上消化道出血診治感染科

1、2024/3/20,1,上消化道出血診治,中牟縣人民醫(yī)院 霍建民,2024/3/20,2,一、確定是否上消化道出血,定義：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時內輸血量逾2500ml稱為大出血。,2024/3/20,3,臨床表現(xiàn)： 1.嘔血（hemateme

2、sis）：嘔出血液或咖啡色胃內容物。但需排除咯血和假性嘔血。 2.黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。 3.血便 4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法（隱血試驗）可證實其中含有血液。更應排除食物及藥物影響。,2024/3/20,4,UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可

3、無嘔血?？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。,2024/3/20,5,一般失血表現(xiàn) 1. 急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。 2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積才下降。,2024/3/20,6,二、估計出血嚴重性并作出相應處理,估計血流動力學狀況 臥位時收縮壓120

4、次/min， 估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補液通道，快速補液擴容；吸氧。 仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓120次/min，提示血容量喪失10%?15%。處理同前。,2024/3/20,7,,估計有無活動性出血 就診時活動性出血者預后不良，病死率高2?3倍。 提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內容物；④內鏡下觀察到活動性出血。估計患者 基礎健

5、康狀況 了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。,2024/3/20,8,三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實驗室資料,包括此次消化道出血的特點、誘因，本人及家族消化道疾病史（消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等），以往放射學、內鏡、手術證實的胃腸道病史。 靜脈補液前留取血標本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。,2024/3/20,9,常見出血原因,門脈高壓所致胃底食管靜脈曲

6、張急性胃粘膜病變或消化性潰瘍胃腸道腫瘤血管畸形,2024/3/20,10,四、止血的經(jīng)驗性治療,1. 一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射,2024/3/20,11,2. 門靜脈高壓相關性出血的治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物：垂體后葉素等禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦副作

7、用：腹痛、下墜、大便次數(shù)頻繁用法：可6u加鹽水20ml緩慢靜注后以3u/小時泵入生長抑素及其類似物：奧曲肽等用藥安全性高，可靜注 0.1mg——0.3mg后泵入,2024/3/20,12,,3. 非門靜脈相關性出血的治療——提高胃內pH值H2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等PPIs：奧美拉唑、泮托拉唑等 洛賽克（進口奧美拉唑）可靜注 奧美拉唑每日極量可達280mg,2024/3/20

8、,13,,根據(jù)病情可快速補液，補充血容量。 代血漿、糖鹽水等維持生命體征穩(wěn)定。,2024/3/20,14,六、其他治療,1. 藥物治療2. 內鏡治療 前提：全身綜合治療，生命體征平穩(wěn)， 神志清醒，能夠合作；操作醫(yī)生 內鏡技術嫻熟。方法：非門靜脈高壓性出血 物理學方法： （1）壓迫法；（2）鉗夾法；

9、 （3）電凝法；（4）微波法； （4）熱凝探頭法； （5）激光法 等。,2024/3/20,15,化學方法：（1）注射乙醇；（2）注射高滲鹽水；（3）注射去甲腎上腺素生理鹽水；（4）噴灑凝血或縮血管藥（如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等）；（5）噴灑中藥（如復方五倍子液、阿膠、白芨、三七等）；（6）局部保護

10、劑（如硫糖鋁混懸劑）；（7）注射硬化劑。,2024/3/20,16,食管胃底靜脈曲張出血： (1) 硬化治療； （2）套扎治療； （3）注射組織膠。,2024/3/20,17,3. 介入治療 （1）選擇性動脈內藥物灌注術； （2）選擇性動脈內栓塞術； （3）經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術 （TIPSS）。4. 外科手術治療,2024/3/

11、20,18,七、預后,與病死率有關的危險因素： 年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴重程度（血流動力學后果及輸血量）、住院期間活動出血或再出血、內鏡所見（動脈性噴血）等。,2024/3/20,19,伴隨疾病與消化道出血病死率的關系 伴隨疾病 病死率（%）腎病 29.4 急

12、性腎功能衰竭 63.6肝病 24.6 黃疸 42.4肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4心臟病