icu-鼻飼ppt課件

1、ICU 崔曉麗,鼻飼,上消化道解剖基礎(chǔ),上消化道：從口腔到十二指腸，包括口腔、咽、食管、胃、和十二指腸。 一 口腔 分為固有口腔、口腔前庭。二 咽 分為口咽、鼻咽、喉咽。,三 食管,為消化道最窄的部分，成年男性平均約25.3cm，女性23.6cm，新生兒8-10cm。食管全程有三處較狹窄：第一個(gè)狹窄位于食管和咽的連接處，距中切牙約15厘米；第二個(gè)狹窄位于食管與左支氣管交叉處，相當(dāng)于胸骨角平面，距中

2、切牙約25厘米；第三狹窄為穿經(jīng)膈食管裂孔處，距中切牙37-40厘米。插胃管時(shí)易損傷這些部位，應(yīng)當(dāng)注意。,四 胃,胃stomach是消化管的最膨大部分。大部分位于腹上部的左季肋區(qū)。上端與食管相續(xù)的入口叫賁門，下端連接十二指腸的出口叫幽門。上緣凹向右上方叫胃小彎，下緣凸向左下方叫胃大彎，賁門平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽門的部分叫幽門部；胃底和幽門部之間的部分叫體。,五 十二指腸,始于幽門，止于十二指腸空腸曲，長(zhǎng)約25cm。

3、十二指腸分為四段： 球部、降部、橫部和升部乏特（Vater）壺腹部：是膽總管和胰管分別或共同開口處，也是膽汁和胰液排入十二指腸的通路.,六 空腸與回腸,空腸jejunum約占空回腸全長(zhǎng)的2/5,主要占據(jù)腹膜腔的左上部?！』啬cileum占遠(yuǎn)側(cè)3/5，一般位于腹膜腔的右下部。,營(yíng)養(yǎng)供給方式：,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：口入、鼻胃管、鼻腸管、造瘺管給食等方式。腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)過腸道的消化與吸收，直接從靜脈進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，如從中心靜脈

4、給予營(yíng)養(yǎng)制劑，如脂肪乳、氨基酸或配方制劑。,管喂飲食　　　　根據(jù)插管的途徑分為：鼻胃管法，口胃管法，胃腸管或腸管法，胃造瘺管法，胃空腸造瘺法。,什么是鼻飼？鼻飼法是通過導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌入流質(zhì)食物、水、藥物的方法。,鼻飼方式:,定時(shí)鼻飼：適用于胃腸功能良好，非機(jī)械性通氣者，常見并發(fā)癥為返流。連續(xù)輸注法：用營(yíng)養(yǎng)泵24小時(shí)無間歇輸入，并發(fā)癥為肺炎患病率高，原因?yàn)椴婚g斷進(jìn)食使胃內(nèi)PH呈堿性，有助于腸道內(nèi)細(xì)菌的定居，并進(jìn)一步

5、從胃上移至氣管和咽部。間歇輸注法：如連續(xù)輸注16-18小時(shí)，停止8-6小時(shí)，有助于保持胃液PH處于正常范圍。,什么樣的人需要鼻飼？,一 意識(shí)障礙不能進(jìn)食的病人，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷、慢性消耗性疾病晚期伴意識(shí)障礙者。二 消化道手術(shù)的病人及無法經(jīng)口進(jìn)食的病人，如食管良性狹窄等需提供含豐富營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，促進(jìn)身體康復(fù)。三 口腔疾患及口腔手術(shù)后或不能張口者（如破傷風(fēng)）。 四 拒絕進(jìn)食的病員。 五 早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒。,

6、危重病人經(jīng)過早期復(fù)蘇治療，循環(huán)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿失衡糾正。胃液潴留量不多，24h<200-300ml，臨床無腹脹存在，或可聞及腸鳴音。,什么樣的人禁止鼻飼？,食道下段靜脈曲張、食道梗阻、胃底靜脈曲張。 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸堿失衡未糾正，應(yīng)先處理全身情況。腹腔感染未控制，出現(xiàn)腹脹、腹腔大量積液、腸鳴音消失。腸梗阻。較嚴(yán)重的消化道出血、嘔吐。,操作視頻,注意事項(xiàng),1、鼻飼病人需要一個(gè)適應(yīng)過程，開始時(shí)

