上消化科道出血的治療與護理

1、,,長沙市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,,,上消化道大量出血Upper gastrointestinal hemorrhage,一、概述 二、病因 (Etiology) 三、臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation) 四、診斷與鑒別診斷(Diagnosis and differential diagnosis) 五、治療(Treatment),消化道出血,人體消

2、化系統(tǒng)示意圖：,胃解剖圖,出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道： 食管、 胃、十二指腸、胰膽、 胃空腸吻合術(shù)后空腸病變 出血量：短期內(nèi)超過1000ml 或循環(huán)血量的20%。 臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便 急性失血性周圍循環(huán)衰

3、竭。,定義：,病因：,（一）上消化道疾病 1．食管疾病 2．胃十二指腸疾病 （二）肝硬化門脈高壓癥 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （四）全身性疾病,,食管黏膜為粉紅色，表面光滑，濕潤，可見清晰的毛細(xì)血管網(wǎng)。食管上段的血管網(wǎng)呈放射狀，中斷呈樹枝狀，下段呈柵欄狀,正常食管內(nèi)鏡圖：,食管炎內(nèi)鏡圖：,0級:食管黏膜正常 1級:點狀或條狀發(fā)紅,糜爛

4、,無融合現(xiàn)象 2級:條狀發(fā)紅,糜爛,或潰瘍糜爛,并有融合現(xiàn)象 3級:病變廣泛,食管潰瘍內(nèi)鏡圖：,多處潰瘍,底覆黃白苔,中心有血痂,周邊有輕度水腫,可見發(fā)紅,糜爛多處片狀糜爛潰瘍，覆污苔，充血水腫，伴有出血。,,食管癌內(nèi)鏡圖：,,隆起型，食管癌向管腔內(nèi)生長，基底部呈菜花樣隆起，底覆黃白污苔，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜爛，腫瘤周邊黏膜正常.,胃角潰瘍內(nèi)鏡圖：,胃角潰瘍AⅡ期，正中有近似橢圓型潰瘍，底覆清潔白苔，邊緣部分出現(xiàn)紅

5、色再生上皮，開始出現(xiàn)皺襞集中現(xiàn)象。,胃體潰瘍射血：,十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡圖：,十二指腸球部潰瘍出血：,十二指腸球部對吻潰瘍：,胃癌：,潰瘍性胃癌屬于惡性潰瘍，通常潰瘍較大但較淺，邊緣不整齊，胃皺襞可見中斷，潰瘍呈火山口狀，底部不平，覆污穢苔。,隆起型胃癌：,中央有結(jié)節(jié)隆起性腫塊，隆起表面覆黃白污穢苔，有散在血凝塊，周邊有堤樣隆起，,胃息肉：,由胃黏膜增生形成的向胃腔內(nèi)隆起的增生性病變，常用山田分類：山田Ⅰ；廣基的隆起 山田Ⅱ：半

6、球型的隆起 山田Ⅲ；隆起根部形成亞蒂 山田Ⅳ：有明顯的蒂形成,胃平滑肌瘤：,圓形丘狀隆起，表面光滑，中央有兩個潰瘍,急性胃粘膜病變：,胃毛細(xì)血管擴張癥：,胃粘膜表面的這些血管呈絲狀、星狀或蛛網(wǎng)狀改變，為鮮紅色。,（二）肝門脈高壓癥,門脈高壓： 1.食管胃底靜脈曲張破裂 2.門脈高壓性胃病,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,（三）上胃腸道鄰近器官或

7、組織的疾病,1．膽道出血 2．胰腺疾病 3．動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 4．縱隔腫瘤或膿腫破入食管,全身性疾病,1、血管性疾病：動脈粥樣硬化，過敏性紫癜等 2、血液?。喊籽?、再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。 3、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病，暴發(fā)性肝炎等 4、尿毒癥,全身性疾病,5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染，休克，創(chuàng)傷，

8、手術(shù)，精神刺激等應(yīng)急狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛性出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷 6、風(fēng)濕性疾病：結(jié)節(jié)性動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡,常見的出血病因：,消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜損害 胃癌,臨床表現(xiàn)：,1．嘔血與黑糞 一般為：惡心→嘔血→黑糞,食管、胃出血：

