icu發(fā)展的思考

1、危重癥醫(yī)學(xué)管理及思考,長沙市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科呂愛蓮,目 錄,概述 ICU發(fā)展史 我院ICU 危重癥病人管理的幾點思考,概述,危重病人： 生理功能處于不穩(wěn)定的病人 體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡； 需要進行某種特殊治療的病人,概述,危重病醫(yī)學(xué) （Critical Care Medicine，CCM）：

2、 是以危重病為主要研究對象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測及干預(yù)性技術(shù)為方法，對危重病進行更全面的理解和通過對危重病有效的治療措施而最終提高危重病人生存率為目的的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。 在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,通過先進的生命支持手段,使許多過去已無法救治的危重患者得以存活或延長其生存時間。,概述,重癥監(jiān)測病房(Intensive Care Unit ICU)： 它是集高新技術(shù)監(jiān)

3、測與完善的急救設(shè)備及對重癥復(fù)蘇與監(jiān)測有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員為一體的重要場所。ICU功能—監(jiān)護是手段，治療是目的 危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護和觀察病情變化。 集中應(yīng)用先進的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法及一流的護理。 ICU的醫(yī)生和護士均須接受嚴(yán)格的特殊的訓(xùn)練，對嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)，ICU能充分發(fā)揮他們的作用。 ICU具有生命支持的環(huán)境。地點和設(shè)備，組成了一個特異的生理功

4、能單元。,目 錄,概述 ICU發(fā)展史 我院ICU 危重癥病人管理的幾點思考,ICU發(fā)展史,1852年，護理學(xué)先驅(qū)南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭期間，就把可望救活的重傷員安置在最靠近護士站的地方，以加強巡視和及時救治，并主張把術(shù)后的患者安置在近手術(shù)室的小房間內(nèi)，渡過恢復(fù)期后再送回病房。,ICU發(fā)展史,從鐵肺到呼吸機,ICU發(fā)展史,中國重癥監(jiān)護病房(ICU)發(fā)展起步較晚 2005年

5、3月，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立，確立中國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)科地位以及能夠持續(xù)發(fā)展,ICU發(fā)展史,2002年12月～2003年6月我國出現(xiàn)的SARS，ICU的治療對該病的發(fā)展及預(yù)后起到了決定性的作用，并進一步鞏固了其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位。 2008年5月12日汶川大地震 2013年、2014年禽流感 2014年3月1日昆明火車站事件,ICU發(fā)展史,原ICU以監(jiān)護為主，今ICU治療與監(jiān)護并重 麻醉科敢麻

6、ICU敢接 外科就敢做(手術(shù)） 外科發(fā)展靠麻醉科 醫(yī)院發(fā)展靠ICU,目 錄,概述 ICU發(fā)展史 我院ICU 危重癥病人管理的幾點思考,我院ICU ——2001年7月成立,長沙市市級醫(yī)院最早開始獨立建制的綜合性ICU 六張床位 、四名醫(yī)生 六臺監(jiān)護儀、兩臺呼吸機,我院ICU —— 發(fā) 展,2007年擴建

7、 12張床位 面積900M2 2010年 18張床位 2011年?？艻CU成立（RICU、CCU、NICU）,我院ICU —— 發(fā) 展,我院ICU —— 發(fā) 展,管理模式2010年之前 內(nèi)外科病人均為半開放式，?？茀f(xié)管2010年之后 內(nèi)科病人 —— 封閉式 外科病人 —— 半開放式，?？茀f(xié)管,我

8、院ICU —— 發(fā) 展,歷年設(shè)備投入1000萬元 呼吸機 16臺 床旁血液凈化治療儀 2臺 纖維支氣管鏡 2條 纖維胃鏡 1條 血流動力

9、學(xué)監(jiān)測儀 (PICCO ) 1臺 血氣生化儀和乳酸分析儀 ……提供全方位生命支持技術(shù),我院ICU —— 發(fā) 展,逐步開展的技術(shù)項目,我院ICU —— 發(fā) 展,完善的管理制度 醫(yī)療核心制度 各項診療常規(guī) 醫(yī)療安全不良事件報告 院感控制 設(shè)備維修管理 按月和年統(tǒng)計分析,我院ICU ——

