icu的治療理念

1、淺析ICU治療理念,日照市人民醫(yī)院ICUli-zhongqi2007@163.com2015-03-31,,王某，男，76歲，有長(zhǎng)期吸煙史，高血壓20余年、冠心病10年、糖尿病3年。因結(jié)腸癌入院行擇期手術(shù)；病程記錄如下：患者術(shù)后第12天，一般狀況良好，已進(jìn)食流質(zhì)，刀口愈合好，無(wú)明顯紅腫、滲出，今日給予換藥，并間斷拆線(xiàn)。,,患者于當(dāng)天晚20點(diǎn)突然阿斯發(fā)作、心跳呼吸驟停，常規(guī)心肺復(fù)等搶救措施無(wú)效，臨床死亡。事后推斷：急性心肌梗死可能性

2、大。,,手術(shù)很成功，但是病人死掉了！,？,病人當(dāng)人看，而不是一堆器官，病人是一個(gè)有機(jī)整體。,一. 整體的理念：,老齡、長(zhǎng)期吸煙高血壓、冠心病糖尿病,術(shù)后禁飲食時(shí)間較長(zhǎng)液體管理較粗放可能存在血容量不足血壓波動(dòng)，血液濃縮,飲食差不能皮下注射胰島素血糖控制不穩(wěn),術(shù)后繼發(fā)凝血亢進(jìn)臥床等因素,缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)未關(guān)注心臟風(fēng)險(xiǎn)未采取監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施,,,對(duì)于ICU醫(yī)生，最重要的可能是理念，整體的理念、主次的理念、病情動(dòng)態(tài)變化的理念、

3、把握度的理念、維持動(dòng)態(tài)平衡的理念等等。,ICU醫(yī)生不是治病而是救人的；危重復(fù)雜的病情總是需要優(yōu)先處理什么、其次處理什么、哪些臟器需要重點(diǎn)保護(hù)、哪些臟器可以多承受一些打擊；復(fù)雜的病情更需要由表相推斷發(fā)病機(jī)制，而病情發(fā)展變化、主次矛盾動(dòng)態(tài)變化，更是需要精準(zhǔn)把握；任何處理都有個(gè)度，而度的把握更反映對(duì)內(nèi)在病理生理變化的準(zhǔn)確判斷；液體復(fù)蘇的快慢多少、血壓的維持、凝血功能的糾正、抗感染力度的拿捏、等等均無(wú)不讓人感覺(jué)左側(cè)是懸崖、右側(cè)是峭壁，度的把握甚

4、是驚險(xiǎn)。,,從某種角度而言，建立相對(duì)正確、完整的ICU理念，比掌握單個(gè)救治技術(shù)更重要；如果我不會(huì)氣管插管、深靜脈置管、CRRT，我都可以請(qǐng)會(huì)診、找?guī)兔Γ遣恢啦∪酥委煹恼w統(tǒng)籌安排，卻只能找別的ICU醫(yī)生全權(quán)代理了。,2. 個(gè)體化的理念：用藥的種類(lèi)和劑量應(yīng)該個(gè)體化，不同病人不能下相同的藥,,張某某，女，72歲，退休教師，67Kg，行冠脈支架植入手術(shù)（前降支起始部），術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；

5、低分子肝素鈉4250U Hi Q12H。術(shù)后第3天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等癥狀，對(duì)癥處理；術(shù)后第4天血壓開(kāi)始下降，多巴胺維持，行腹部超聲提示腹部包裹性積液、腹腔少量游離積液；不除外腹腔膿腫破裂；晚19點(diǎn)急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中診斷：腹膜后、腹腔自發(fā)性出血。,,李某，男，73歲，退休干部，70Kg，不穩(wěn)定心絞痛入院，應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、辛伐他丁，并常規(guī)口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素鈉4250U Hi Q12H。

6、三天后心絞痛癥狀無(wú)緩解；調(diào)整低分子肝素劑量 6375U Hi Q12H，半天后癥狀逐步緩解，未出現(xiàn)出血傾向。,翻看我們的教科書(shū)、各種指南，都是推薦上述抗栓抗凝的劑量，并沒(méi)有過(guò)多的涉及個(gè)體化劑量的問(wèn)題（低分子肝素依照公斤體重計(jì)算）?？寡“濉⒖鼓u(píng)估？評(píng)分？,出血/止血四因素：,血管收縮,血小板粘附聚集,凝血功能激活,繼發(fā)纖維蛋白溶解,,,,,如何更細(xì)致的評(píng)估各種因素，評(píng)估患者血栓形成/出血風(fēng)險(xiǎn)，然后恰到好處的抗栓、抗凝？而目前，我