9、 多為嘔血和黑糞， 但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。 十二指腸出血： 多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。,1.嘔血與黑便,嘔血多呈咖啡色 （系血紅素經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素） 但如出血量大，在胃內(nèi)停留時間短，亦可呈鮮紅色或暗紅色 黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 （系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)

10、硫化物作用形成硫化鐵） 但如出血量大，速度快，亦可，呈暗紅色或鮮紅色血便。,2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),頭暈.乏力.出汗.心悸.口渴.心率增快.血壓偏低.暈厥等。 嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安.神志不清.面色蒼白.唇發(fā)紺.呼吸急促.血壓下降.脈細(xì)速.尿少等。,注意：出血后常有便意，上廁 所時常發(fā)生暈厥。,（1）Hb↓、RBC↓ （2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑ （3

11、）WBC數(shù)↑，通常不超過15×109/L 血紅蛋白測定，紅細(xì)胞 ，血細(xì)胞壓積在急性出血的初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制，可暫時無變化。,3．血象變化:,4．發(fā)熱：,大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。一般不超過38.5℃ ，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他感染引起發(fā)熱的因素，例如有無并發(fā)

12、肺炎等。,5．氮質(zhì)血癥,可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24~48小時達高峰，一般不超過14.3mmol/L，3~4天恢復(fù)正常，如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3~4天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。,診斷與鑒別診斷:,（一）上消化道大量出血診斷的確立 （二

13、）出血量的估計 （三）出血是否停止的判斷 （四）出血的病因診斷,（一）上消化道大量出血診斷的確立,1．診斷根據(jù)： （1）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性 （4）Hb↓、RBC↓,2.注意事項：,（1）上消化

14、道大量出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。,2.注意事項：,（2）排除消化道出血以外的因素 ①鼻、咽喉、口腔出血 ②咯血 ③藥物、食物引起的黑糞：如 動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、 中藥等。,（二）出血量的估計,1．根據(jù)臨床表現(xiàn)

15、 糞便隱血（＋） 出血量 >5~10ml/日 黑糞 出血量 >50~100ml/日 嘔血 胃內(nèi)積血 >250~300ml/次 全身癥狀 出血量 >400~500ml 周圍循環(huán)衰竭 出血量 >1000ml,出血量的估計,２．根據(jù)Bp

16、、P動態(tài)觀察３．根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４．體位變化：平臥→坐位 ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10 次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。 ＳＢＰ120次/分示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。５．Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響。,（三）出血是否停止的判斷,繼續(xù)出血或再出血征象： （1）嘔血、黑糞情況：反

17、復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。 （2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)補液輸血后， 明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化，中 心靜脈壓仍有波動。 （3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。 （4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補液和尿 量足夠的情況下）。,（四）出血的病因診斷,1．病史、體征 2．實驗室檢查 3．胃鏡檢查

18、: 4．鋇餐檢查 5．其他檢查,1.病史，體征,慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解常提示消化性潰瘍。 肝病史，有肝病及門脈高壓表現(xiàn) 食管胃底靜脈曲張破裂血， 消化性潰瘍，急性胃粘膜損害、門脈高壓性胃病。 藥物史、酗酒史、應(yīng)急

19、狀態(tài)可導(dǎo)致 急性胃粘膜損害。,2．實驗室檢查:,測定紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板數(shù),血紅蛋白濃度，血細(xì)胞比容，肝功能，腎功能，大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,3．胃鏡檢查:,最常用和最可靠首選的方法。 可判斷出血的部位、 病因，及內(nèi)鏡下止血治療。,4．鋇餐檢查,現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查 所替代。 僅用于胃鏡檢查有禁忌或不愿胃鏡檢查者

20、或疑病變在降段以下者。,5．其他檢查,選擇性動脈造影、小腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡等，主要用于原因不明的小腸出血。,治療措施,一般急救措施,補充血容量,止 血,治療并發(fā)癥,,治療原發(fā)病,（一）一般急救措施,臥床休息 保持呼吸道通暢， 吸氧 活動性出血時暫禁食 嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血、黑