10、 發(fā) 展,嚴(yán)格的病人收治標(biāo)準(zhǔn),我院ICU —— 發(fā) 展,歷年經(jīng)濟收入情況（萬元）,,目 錄,概述 ICU發(fā)展史 我院ICU 危重癥病人管理的幾點思考,2009年1月19日，重癥醫(yī)學(xué)被正式納入國家醫(yī)學(xué)學(xué)科管理體系，成為一個與內(nèi)科、外科等并肩齊立的獨立的二級學(xué)科。 重癥醫(yī)學(xué)科的迅速發(fā)展與醫(yī)療水平的不斷提高和人們對醫(yī)療需求的增長是分不開的，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展

11、也使更多危重患者的救治成為可能。 但是，我們也應(yīng)清楚地看到重癥醫(yī)學(xué)科的迅速發(fā)展也暴露出一些問題，值得反思。,思考1：領(lǐng)導(dǎo)的作用,方案與決策 行政干預(yù) 集中管理（機器、病人）,,,思考2：制度的規(guī)范、落實與執(zhí)行,沒有規(guī)矩不成方圓制度的生命在于落實與執(zhí)行贏在細節(jié),案例1：,,案例1：,,危急值報告流程,被通知護士或醫(yī)師在危急值登記本上記錄并簽字,醫(yī)技科室電話通知病區(qū)護士或醫(yī)師,醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值,通知責(zé)任醫(yī)師

12、,醫(yī)師分析確認(rèn)危急值報告并采取相應(yīng)措施,,,必要時請示上級醫(yī)師科主任 醫(yī)務(wù)處,,,,記錄處置過程,,,檢驗項目危急值及意義,思考3：管理模式,ICU管理模式分為三種 全開放式: ICU 只負責(zé)監(jiān)護，原科醫(yī)生負責(zé)醫(yī)療救治工作 半開放式: 患者由ICU醫(yī)生和原科醫(yī)生共同管理 封閉式: 病人由ICU 醫(yī)護人員專職管理管理模式應(yīng)根據(jù)本地區(qū)危重病醫(yī)學(xué)以及綜合醫(yī)療水平而定,思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求,經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論

13、和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技術(shù),思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求,休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血,急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂,要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力,思

14、考4：ICU醫(yī)師基本技能要求,掌握臨床科室常用診療技術(shù)應(yīng)具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力 心肺復(fù)蘇術(shù) 顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù) 人工氣道建立與管理 深靜脈及動脈置管技術(shù) 機械通氣技術(shù) 血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) 持續(xù)血液凈化 纖維支氣管鏡等技術(shù),思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求,困 惑 ICU應(yīng)擁有一支工作作風(fēng)好、專業(yè)技術(shù)強的

15、專業(yè)隊伍，但目前醫(yī)療隊伍水平差異較大，專職的重癥醫(yī)學(xué)人才短缺，其業(yè)務(wù)方向往往取決于原來的專業(yè)，目前的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)基地欠缺或欠規(guī)范,思考5：ICU護士的基本技能要求,經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù) 輸液泵的臨床應(yīng)用和護理 外科各類導(dǎo)管的護理 給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術(shù) 循環(huán)系統(tǒng)血液動力學(xué)監(jiān)測 心電監(jiān)測及除顫技術(shù) 血液凈化技術(shù) 水、電解

16、質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù) 胸部物理治療技術(shù) 重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù) 危重癥患者搶救配合技術(shù)等,思考5：ICU護士的基本技能要求,除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力 各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理 重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等,思考5：ICU護士的基本技能要求,困 惑專職ICU護士數(shù)量不足，人力資源緊缺，人力結(jié)構(gòu)配置不合理沒有經(jīng)過ICU專業(yè)知

17、識的培訓(xùn)，只能在工作實踐中邊學(xué)邊用ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，在精神上給她們造成負擔(dān)頻繁倒夜班，容易造成身心疲憊護士隊伍極不穩(wěn)定,思考6：重癥醫(yī)學(xué)的核心,局部與整體的關(guān)系器官與器官的關(guān)系器官與系統(tǒng)的協(xié)調(diào)時機與度的問題,器官衰竭的認(rèn)識與治療,基于衰竭器官的認(rèn)識治療發(fā)展于衰竭器官以外器官的認(rèn)識與治療完善于整體性認(rèn)識與治療,膿毒癥的集束化治療,液體復(fù)蘇抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇血糖控制,機

18、械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,思考7：多學(xué)科協(xié)作的問題,有多學(xué)科協(xié)作與支持機制通過ICU與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施,,一、,ICU,ICU,,二、,ICU,,三、對高?；颊摺⒁呻y病例，建立實行,ICU,,四、凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時,申請多科會診：,

