一例胰腺炎抗菌藥物使用病例分析報(bào)告

1、一例急性胰腺炎治療分析,主要內(nèi)容：,病史摘要 治療過(guò)程 討論 小結(jié),病史摘要,主訴 患者，女，63歲，因“右上腹痛1天”于2011-11-9 9a入院?，F(xiàn)病史 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)活動(dòng)右上腹隱脹痛1天，無(wú)放射性痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血腹瀉，黑便，無(wú)畏寒，發(fā)熱黃疸，無(wú)尿頻尿急痛及血尿，院外B超示膽管梗阻，膽總管下端異常回聲。來(lái)院就診。既往史 患者于15年前發(fā)生急性胰腺炎

2、治療好轉(zhuǎn)。后于10年前再次發(fā)生胰腺炎入院。近10年來(lái)無(wú)腹痛、黃染癥狀。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)輸血獻(xiàn)血史，無(wú)慢性腹痛史，無(wú)高血壓及糖尿病史。,主 訴,病史摘要,查體: T:36.2℃ P:90次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg， 神清，一般情況尚好，皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，心肺（-），右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊。 不良嗜好：無(wú)吸煙、飲酒及成癮性藥物等不良嗜好。過(guò)敏史：無(wú)藥物食物過(guò)敏史。,

3、病史摘要,入院后輔助檢查：腹部CT：①肝，脾未見(jiàn)異常；②梗阻性肝外膽管擴(kuò)張，伴胰管擴(kuò)張；梗阻平面位于肝脾胰壺腹近端；梗阻原因考慮肝胰壺區(qū)域結(jié)石可能性大；③左腎多發(fā)性囊腫。肝膽增強(qiáng)CT：①肝門(mén)膽管，膽總管擴(kuò)張；②主胰管擴(kuò)張；③膽囊擴(kuò)大積液；④肝右葉后下段鈣化；⑤肝右葉后上段小囊腫；⑥左腎小囊腫。腹部B超：膽道擴(kuò)張，膽囊積液，膽汁淤積，胰頭回聲雜亂，主胰管擴(kuò)張。,病史摘要,,病史摘要,診斷： 1.急性胰腺炎（

4、輕癥） 2.膽管梗阻待查？,治療過(guò)程,,患者診斷明確，主要針對(duì)胰腺炎進(jìn)行治療，擬定初步治療方案：,治療過(guò)程,入院第2天患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)原方案治療。入院第4天患者行ERCP ，術(shù)后患者述上腹疼痛，陣發(fā)性惡心、嘔吐淡黃色液，無(wú)畏寒發(fā)熱，小便少，大便未解，精神睡眠尚可。 ERCP鏡下診斷：膽總管下端狹窄。血?dú)夥治觯貉Ｒ?guī)無(wú)明顯異常；生化：AST 85 IU/L ， ALT 98 IU/L ， AMY 763 U/L

5、 ，LPS 403.9 U/L 。,治療過(guò)程,入院第12天，復(fù)查血常規(guī)：WBC2.74*109/L↓，NEU 1.58*109↓，HGB 102g/l,生化：AST 428U/L↑， AST 368U/L↑，T-BIL 25.3↑,D-BIL 17.7↑,K+2.66↓ 。 考慮可能由頭孢匹胺所致不良反應(yīng)，故停用頭孢匹胺，臨床醫(yī)生考慮給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星繼續(xù)抗感染治療。 臨床藥師查閱資料后：考慮頭孢哌酮

6、舒巴坦、左氧氟沙星均有致白細(xì)胞減少及一過(guò)性肝損害等不良反應(yīng)，建議停止抗感染治療，繼續(xù)抑酸、護(hù)肝及維持水電解質(zhì)等對(duì)癥治療。入院后第18天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。,分析討論,胰腺炎概述及診斷要點(diǎn)胰腺炎抗菌藥物的選擇本例患者抗菌藥物的使用,利尿藥,胰腺炎（pancreatitis）：是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等?？煞?/p>