21、糞 量、 Hb、RBC、BUN等。,（二）迅速補充血容量，糾正休克，應(yīng)放在一切治療措施之首。,立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（25%） （3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。 肝硬化患者宜輸新鮮血。,（三）止血,食管胃底靜脈曲張

22、破裂出血的止血措施： （1）藥物止血 （2）三腔二囊管壓迫止血 （3）內(nèi)鏡直視下止血 （4）外科手術(shù),（1）藥物止血,①血管加壓素（vasopressin）： 作用：收縮內(nèi)臟小動脈，減少血流量，降低門脈壓而止血。 用法：先10～20U緩慢靜注，繼以0.2～ 0.4U/min速度持續(xù)靜滴，出血停止后減至0.1U

23、/min，維持24～72小時。 療效：近期止血率為40%～60%，停藥后再發(fā)出血率高。,血管加壓素,副作用：心血管副作用較大，故主張并用血管擴張藥，如硝酸甘油靜滴或舌下含服（0.6mg Q1/2h）。冠心病、高血壓病患者及孕婦忌用。,生長抑素,A . 8肽生長抑素同類物：奧曲（octreotide） 作用： 收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，同時抑制胃酸、促胃液素等物質(zhì)的分泌，創(chuàng)造有利的止血環(huán)境。

24、 用法：首劑100μg靜注，繼以25～50μg /h速度持續(xù)靜脈滴注12～48小時。 療效：治療食管靜脈曲張破裂出血的有效率為 45%～90%，與血管加壓素、三腔二囊管壓迫、硬化劑注射治療相仿。治療非靜脈破裂性出血的止血率為92.5%～100%。副作用：較少。,B. 14肽天然生長抑素,用法：先緩慢靜注250μg，繼以250μg/h的速度靜滴，維持24～48小時。其半衰期極短，滴注 過程中不能中斷。

25、 療效：24小時止血率85%～88%。,（2）三腔二囊管壓迫止血,用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間行其他有效治療,（3）內(nèi)鏡直視下止血：,硬化劑注射 食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) 組織粘合劑注射法,硬化劑注射,無水乙醇，魚肝油酸鈉，乙氧硬化醇,食管曲張靜脈套扎術(shù)方法,用電子胃鏡，先常規(guī)胃鏡檢查，進鏡至賁門，仔細(xì)檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。退出胃

26、鏡，按六連發(fā)套扎器再次進鏡，先從距離賁門1.75 cm處開始，顯示需結(jié)扎的曲張靜脈，啟動內(nèi)鏡抽吸裝置。持續(xù)吸引數(shù)秒后，內(nèi)鏡下可見病變組織被吸入內(nèi)筒時，繼而視野呈紅色，表明筒內(nèi)已充滿曲張靜脈,食管曲張靜脈套扎術(shù)方法,此時用力拉動牽引線，在內(nèi)筒的回縮過中，由于外筒下緣阻力，橡膠圈會安全地套在需套扎部位的基底部。停止負(fù)壓吸引，緩緩注氣，可見結(jié)扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐漸變紫。應(yīng)選準(zhǔn)粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，避免直接吸引

27、表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般一次應(yīng)將曲張靜脈全部結(jié)扎，防止未結(jié)扎的靜脈因壓力增高而出血.,內(nèi)鏡 直視下曲張靜脈套扎術(shù),（4）外科手術(shù),或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）,（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施,1．藥物治療 2．內(nèi)鏡治療 3．手術(shù)治療 4．介入治療,藥物治療,抑制胃酸分泌藥 ： 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源 凝

28、血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi) pH 值達 5 以上，是促進凝血的有力措施。 1.H2受體拮抗劑 2. 質(zhì)子泵抑制劑,一.H2受體拮抗劑,用法： 西米替丁 200～ 400mg 靜注或靜滴Q6h 雷尼替丁 50mg 靜注或靜滴 Q6h 法莫替丁 20m