19、,1,、科間會診,會診，會診醫(yī)師應(yīng)在,的人員，應(yīng)在,,,,,,2,、,院內(nèi)多科會診,,,務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由,ICU,主持。,,五、,ICU,CT,,,協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。,,思考7：多學(xué)科協(xié)作的問題,ICU患者由ICU醫(yī)生負責(zé)管理，ICU醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。  ICU醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負責(zé)及時診

20、療。 對高?；颊?、疑難病例，建立實行ICU醫(yī)師與負責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進行疑難病例討論。,思考7：多學(xué)科協(xié)作的問題,凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請會診 科間會診 院內(nèi)多科會診 院外會診ICU患者病情需要如輸血、化驗、CT、B超等檢查, 各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。,思考7：多學(xué)科協(xié)作的問題,困 惑 I

21、CU與各?？仆谔幚聿∪藭r會有重要的不同之處，如果不能很好地與其他各?？茰贤?，達成共識，很容易導(dǎo)致各?？茖CU的不滿和不信任, 在病人預(yù)后不良時尤其突出。,案例2：,患者張X，男，28歲，既往體??；因胸悶、胸痛7天，加重半天入我院急診科。21：55 在行心電圖檢查時突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示“室顫”立即予以胸外心臟按壓，電除顫(先后電除顫5次)、氣管插管行呼吸支持等搶救22：15 恢復(fù)自主心跳，循環(huán)衰竭（多巴胺20ug/k

22、g.min，去甲腎上腺素1.0ug/kg.min泵入），昏迷狀態(tài)，瞳孔散大。,急診檢查： CK 641U/L， CK-MB 49.9U/L， CTNI 0.98ng/ml； ECG：V1-V5 ST段弓背型上抬處理 尿激酶150萬單位靜脈溶栓 心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)同行IABP置入術(shù) 收入重癥醫(yī)學(xué)科,入ICU后繼續(xù)予以呼吸循環(huán)支持，腦復(fù)蘇等綜合治療3月6日 意識轉(zhuǎn)清3月7日 拔除氣

23、管插管改無創(chuàng)呼吸機支持3月9日 停呼吸機使用3月12日 在IABP的支持下行CAG及PCI術(shù) 前降支中段狹窄約85-90%，中段狹窄約40-50%，遠段狹窄約50%； 在前降支中段植入支架一枚。3月21日 病情好轉(zhuǎn)出院。,思考8 :圍牆內(nèi)、外的ICU,“圍墻內(nèi)ICU”（ICU within the four walls）專門設(shè)計的獨立病區(qū)，不與普通病房相混淆保證全天24小時持續(xù)運轉(zhuǎn)的精密床邊監(jiān)測儀

24、和高科技醫(yī)療器械經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的全職ICU醫(yī)師和護士患者與護士的比例（從3：1到1：1）低于普通病房。這些條件構(gòu)成文獻上所謂的“圍牆內(nèi)ICU”在普通病房不可能實現(xiàn)。多年實踐證明由全職ICU醫(yī)師負責(zé)的“圍牆內(nèi)ICU”所收治的危重病患者，病死率低于普通病房,思考8 :圍牆外的ICU,“圍墻外加強醫(yī)療服務(wù)”（Critical care outside the walls） --- “圍墻外ICU

25、”危重病有著持續(xù)性演變的過程，圍牆內(nèi)ICU醫(yī)療服務(wù)只占全過程的一個階段。有些危重病患者在發(fā)病某個階段，很可能分布在普通病房、急診室或手術(shù)室。盡管他們不是身處“圍牆內(nèi)ICU”之中，同樣需要接受加強醫(yī)療服務(wù)。,思考8: 圍牆內(nèi)、外的ICU,感染性休克發(fā)病之初即在普通病房治療者病死率明顯高于ICU患者。由普通病房轉(zhuǎn)入ICU者病情嚴(yán)重程度和病死率都高于急診室或手術(shù)室轉(zhuǎn)入者。,思考8: 圍牆內(nèi)、外的ICU,上世紀(jì)90年代美國和澳大

