿（BB）,概念：是指1L全血（以BBb表示）或1L血漿（BBP）所有具緩沖作用的陰離子總和。血漿中緩沖堿主要是HCO-和血漿蛋白。正常值：

22、BBb ：48 BBP： 42（40-44）mmol/L。 BBecf：44意義：反映機(jī)體對酸堿紊亂時總的緩沖能力，與HCO-不同，由于Hb、血漿蛋白等均會影響血漿緩沖堿的含量，若臨床出現(xiàn)BB降低而HCO-正常，說明機(jī)體存在著HCO-以外的堿儲備不足，如低蛋白血癥，如低蛋白血癥、貧血等，糾正這種不足，補(bǔ)充HCO-不合適。,CO2總

23、量（T CO2）,概念：指血、血漿或血清的全部CO2濃度，包括離子化部分（HCO3-、CO3-和RNH2COO-）和非離子化部分（H.HCO3-和物理溶解的CO2）。正常值：靜脈22-27mmol/L 動脈19-25mmol/L 意義：CO2潴留、HCO3-增加----- T CO2 過度通氣（呼堿）或HCO3-減少（代酸） 又可使 T CO2降低。臨床應(yīng)用受限

24、，操作復(fù)雜，臨床少用。,CO2結(jié)合力（ CO2CP）,概念：靜脈血在室溫下與5.5 %CO2的空氣（或正常的肺泡氣）平衡，然后測定血漿之CO2含量，再減去物理溶解的CO2即得CO2結(jié)合力。因受呼吸及代謝雙重因素的影響，臨床少用。有血?dú)夥治龅膯挝换静挥谩?血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用,酸堿失衡的診斷和治療,是否失衡（pH、PaCO2、 HCO3-或BE）何種類型（呼酸、呼堿、代酸、代堿）有無代償（pH、 HCO3- ）指導(dǎo)酸堿紊

25、亂的糾正,酸堿平衡的調(diào)節(jié),人體調(diào)節(jié)系統(tǒng)非常完善緩沖系統(tǒng)肺 主要三部分組成腎,,碳酸-碳酸氫鹽系統(tǒng)（H2CO3----HCO3-）,特點(diǎn)：人體最大的緩沖對細(xì)胞內(nèi)外都起作用占全血緩沖能力 53% 、血漿 35% 、 紅細(xì)胞內(nèi) 18%,H+ +HCO3- H2CO3 CO2 +H2O,,,,,CO2呼出體外,HCO3-/H2C

26、O3比值趨于正常,磷酸二氫鈉----磷酸氫二鈉系統(tǒng) 細(xì)胞外液含量少，占全血3%；主腎排H+過程起較大作用血紅蛋白緩沖對 氧合血紅蛋白緩沖對(HHbO2-Hb0-) 還原血紅蛋白緩沖對(HHb-Hb-) 占全血緩沖能力 35%血漿白蛋白緩沖對（HPr-Pr-) 主在血液中起緩沖作用，全血緩沖能力7% 釋放H+和接受H+而起緩沖作用,酸堿失衡的判斷方法

27、,首先核對實驗有無誤差分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化分析單純性和混合性酸堿失衡用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,首先核對實驗有無誤差,符合公式（Henderson)： H+=24*PCO2/HCO3-例：pH 7.35 、 HCO3- 36mmol/L、 PCO2 60mmHg Ph 7.35=45mmol/L 45 ≠ 24

28、*60/36注：pH 7.40 [H+]=40mmol/l; 0.01反向增加1mmol/L,分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,一般來說，單純酸堿失衡的pH值是由原發(fā)失衡決定pH〈7.4，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH >7.4，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒,規(guī)律,HCO3-、PCO2任何變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；原發(fā)HCO3-下降

29、，必有代償PCO2下降；反之亦相同。原發(fā)失衡變化必大于代償變化,根據(jù)上述規(guī)律----結(jié)論,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿。HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。,單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定,7.40 < pH < 7.40,原發(fā)失衡：堿中毒,原發(fā)失衡：酸中毒,,,例一：pH 7.32

30、 HCO3- 15mmol/L PaCO2 30mmHg,分析：PaCO2 30mmHg<40mmHg……….. 可能呼堿 HCO3- 15<24mmol/L………………..可能代酸 Ph 7.32 < 7.40 偏酸 結(jié)論：代酸,例