7、鼻飼量應(yīng)少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質(zhì)食物根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行，每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200-300ml，每日4-5次，每次間隔3小時(shí)以上。及時(shí)記錄，防止過量喂食。 　　2、長(zhǎng)期鼻飼患者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細(xì)菌感染。 　　1）下胃管是一項(xiàng)與病人粘膜直接接觸的機(jī)械性、侵入性操作，易損傷粘膜而誘發(fā)感染，操作者應(yīng)當(dāng)技術(shù)嫻熟，減少反復(fù)插管次數(shù)，利用準(zhǔn)確的操作方法和臥位，提高一次性插管成功

8、率。,2）鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動(dòng)或盤于口腔。 　　3）鼻飼時(shí)要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應(yīng)每日更換一次。 　　4）食物要冷卻至38-40度，放于前臂內(nèi)側(cè)而不覺燙，方可注入。鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷粘膜。 　 5）每天進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔感染。,3、留置胃管更換時(shí)間：長(zhǎng)期留置胃管的患者需要7天更換一次，但臨床研究表明硅膠管留置適宜時(shí)間是21-30天。頻繁更換胃管不僅給患者

9、帶來痛苦，也增加了感染機(jī)會(huì)；留置時(shí)間過長(zhǎng)可誘發(fā)鼻咽部粘膜損傷，引起局部感染甚至使鼻咽部細(xì)菌沿導(dǎo)管下行至肺部引起肺部感染。如果加強(qiáng)管道護(hù)理，保持胃管通暢，可降低反復(fù)插管對(duì)鼻咽粘膜的刺激，減輕痛苦，減少感染機(jī)會(huì)，節(jié)省人力物力。 4、與清醒的患者多溝通，介紹健康宣教及導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)，告知患者盡量減少用力咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)用手固定胃管防止胃管脫出。,鼻飼與排痰的時(shí)間關(guān)系,鼻飼前先檢查患者有無痰液，有則先排痰，休息15分鐘

10、左右開始鼻飼。鼻飼前搖起床頭30。,鼻飼之后保持半臥位30-60分鐘，期間避免不必要的翻身、排痰，原因:避免腹內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容返流導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息。,鼻胃管鼻飼并發(fā)癥,腹瀉（一）發(fā)生原因 鼻飼液過多,流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多。灌注的速度太快，營(yíng)養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或過低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。 鼻飼液配制過程中未嚴(yán)格遵循無菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引起

11、腹瀉。（二）臨床表現(xiàn) 病人大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛、腸鳴音亢進(jìn)。,（三）預(yù)防及處理1、鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。2、鼻飼液溫度以37—42℃最為適宜。室溫較低時(shí)，有條件者可使用加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。3、注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開始40—80ml/h，3—5日后增加到100—125ml/h,直到

12、病人能耐受的營(yíng)養(yǎng)需要量。4、認(rèn)真詢問飲食史，對(duì)飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。5 有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物，嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食。6、腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干燥。,胃食管返流、誤吸,（一）發(fā)生原因1、體弱、年老或有意識(shí)障礙的病人反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。2、患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。3、吞咽

13、功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。（二）臨床表現(xiàn) 在鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動(dòng)過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。,（三）預(yù)防及處理1、選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速限速滴注。2、昏迷病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機(jī)械性刺激而引起反流。3、對(duì)危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管

14、飼后吸痰憋氣使腹內(nèi) 壓增高引起反流。管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。4、喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥（嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈）可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位(30～40°)或抬高床頭20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。5、誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸

15、引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時(shí)運(yùn)用抗生素。,便 秘,（一）發(fā)生原因 長(zhǎng)期臥床的患者胃腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢。（二）臨床表現(xiàn) 大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。（三）預(yù)防及處理1、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。2、必要時(shí)用開塞露20