26、利亞的資料顯示，住院患者嚴(yán)重不良事件（包括死亡）發(fā)生率達17%，其中70% 是可以防止的。80%以上住院期間發(fā)生心跳驟停者，在事發(fā)前8小時內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂。住院期間發(fā)生心跳驟停者，如果能在普通病房被及時發(fā)現(xiàn)，并緊急復(fù)蘇，約40%不必轉(zhuǎn)入ICU，死亡也是可避免的。,膿毒性休克,發(fā)病最初6小時的患者，普通科室很少能在此“黃金時段”進入ICU 。延遲復(fù)蘇產(chǎn)生組織缺血在患者進入ICU前早已存在。組織缺血導(dǎo)致MODS很早發(fā)

27、生。應(yīng)該以預(yù)防MODS為目標(biāo)。 等待MODS已經(jīng)確定后再治療，將付出慘重代價,臨床表現(xiàn),四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化,,容量缺乏更為嚴(yán)重,膿毒性休克,一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到ICU后才啟動,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)

28、中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若中心靜脈壓達標(biāo)而血氧飽和度未達標(biāo)，應(yīng)輸紅細胞懸 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug ? kg-1 ? m

29、in -1),復(fù)蘇bundle（2012）,在3小時內(nèi)啟動和完成測量血乳酸應(yīng)用抗生素前應(yīng)獲得血培養(yǎng)標(biāo)本盡量提前廣譜抗生素給藥時間在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時，至少輸注30ml/kg晶體溶液（或相關(guān)的膠體液） 6h復(fù)蘇時，若ScvO2<70%（或SvO2<65%),分別持續(xù)液體復(fù)蘇達到CVP達目標(biāo)，而后輸注濃縮紅細胞達到HCT 30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20μg·

30、;kg-1·min-1）（Grade 2C）,思考8 : 圍牆內(nèi)、外的ICU,困 惑今天的ICU專職醫(yī)師可能多少習(xí)慣于在四堵圍牆之內(nèi)，思考和處理醫(yī)療和科研問題，等候經(jīng)過篩選的危重癥患者送上門來。但是客覌形勢正在提出新的要求。今天的ICU專職醫(yī)師需要把“圍牆外加強醫(yī)療服務(wù)”納入視野。這就意味著，以科室行為的名義，要求ICU醫(yī)師把病理生理學(xué)的知識、加強醫(yī)療的策略和技巧等，傳播到ICU圍牆外去。 ?？茖CU的疑惑

31、、不接受。,思考9：入出通道的暢通,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度的落實。 達到轉(zhuǎn)入指證的患者盡快收治，以免耽誤救治時機。 有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。,思考9：入出通道的暢通,困 惑 ICU收治標(biāo)準(zhǔn)較亂，有的過于寬松，結(jié)果ICU變成各科室的緩沖室，?？坡毮芟В兂闪颂刈o病房。 ICU收治標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，限制了各?？莆Ｖ夭∪巳胱CU的通暢性，由此一方面引起了各?？频牟粷M，另一方面也導(dǎo)致病人失去了

32、早期干預(yù)的機會，而使病死率上升。有的醫(yī)院嫌轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入手續(xù)繁雜，怕病人病情反復(fù)，醫(yī)保費用限制等原因，都不同程度地存在著ICU病人的轉(zhuǎn)出不通暢問題。 ICU聲望不高，院里支持力度不大，與兄弟科室關(guān)系不順，由于經(jīng)濟利益的驅(qū)使，為了科室收益，不愿意把病人送到ICU。,思考10: 醫(yī)患溝通,危重癥患者高昂醫(yī)療費用危重癥患者的不良預(yù)后家屬的高期望值危重癥患者本人的焦慮、孤獨、恐懼，不便于語言交流（氣管插管、氣管切開）家屬不能隨時

33、陪護的急躁、焦慮及不信任 ICU是醫(yī)患糾紛的高發(fā)地 重視危重癥患者的溝通,思考10: 醫(yī)患溝通,換位原則 真誠原則 詳盡原則 主動原則 傾聽原則

34、 自身素質(zhì)的提升,思考11: 急救--ICU一體化,集院前急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護為一體真正意義上構(gòu)建了生命的“綠色通道 ”技術(shù)最全面的急診和危重病快速反應(yīng)救治系統(tǒng) 達到完善學(xué)科建設(shè)、增強專業(yè)技術(shù)、提高經(jīng)濟效益、擴大社會影響的目的,急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)是由院前急救、急診搶救和危重癥監(jiān)護三部分組成 制定必要的銜接預(yù)案 進行強化訓(xùn)練和模擬演練 在實際運用中注重相互配合協(xié)調(diào),思考11 :