31、二：pH 7.45 HCO3- 32mmHg PaCO2 48mmHg,分析：PaCO2 48mmHg > 40mmHg………可能呼酸 HCO3- 32 > 24mmol/L……………..可能代堿 Ph 7.45 > 7.40…………………………...偏堿 結(jié)論： 代堿,例三：pH 7.42 PaCO2 2

32、9mmHg HCO3- 19mmol/L,分析：PaCO2 29mmHg 7.40 ……………………………...偏堿 結(jié)論：呼堿,例四：pH 7.35 PaCO2 60mmHg HCO3- 32mmol/L,分析：PaCO2 60mmHg > 40 mmHg……………可能呼酸 HCO3- 32 > 24 mmol/L…………………..可能

33、代堿 Ph 7.35 < 7.40 ………………………………..偏酸 結(jié)論：呼酸,分清單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2 同時伴有HCO3- ，必定為呼酸并代堿。PaCO2 同時伴有HCO3- ，必定為呼堿并代酸。PaCO2 和HCO3-同時增高或降低并pH值正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定可查酸堿列線圖或單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式。,,,,,分清單

34、純性和混合性酸堿失衡,,PaCO2 升高同時伴有HCO3-下降 必定為呼酸并代堿,例：pH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L,分析：PaCO2 50mmHg > 40mmHg………….呼酸 HCO3- 20 < 24 mmol/L……………….代酸 pH 7.22 < 7.40……………………

35、…….偏酸 結(jié)論：呼酸并代酸,PaCO2下降，同時伴有HCO3-升高 必定為呼堿并代堿,例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L,分析：PaCO2 32 24 mmol/L……………………代堿 pH 7.57 > 7.40………………………………堿中毒結(jié)論：呼堿并代堿,PaCO2 和 HCO3-同時增高或降低并pH值正常

36、 應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能進(jìn)一步確定可查酸堿列線圖或單純性酸堿 失衡預(yù)計代償公式,常用酸堿失衡預(yù)計代償公式,原發(fā)失衡 原發(fā)化學(xué)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代償極限 代 酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5*HCO3- + 8±2

37、 10mmHg 代 堿 HCO3- PaCO2 ΔPaCO2 =0.9*ΔHCO3-±5 55mmHg 呼 酸 PCO2 HCO3- 急性：代償引起HCO3- 升高

38、 3-4mmHg（0.4-0.53KPa) 30mmol/L 慢性

39、ΔHCO3- =0.35*ΔPaCO2±5.58 42-45mmol/L 呼 堿 PCO2 ΔHCO3- 急性 ΔHCO3- =0.2*ΔPCO2±2.5 1

40、8mmol/L 慢性 ΔHCO3- =0.49* ΔPCO2±1.72 12-15mmol/L,,,,,例一：pH 7.37

41、PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L,分析：PaCO2 75mmHg明顯> 40mmHg HCO3- 42mmol/L明顯> 24mmol/L pH 在正常范圍,,混合酸堿失衡,用單純性酸堿失衡公式判斷,PaCO2 75mmHg> 40mmHg……………………呼酸ΔHCO3-=0.35* ΔPaCO2±5.58=0.

42、35*(75-40) ±5.58 =36.25 ±5.58=41.83---30.67實測HCO3- 42 > 41.83mmol/L………..提示代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿,例二：pH 7.53 PaCO2 39mmHg HCO3- 32mmol/L,分析：HCO3- 32 > 24、Ph 7.53 > 7.40………….代堿可能

43、 代堿公式計算： ΔPaCO2=0.9* ΔHCO3- ±5=0.9*(32-24) ±5=7.2 ±5 預(yù)計PaCO2=正常PaCO2+ΔPCO2=40+7.2±5=52.2---42.2 實測PaCO2 39mmHg<42.2mmHg………….呼堿成立。盡管PaCO2 在正常范圍，診斷

44、 原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿,例三：pH 7.39 PaCO2 24mmHg HCO3- 14mmol/L,分析：HCO3- 14 < 24mmol/L PaCO2 24 < 40mmHg pH 7.39 < 7.40,,代酸,代酸的預(yù)計代償公式,PaCO2= 1.5*HCO3- +8 &#