7、為急性及慢性二種。,概 述,胰腺炎,急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。  1. 膽囊炎、膽結(jié)石、膽管梗阻癥:30%-80%  2. 高脂血癥:12%-38%  3. 暴飲暴食,酒精:20%-60%  4. 血管因素:胰腺血運(yùn)障礙  5. 感染因素:腹腔，盆腔的感染,  6. 手術(shù)及外傷直接傷及胰腺  7. 其他:壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、

8、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、高鈣血癥、胰腺分裂、壺腹周?chē)?、胰腺癌、感染?腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲(chóng)癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。,分析討論,分析討論,臨床表現(xiàn):腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部．常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。,,分析討論,,,加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)

9、的一些措施，改善微循環(huán)、防治休克，解痙、止痛，抑酸、抑制胰酶分泌，抗感染，導(dǎo)瀉、恢復(fù)胃腸道功能，護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。,常 規(guī) 治 療,分析討論,胰腺炎抗菌藥物的選擇,用藥指針：胰腺炎極易并發(fā)感染，若不及時(shí)治療后期易發(fā)展為胰腺化膿壞死，并發(fā)腹腔感染，至全身感染，因此須使用抗菌藥物治療。指南推薦：膽源性輕癥胰腺炎及重癥胰腺炎需抗感染治療病原菌來(lái)源：胰腺炎時(shí)細(xì)菌的來(lái)源主要因腸粘膜屏障功能受損、免疫力下降、腸道菌譜失衡致某些

10、致病菌生長(zhǎng)繁殖從而發(fā)生腸道細(xì)菌易位。常見(jiàn)病原菌：胰腺壞死并發(fā)化膿感染的細(xì)菌種類(lèi)較多，最常見(jiàn)的為腸道G-桿菌。近些年研究，胰腺感染的菌種出現(xiàn)的頻率依次為：大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、脆弱類(lèi)桿菌等。近年來(lái)真菌（念珠菌）感染有所增加。胰腺炎合并感染時(shí)死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎時(shí)怎樣正確的使用抗菌素是一個(gè)重要的課題。,胰腺炎抗菌藥物的選擇,胰腺炎對(duì)抗菌素應(yīng)用的原則：

11、 能透過(guò)血-胰屏障（脂溶性高）； 能在胰腺及周?chē)M織內(nèi)形成有效濃度； 能有效的抑制已知的致病菌。胰腺炎并發(fā)感染有內(nèi)源性和外源性?xún)蓷l途徑，并非單純的腹腔內(nèi)感染，并常為混合菌感染（革蘭陰性、陽(yáng)性菌、厭氧菌），目前認(rèn)為胰腺炎病人常伴免疫功能下降，極易導(dǎo)致內(nèi)源性細(xì)菌感染，其主要感染途徑為“腸道細(xì)菌易位“

12、包括腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌透壁進(jìn)入腹腔后可由門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入胰腺及周?chē)M織。首選藥：碳青霉烯類(lèi)、部分三代頭孢、喹喏酮和甲硝唑能夠透過(guò)血胰屏障，且能很好覆蓋胰腺炎致病菌。,本例患者抗菌藥物的使用（原方案）：,11.10-11.22：“頭孢匹胺 2.0g ivgtt q12h”；11.23- ？ “頭孢哌酮舒巴坦 3.0g iv q12h”聯(lián)合“左氧氟沙星 0.3g ivgtt qd”。,分析討論,

13、分析討論,前期抗感染治療 11.10-11.22：“頭孢匹胺 2.0g ivgtt q12h” 用藥指針抗菌藥物的選擇用法用量用藥時(shí)間、停藥,,頭孢匹胺不良反應(yīng),,,頭孢匹胺的一般不良反應(yīng)為皮疹、蕁麻疹、 瘙癢、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多等血象異常發(fā)生率也較高；嚴(yán)重不良反應(yīng)有過(guò)敏性休克、急性腎功能衰竭、偽膜性腸炎、間質(zhì)性肺炎肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)綜合征等。,分析討論,分析討論,頭孢匹胺有致白細(xì)