7、們尚沒(méi)有更多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估上述風(fēng)險(xiǎn)，只能依靠臨床醫(yī)生的綜合判斷，并且大多時(shí)候更是跟著感覺(jué)走，缺乏客觀(guān)依據(jù)。,但你要時(shí)刻清醒的知道：病人不同，治療不同！,3.主次矛盾變換、疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的理念,,動(dòng)態(tài)變化，主次矛盾轉(zhuǎn)換的理念：張某某，自發(fā)性腹腔、腹膜后出血，人工冬眠、亞低溫、允許低血壓，止血措施；亞低溫三天，出血漸緩解，出現(xiàn)第一個(gè)矛盾轉(zhuǎn)換，改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染、盡快撤機(jī)；復(fù)溫2天，再次出血加重（血紅蛋白95--69），矛盾

8、再次回轉(zhuǎn)，1天后，出血再次減慢，及時(shí)開(kāi)始啟用胃腸道（主要矛盾），2天后胃腸道逐步通暢，矛盾再次轉(zhuǎn)換，控制感染、更換深靜脈導(dǎo)管，減呼吸機(jī)參數(shù)，考慮氣管切開(kāi)，CT發(fā)現(xiàn)肺部感染不重。導(dǎo)管感染、過(guò)多脫水、去甲腎應(yīng)用，血壓低、未及時(shí)補(bǔ)液，而增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷，腸道缺血，最終出現(xiàn)腸道功能衰竭、膿毒癥休克。,4.折中、兼顧、中庸之道,,,限制性液體復(fù)蘇原意：活動(dòng)性出血、失血性休克患者，限制性液體復(fù)蘇，一般平均動(dòng)脈壓維持60-65mmHg，能夠勉強(qiáng)滿(mǎn)足

9、重要臟器灌注即可，血壓維持的過(guò)高，加重出血速度。近年來(lái)更多的延伸至各種休克、以及手術(shù)后、非休克患者的補(bǔ)液治療，或者稱(chēng)為：液體管理（限制性原則）。,,全身炎癥反應(yīng)的情況下，過(guò)多的補(bǔ)充晶體液，加重水腫，如肺水腫、腦水腫、心臟水腫、腎臟水腫。拿感染性休克來(lái)說(shuō)，充分液體復(fù)蘇，有利于提高血壓，減少血管活性藥物的維持，但同時(shí)增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)；如何在血壓和肺水腫（假性ARDS，引用）之間尋找平衡，讓機(jī)體處于最佳狀態(tài)？,,,,,血壓,肺水,,?,?,單

10、多一分胖了，少一分瘦了，恰到好處！,液體復(fù)蘇、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等等,像這樣的問(wèn)題還有：,限制性手術(shù)；允許性高碳酸血癥（=7.2）、允許性低血壓狀態(tài)（65mmHg）、允許性低熱量支持（500Kcal/d）、允許性小潮氣量（6ml/Kg）、允許性低凝狀態(tài)（PT/APTT1.5-2倍正常值）允許性高血糖（7.8-11.1mmol/L）…………,,指南推薦是批量生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，我們的產(chǎn)品是純手工打造，若要追求更高，標(biāo)準(zhǔn)自然不同！

11、,膿毒癥、DIC時(shí)：,凝血、血栓形成（DIC進(jìn)展）,凝血障礙、出血不止,,？,,當(dāng)機(jī)體某項(xiàng)指標(biāo)極度失衡、危及生命或產(chǎn)生嚴(yán)重后果的時(shí)候，才需要強(qiáng)烈的干預(yù)（如低血糖、血鉀、血壓），相反指標(biāo)越接近正常，越不需要快速、強(qiáng)烈干預(yù)，更需要柔和、潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲。,,機(jī)體異常的系統(tǒng)越多，治療干預(yù)措施產(chǎn)生的連鎖效應(yīng)越復(fù)雜，越需要統(tǒng)籌全局、小心翼翼。,,在液體復(fù)蘇的快慢多少、血壓的維持、凝血功能的糾正、抗感染力度的拿捏、等等均無(wú)不讓人感覺(jué)左側(cè)是懸崖、右側(cè)是峭