45、177; 2 = 1.5*14+8±2=29±2=27-----31 實測PaCO2 24 mmHg < 27mmHg…………呼堿存在 雖然pH 7.39正常范圍,………………..呼堿并代酸,結(jié)合臨床綜合判斷,血?dú)夥治鰡闻R床實際情況：病史、臨床表現(xiàn)、化驗檢查、治療情況及多次血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。,陰離子間隙（anion gap,AG),概念：血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總

46、數(shù)之差。單位：mmol/L臨床意義：鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸堿失衡。公式：AG=（Na+ +K+) - (CI-+HCO3-) 因血鉀恒定對AG影響輕微，公式簡化 AG=Na+ - (CI-+HCO3-)正常值：12±4mmol/L AG>16考慮代酸存在,AG異常的原因,代酸 脫水 某些抗生素 堿中毒 低鉀血癥 低鎂血癥 實驗誤差,未測定陰離

47、子濃度降低 細(xì)胞外液稀釋 低蛋白血癥未測定陽離子濃度增加 高鉀、鈣、鎂血癥 多發(fā)性骨髓瘤實驗誤差 低估血鈉 高估血氯`,,,代謝性酸中毒并代謝性堿中毒、三重酸堿失衡,血?dú)饨Y(jié)果AG血清電解質(zhì)患者的實際情況,,復(fù)合酸堿失衡的判斷,,酸堿失衡類型 pH PaCO2 HCO3- AG K+

48、 Na+ CI-,,代酸并代堿（高AG） = = = =,,,,代酸并代堿（正常AG）= = = = = =,,呼堿+代堿+代酸

49、 =,,,,,,,呼酸+代堿+代酸 = =,,,,,,,=：正常范圍； 高于正常 ； 低于正常。,,,三重酸

50、堿失衡（triad acid-base disarrange,TABD),概念：指呼吸性酸堿失衡+代堿+高陰離子間隙（AG）代謝性酸中毒。呼酸型TABD、呼堿型TABD。,病例分析,例一：pH 7.33, PaCO2 70, HCO3- 36, Na+ 140, CI- 80mmol/L,PaCO2 70>40mmHg, pH 7.3316,…………………..高AG代酸3. ?AG=24-16=8 ； ?[HCO3-]=

51、36-24=12； ?AG ? ?[HCO3-] 4. 正常[HCO3-]（24）+0.35* ?PCO2+5.58- ?AG=24+0.35*(70-40)+5.58-8=32.08<實測[HCO3](36)…………………………………….代堿pH7.33<7.40結(jié)論：呼酸型TABD（呼酸+代堿+高AG代酸）,,例二. pH 7.48, PaCO2 30, HCO3- 23, Na+ 142, C

52、I- 95mmol/L,1 PaCO2 30mmHg7.48……………呼堿2 AG=142-（95+23）=24>16,…………………..高AG代酸3 ?AG=24-16=8 ; ?[HCO3-]=23-24=-1； ?AG≠ ?[HCO3-] 4 正常[HCO3-]（24）+0.49* ?PCO2+1.72-?AG= 24+0.49(30-40)+1.72-8=12.827.40結(jié)論：呼堿型TABD（呼堿

53、+代堿+高AG代酸）,確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后,1。診斷呼吸衰竭；2。判斷病情；3。預(yù)后。,呼衰的病情分級及呼吸治療,項目 輕度 中度 重度PaCO2 >50mmHg >70 >

54、90PaO2 90 90-60 <60意識 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫紺 — +-----++ +++

55、呼吸治療 一般吸氧 控制給氧 機(jī)械通氣,,,,血?dú)夥治鰧︻A(yù)后的判斷,阜外醫(yī)院：8771例次血?dú)夥治觯簆H +20mmol/L組, 死亡率93.3%, 2日死亡占13.3%；PaCO2 >100mmHg組，死亡率87.5%, 2日內(nèi)死亡 25%；PaCO2<31mmHg 組，死亡率77.8%, 2日內(nèi)死亡22.5%；,了解低氧血癥的程度和

56、指導(dǎo)氧療,PaO2 SaO2輕度 90%中度 <60 mmHg 60%-90%重度 <40 mmHg <60%,,,,血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用,1。建