16、ml，肛管注入，果導(dǎo)0.2g每日3次管內(nèi)注入，必要時(shí)用0.2—0.3%肥皂水200～400ml低壓灌腸。3、老年病人因肛門括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血,（一）發(fā)生原因1、反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔也胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。2、長(zhǎng)期停留胃管對(duì)黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。（二）臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔留出血

17、性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。（三）預(yù)防及處理1、對(duì)長(zhǎng)期停留胃管者，選用聚氯酯和硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對(duì)黏膜的損傷。2、向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。置管動(dòng)作要輕柔。3、長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。4、每日行兩次口腔護(hù)理，每周更換胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。5、鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水和去甲腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入

18、地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘，以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，黏膜保護(hù)劑麥滋林等。,胃 出 血,（一）發(fā)生原因1、鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死、發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。2、注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3、患者躁動(dòng)不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷

19、。（二）臨床表現(xiàn)輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時(shí)呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。（三）預(yù)防及處理1、重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物。鼻飼時(shí)間間隔不宜過長(zhǎng)。2、注食前抽吸力量適當(dāng)。3、牢固固定鼻胃管，躁動(dòng)不安的病人可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。4、病人出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液<100ml時(shí)，方可慎重開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次<15ml，每4-6h一次

20、。5、胃出血時(shí)可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/天。暫停鼻伺，做胃液潛血試驗(yàn)，按醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/天。,胃 潴 留,（一）發(fā)生原因 一次喂飼的量過多或間隔時(shí)間過短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空障礙，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)（重型顱腦損傷患者多發(fā)）。（二）臨床表現(xiàn) 腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量>150ml

21、，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。（三）預(yù)防及處理1、每次鼻飼的量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。2、每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥泣，以防止潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。3、在患者病情許可的情況下，鼓勵(lì)其多床上及床邊活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防和減輕胃潴留。4、增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，予胃復(fù)安60mg每6小時(shí)一次，加速胃排空。,呼吸、心跳驟停,（一）發(fā)生原因1、患者既往

22、有心臟病、高血壓病等病吏，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)散心律失常。2、插管時(shí)惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所致。3、患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時(shí)病人出現(xiàn)咳、躁動(dòng)等，使機(jī)體耗氧增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。4、處于高度應(yīng)激

23、狀態(tài)的患者對(duì)插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。（二）臨床表現(xiàn) 插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識(shí)喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，呼吸停止。,（三）預(yù)防及處理1、對(duì)有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。2、在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進(jìn)行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下

24、進(jìn)行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在35～37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。3、必要時(shí)在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴3～5次1%丁卡因，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時(shí)再進(jìn)行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。4、對(duì)合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適

25、當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時(shí)給予氧氣吸入。,血 糖 紊 亂,（一）發(fā)生原因1、患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷病人，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。2、低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補(bǔ)充。（二）臨床表現(xiàn) 高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡

26、心、嘔吐、心動(dòng)過速等。（三）預(yù)防及處理1、鼻飼配方盡量不加糖或由營(yíng)養(yǎng)師配制。對(duì)高糖血癥患者可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。2、為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時(shí)補(bǔ)充其他糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。,水電解質(zhì)紊亂,（一）發(fā)生原因患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。（二）臨床表現(xiàn)1、低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點(diǎn)是體位性低血壓，后期尿量減

27、少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。2、低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)—肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失和軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀＜3.5mmol/L。（三）預(yù)防及處理1、嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方。2、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。3、尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液

28、外，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。,食 管 狹 窄,（一）發(fā)生原因1、鼻飼時(shí)間過長(zhǎng)，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動(dòng)的刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。2、胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生食管狹窄。（二）臨床表現(xiàn)拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難（三）預(yù)防及處理1、盡量縮短鼻飼的時(shí)間，盡早恢復(fù)正常飲食。2、插管時(shí)動(dòng)作要輕、快、準(zhǔn)，避免反復(fù)插管。插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時(shí)將胃管先固定以減少胃管上下活動(dòng)而