12、壁，度的把握甚是驚險(xiǎn)。沒(méi)有任何一項(xiàng)工作是越多越好的！,思考：,機(jī)體異常時(shí)，為什么非得把某個(gè)指標(biāo)控制到完全正常？其實(shí)，本身機(jī)體某些指標(biāo)是繼發(fā)的代償波動(dòng)，以維持動(dòng)態(tài)相對(duì)平衡。你注意到代償后的平衡了嗎？過(guò)度的干預(yù)反而打破了代償后的新平衡！,29,5.機(jī)體代償、維持動(dòng)態(tài)平衡的理念我們的機(jī)體總是在維持相對(duì)的平衡狀態(tài)，面對(duì)外界的打擊、疾病的損害，機(jī)體做出代償、尋求新的平衡。,我們的心、肝、肺、腎、胃腸、腦……我們的循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、神

13、經(jīng)、血液、免疫、內(nèi)分泌、生殖、骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)……牽一發(fā)而動(dòng)全身！例如：……,,懷孕了 生殖 內(nèi)分泌 血液/消化/心/肺/神經(jīng)感冒了 免疫 血液 內(nèi)分泌 神經(jīng)/消化/循環(huán)/呼吸 代償/再平衡,,,,,,,,如果 @ 再平衡失敗了！,失平衡、臟器功能障礙、衰竭呼吸機(jī)、血管活性藥物、尿管、胃管、深靜脈置管、抗菌藥物、抑酸劑、胰島素、CRRT……干預(yù)、治療

14、 維持新的平衡點(diǎn)， 而不是舊的平衡點(diǎn)。,,,呼吸：ARDS、COPD循環(huán)：限制性液體復(fù)蘇、限制性液體管理、抗休克MBP血液：DIC（膿毒癥）、抗凝（各種血栓、預(yù)防血栓）消化系統(tǒng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（早期、小量、逐步）、允許性低熱卡內(nèi)分泌：血糖管理、低T3T4限制性急癥手術(shù)抗感染治療……,無(wú)損傷代償狀態(tài)（安全范圍）夠用原則----干預(yù)程度，新平

15、衡,,代償?shù)臒o(wú)損傷性,治療措施的副作用,,,,,干預(yù)最小代價(jià),良性循環(huán),新平衡,危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中,認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng),指南支持IIT,2001年Van den Berghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念,2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒(méi)有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒(méi)有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),關(guān)注低血糖和胰島

16、素安全性,ADA推薦7.8~10.0mmol/L,高血糖是機(jī)體代償反應(yīng)只是反應(yīng)過(guò)度了才需要干預(yù),反思,1、強(qiáng)化胰島素治療的損傷，不只是低血糖發(fā)生率增加，從而增加死亡率這么簡(jiǎn)單；試想一下休克病人去甲腎維持目標(biāo)血壓120mmHg好嗎？干預(yù)付出的代價(jià)太大。2、在應(yīng)激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體 暫時(shí)性地把骨髂肌的能量轉(zhuǎn)移到重要器官。應(yīng)急血糖虛高。3、疾病導(dǎo)致的所有的生物學(xué)異常（Perturbations）是否都需要治療？,基礎(chǔ)血糖6

17、mmol/l→跑步/應(yīng)激后血糖升8mmol/l（機(jī)體需要、生理性代償）→應(yīng)激代償失控→血糖15 →胰島素控制目標(biāo)血糖？6（錯(cuò)誤、不能滿(mǎn)足機(jī)體需要）8（可以、但干預(yù)代價(jià)大）10（既能滿(mǎn)足機(jī)體需要，又減少干預(yù)副作用，還不至于高血糖/機(jī)體無(wú)損傷代償）,條件允許時(shí)，盡可能恢復(fù)生理平衡----臟器既不要累著、也不要閑著原則-------干預(yù)的撤出,呼吸（上呼吸機(jī)那一刻就想著如何撤機(jī)）胃腸道（腸道滋養(yǎng)→允許（腸道、機(jī)體）性低熱卡

18、→ 恢復(fù)補(bǔ)充 ）腎臟（CRRT？副作用多：好的壞的均清除，激活血小板凝血，營(yíng)養(yǎng)丟失，感染，液體管理，具體操作過(guò)程……）,以上講的是ICU的治療理念，引用了好多哲學(xué)的名詞；不能脫離具體科學(xué)談空哲學(xué)；（牛頓、愛(ài)迪生、愛(ài)因斯坦：他們都沒(méi)學(xué)過(guò)唯物辯證法）；,而是在臨床工作中實(shí)事求是，探尋規(guī)律；我們需要更多的思考！,機(jī)體/整體的理念,疾病病理/動(dòng)態(tài)變化發(fā)展的理念,兼顧/折中/ 中庸之道/度的把握,O(∩_∩)O 謝謝,,202