14、胞及粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，但其發(fā)生機(jī)制尚未明確。臨床引起白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少的主要機(jī)制為： (1)粒細(xì)胞生成受抑：見(jiàn)于應(yīng)用抑制骨髓的藥物及離子射線照射后。 (2)免疫機(jī)制：多數(shù)患者均有既往服用藥物史，當(dāng)再次服用時(shí)，出現(xiàn)免疫反應(yīng)導(dǎo)致粒細(xì)胞破環(huán)，具體作用方式如下：①免疫復(fù)合物吸附于中注粒細(xì)胞表面產(chǎn)生抗粒細(xì)胞抗體；②藥物或藥物代謝產(chǎn)物與中性生粒細(xì)胞膜結(jié)合，誘發(fā)針對(duì)上述抗原的抗體，繼之活化補(bǔ)體，殺滅粒細(xì)胞；③誘發(fā)自身抗體。

15、 (3)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)：既往有結(jié)締組織病、過(guò)敏和藥物不良反應(yīng)的年老女性易于發(fā)生。,后期抗生素選擇是否合理？,原治療方案： 23日 換用“頭孢哌酮舒巴坦 3.0g iv q12h”聯(lián)合“左氧氟沙星 0.3g ivgtt qd”抗感染是否合理？左氧氟沙星：少數(shù)患者可發(fā)生血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血尿素氮增高及周?chē)蟀准?xì)胞降低，多屬輕度，并呈一過(guò)性。頭孢哌酮舒巴坦：皮膚過(guò)敏，腹瀉，藥物熱?？赡嫘灾行粤＜?xì)胞減少，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積

16、降低，一過(guò)性嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板減少和凝血酶原降低。谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或血膽紅素一過(guò)性升高。,血?dú)夥治觯?,分析討論,藥師認(rèn)為后期抗生素的換用不合理：1.患者為膽源性胰腺炎，整個(gè)治療過(guò)程中患者體溫、血象等都正常，且無(wú)感染體征，后期無(wú)需再使用抗菌藥物。2.胰腺炎抗菌藥物一般使用5-7天癥狀好轉(zhuǎn)即可停藥，本患者用頭孢匹胺12天，可停用抗菌藥物。3.頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有致使白細(xì)胞下降的不良反應(yīng)，本患者已出現(xiàn)

17、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降，此時(shí)用此二藥聯(lián)合，不妥。4. 頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有使轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)，本患者已出現(xiàn)肝臟損害，此二藥聯(lián)合可進(jìn)一步加重患者肝臟負(fù)擔(dān)，不妥。因此，建議后期可停藥抗菌藥物。,總 結(jié),,,這是臨床藥師在消化科跟隨臨床老師經(jīng)治的一個(gè)患者，通過(guò)這個(gè)病例，藥師學(xué)習(xí)了很多的抗感染知識(shí)，也學(xué)習(xí)胰腺炎的診斷、治療和處置策略。,藥師與臨床醫(yī)生密切合作，結(jié)合自己的抗感染藥物治療和藥物不良反應(yīng)方面的知識(shí)，為臨床提供了一些

18、建議和意見(jiàn)，體現(xiàn)了在整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的作用。在針對(duì)患者的一些用藥教育和指導(dǎo)中，也得到了患者發(fā)自?xún)?nèi)心的感謝。,,,總 結(jié),迷 茫 ？,找不到切入點(diǎn)，在臨床扮演“跟班”、“打雜”的角色。,臨床及藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)貧乏；缺乏主動(dòng)性、缺乏發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的臨床思維、對(duì)臨床老師的依賴(lài)性過(guò)高。,,,,,臨床實(shí)踐--理論充電---指導(dǎo)實(shí)踐?通過(guò)一個(gè)病人、一種疾病、一種藥的學(xué)習(xí)不斷的積累完善自己。,臨床藥師是終身學(xué)習(xí)的職業(yè),總 結(jié),學(xué) 習(xí),