臨床抗菌藥物合理使用

1、實施《指導(dǎo)原則》促進臨床抗菌藥物合理使用,復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院,傳染病科抗生素研究所,張永信,抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物,1996～ 長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998 全球抗感染藥銷售400億美元 抗生素250－260億 抗病毒藥55億～56億 抗真菌藥40－42億國內(nèi)藥廠

2、抗菌藥生產(chǎn)量>>需求。,上海地區(qū)96-2000年藥物使用金額（萬元）,抗菌藥 所有藥物 抗菌藥% 96 39237 114983 34.12 97 41131 142943 32.97 98 54370 174408 31.17 99 61190 200057 30.59 00 711

3、56 254537 27.96,,,,2001-2003年長江流域6城市抗菌藥使用金額（萬元/所占百分比),2003年度上海與國際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過總量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％ 銷售額前10位藥物 上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生

4、素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,不協(xié)調(diào),＊藥費增長>GDP增長＊抗菌藥比例28－40%>>文明國家＊新、貴品種居多＊合理用藥推薦<濫用勢頭,不合理用藥現(xiàn)象嚴重,抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％ 。,細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA

5、）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,濫用誤區(qū),＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊以廣譜抗菌藥對付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個人老經(jīng)驗就是真理,《指導(dǎo)原則》特點強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征,治療性應(yīng)用,細菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,■,■,預(yù)防性應(yīng)用指征,內(nèi)、兒科１－２特定菌,霍亂、鼠疫、腦

6、流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥,病毒感染　昏迷、休克、穿刺…,不宜常規(guī)預(yù)防用藥,■,■,■,■,外科預(yù)防用藥,,一般不用藥　特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔—污染手術(shù)　 污染手術(shù),清潔手術(shù)　針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,■,■,強調(diào)盡早查明致病原　針對用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價 危重感染先經(jīng)驗用藥根據(jù)臨床特點　判斷病原種類,樹立正確的抗感染思路,＊

7、盡早確定致病原 規(guī)范留取標本，培養(yǎng)病原，測定藥敏，結(jié)合臨床評價。 依據(jù)臨床特點判斷病原 參考經(jīng)驗療法＊將抗菌藥最突出的特點用于臨床＊選用對患者最安全的方案,經(jīng)驗療法,感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓

8、 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等±氨基苷 腸桿菌科 ± 氨基苷

9、 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡,,,吸入肺炎 口

10、腔厭氧菌 青（大量） 氨基青＋酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉＋甲硝唑 慶大＋克林 （院內(nèi)）

11、 厭氧菌,保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青＋酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 ± 氨基苷 ± 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)

12、 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 ＋甲硝或克林 脆弱類桿菌,膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科

13、 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 ＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青＋氨基苷 萬古或三代頭孢

14、 念珠菌 ± 氨基苷 綠膿,“理想”品種,抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全,抗菌藥最突出的特點,＊獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、

15、 奎奴普汀/達福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、

16、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯

17、 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大

18、 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅

19、 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟

20、 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d） 曲康唑 利福平

21、 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC

22、 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟

23、 阿米卡星 萬古,,,,次要特點不單獨用于臨床,單純G+菌感染不選用： 三代頭孢 氨基苷類 氟喹,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝

24、膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 I

25、mipenem Meropenem Panipene G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌

26、 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒

27、性 ++ + +,,,,強調(diào)給藥方案科學(xué)合理,劑量途徑次數(shù)療程,強調(diào)個體化給藥,特殊生理狀態(tài)　　老年人　新生兒 兒童　孕婦　授乳婦特殊病理狀態(tài)　肝功能不全 腎功能不全　免疫功能缺陷,老人抗菌藥藥理,腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量

28、減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多,老人感染特點,易發(fā)生細菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,老人抗菌治療,宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡,小兒抗菌藥藥理,藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)

29、合松，游離藥物多,小兒抗菌治療,劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注,孕婦抗菌藥藥理,血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒,乳婦抗菌治療,授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒

30、性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少

31、避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用,,,,肝功能減退時適用的抗菌藥,b-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩

32、性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)

33、素類**、呋喃妥因、萘啶酸,,,*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用**除多西環(huán)素外,氨基糖甙類維持量的計算法(按沖擊量的%計算),內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084--808091-707688-607184-506579-40577292304863862543578120375075

34、17334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,,,,減 量 法,輕度腎功能損傷2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10,腎功能減退程度參考化驗指標,腎功能試驗正常值輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率90~120>50~8010~50442

35、血尿素氮(mmol/l)3.2~5.47.1~12.512.5~21.4>21.4血非蛋白氮14.3~2528.6~42.842.8~71.4>71.4(mmol/l),腎功能減退,注：新 舊系數(shù)換算如下：,血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl,,,,,,內(nèi)生肌酐清除率,男 ＝,140 —年齡血肌酐,標準體

36、重(kg)72,×,,,免疫缺陷者感染的常見病原,疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒細胞減低 G-：腸桿菌科、綠膿自身免疫病、腫瘤 G+：葡化療、膠原病 真菌器官移植、淋巴瘤 細胞免疫缺陷 李斯德菌腫瘤化療

37、 胞內(nèi)病原（軍團菌、弓 形體、結(jié)核桿菌與其他 分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌等） 真菌、病毒（水痘皰疹

38、 病毒、巨細胞病毒等）,,,,現(xiàn)行經(jīng)驗療法,病情 用藥中性粒細胞 60y， 青過敏 萬古+氨曲南 血肌酐異常高 哌拉+頭孢他定 第8顱神經(jīng)損害中性粒細胞 >500 ×106 病情穩(wěn)

39、 苯唑（鄰氯、頭孢?）+丁胺卡那 頭孢他定 亞胺培南 彌漫性肺浸潤 SMZ—TMP 多發(fā)性實變

40、 大環(huán)內(nèi)酯 導(dǎo)管感染 萬古 嚴重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無效 加兩性B，脂質(zhì)體,,,,常用抗菌藥對妊娠影響的分類,Ｂ類　青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素類Ｂ、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩時禁用）、制霉菌素、

41、磺胺（分娩時禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬　阿昔洛韋Ｃ類　氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑　伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、 （去甲）萬古霉素　氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定Ｄ類　氨基糖苷類、多西環(huán)素、四環(huán)素類,妊娠期抗菌藥物的選用,妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用　妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊　謹慎應(yīng)用　妊娠全程可應(yīng)用,ＴＭＰ、

42、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺,磺胺藥、氯霉素,四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素,青霉素類、頭胞菌素類、其他?—內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）,強調(diào)有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物檢測,二級、三級醫(yī)院不同要求,發(fā)揮藥事委員會職能,制定《實施細則》,抗菌藥物分級管理,■,■,■,如何貫