29、g 靜注或靜滴 Q12h療效： 對急性糜爛性胃炎和消化性潰瘍出血可獲得良好止血效果。 后者止血的有效率可達95%，但對于存在暴露血管及粘附血 凝塊的病人，仍有很高的再出血率。,二.質(zhì)子泵抑制劑,用法： 靜脈滴注,一次40或60毫克,每日一到兩次,臨用前將10ml 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。靜脈滴注 ，要求15～60分鐘內(nèi)滴

30、完.本品溶解和稀釋后必須在4小時內(nèi)用完,禁止用其它溶劑或其它藥物溶解和稀釋。,二.質(zhì)子泵抑制劑,作用: 適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血。,（2）局部止血藥,口服或胃內(nèi)灌注止血藥，可直接作用于出血部位而止血。 用法：去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100ml。30～ 50ml Q1~2h， 出血控制后改Q4～6h

31、，出血停止12小時后停藥。 氫氧化鋁凝膠 20ml，tid～qid。 注意：用藥后變換體位，使藥物在胃腸腔內(nèi)均勻分布，提高止血效果,（3）其他止血藥：,巴曲酶（ batroxobin ）：高效止血劑，含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只促進出血部位血小板聚集。 用法：靜脈和肌肉各注射 1 克氏單位，以后每日靜脈或肌肉注射 1 克氏單位。對肝功能不全，凝血

32、酶原時間延長 ，血小板少或功能障礙者，可酌情使用 維生素K1、止血敏、凝血酶原復(fù)合物等。,護理：,急救、常規(guī)護理：①患者應(yīng)絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通暢，予以吸氧。注意保暖。②密切觀察生命體征的變化，予以心電監(jiān)護，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，準(zhǔn)確記錄嘔吐物及大便的性狀、量和顏色，注意腸鳴音是否活躍，及早發(fā)現(xiàn)再次出血，為臨床治療提供可靠依據(jù)。③抽取血標(biāo)本急查血常規(guī)、肝腎功能、定血型及配血。,急救常規(guī)護理

33、：,④迅速建立兩個及以上的靜脈通道，一般使用靜脈留置針，選用粗直的血管。對于嚴(yán)格控制速度的藥物應(yīng)該使用微量輸液泵。及時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)輸液部位的腫脹及輸液管的脫落，以免影響療效。⑤遵醫(yī)囑使用止血藥，筆者所在的科室一般使用立止血、止血敏、生長抑素等止血藥，必要時輸全血。,急救常規(guī)護理：,⑥估計出血量：出血量5-10ML大便隱血實驗陽性，50-70ML出現(xiàn)黑便，250-300ML出現(xiàn)嘔血，1000ML以上會伴有急性周圍循環(huán)衰竭。⑦做好各

34、種搶救準(zhǔn)備，備好搶救儀器。對于需要在內(nèi)鏡下止血的患者應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。,飲食護理,急性大量出血期患者禁食1-2天，出血停止后2-3天先進溫涼的流質(zhì)，待病情穩(wěn)定后在逐漸過渡到半流、軟食，患者應(yīng)少食多餐，避免進食生、冷、硬、粗糙、辛辣刺激的食物，忌煙酒、濃茶、咖啡、碳酸飲料，鼓勵患者多飲水，溫度勿過熱；對食管靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入。,心理護理,當(dāng)患者在病情發(fā)作時，看到自己大量嘔血、便血時，常表現(xiàn)出恐懼和緊張，甚至對治療

35、喪失信心。此時護理人員一定要及時清除嘔吐物，以免刺激患者。應(yīng)多巡視患者，及時觀察其病情變化，及時與患者溝通，從而減少患者和家屬對醫(yī)務(wù)人員的陌生感。,盡量關(guān)心、體貼、安慰患者，及時向患者或家屬解釋出血是暫時的，經(jīng)過治療是可以糾正的，使其消除緊張與恐懼心理。當(dāng)患者出現(xiàn)大嘔血時，護士一定要沉著冷靜，積極配合醫(yī)生給予相應(yīng)搶救，以精湛的護理技術(shù)讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，同時還要經(jīng)常耐心向患者解釋病情。,健康教育護理,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向患者講解治療