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文檔簡介
1、中醫(yī)內(nèi)科學(肝膽病癥部分),宿松縣中醫(yī)院 熊翔,第五章肝膽病證,肝膽病證是指在外感、內(nèi)傷等多種因素作用下,導致肝與膽功能失調(diào)和病理改變所引起的一類病證。本章主要討論黃疸、脅痛、膽脹、鼓脹等病,肝癌及其他一些和肝密切有關的病證,如眩暈、中風、頭痛、痙證等,則分別在本書其他有關章節(jié)中論述。,第五章肝膽病證,[主要證候及特征] 肝位于右脅,主疏泄,性剛強,喜條達而惡抑郁;又主藏血,具貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能;開竅于目。肝病常見的證候有肝氣郁
2、結、肝火上炎、肝陰不足、肝血虧虛、瘀血阻絡等。膽為六腑之一,內(nèi)寄相火、因其內(nèi)藏精汁,又稱奇恒之腑,其氣以通降為順,有助胃腐熟水谷之功。膽病常見的證候有膽腑郁熱、膽腑氣滯、膽內(nèi)結石等。膽附于肝,與肝相表里,膽管起源于肝,膽液為肝之余氣,足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相通,所以膽的病變與肝密切相關,膽病可以及肝,肝病可以及膽,可致肝膽同病,發(fā)為肝膽氣郁、肝膽濕熱等證。肝膽證候以實證多見。肝木疏土,肝隨脾升,膽隨胃降,肝木生于腎水,長于脾土,故肝膽病
3、與脾、胃、腎等臟腑關系密切,臨床證候如肝脾不調(diào)、肝腎陰虛、膽胃郁熱等即屬之?,F(xiàn)將肝膽主要證候分述如下。,第五章肝膽病證,·肝氣郁結1.主要脈癥情志抑郁,胸脅或少腹脹悶竄痛,善太息,得噯氣則舒,或見梅核氣,或見癭瘤,婦女可見乳房脹痛,月經(jīng)不調(diào),苔薄白,脈弦。2.證候特征本證特征有兩個方面:一是有情志不遂史和情志抑郁癥狀;二是有兩脅及肝經(jīng)循行部位脹悶竄痛的氣滯證候。·肝火上炎1.主要脈癥急躁易怒,失眠多夢,脅肋灼
4、痛,面紅目赤,頭暈脹痛,耳鳴如潮,便秘尿黃,或見吐血、衄血,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。·2.證候特征該證以急躁易怒,脅肋灼痛及火性炎上的面紅目赤等肝經(jīng)實熱證候為特征。,第五章肝膽病證,·肝陰不足1.主要脈癥脅肋隱痛或有灼熱感,勞累則加重,頭暈耳鳴,兩目干澀,口干咽燥,五心煩熱,舌紅少津,脈弦細數(shù)。2.證候特征本證以脅肋隱痛,目干口干,五心煩熱等肝陰虛或兼內(nèi)熱的證候為特征。·肝血虧虛1.主要脈癥脅肋隱痛,頭
5、暈目眩,兩目于澀,手足麻木,婦女月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng),面色不華,眼瞼唇舌色淡,脈弦細。2.證候特征以脅肋隱痛,面色不華,眼瞼唇舌色淡等肝血虛證候為特征。本證與肝陰不足不同,肝陰不足常兼內(nèi)熱,而本證則常兼氣虛。,第五章肝膽病證,·肝膽濕熱1.主要脈癥脅肋脹痛灼熱,脘腹脹滿,厭食油膩,或進食油膩食物病情則加重,口苦泛惡,大便溏垢,小便短赤,或有黃疽,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)。·2.證候特征本證以脅痛,脘腹脹悶,厭油口苦,苔
6、黃膩等肝膽濕熱證為特征。·瘀血阻絡1.主要脈癥脅肋刺痛,痛處固定而拒按,脅下積塊,面色晦暗,或頭頸胸臂等處可見紅點赤縷,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀。2.證候特征瘀血阻絡證以脅肋刺痛,痛處固定而拒按,脅下積塊,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等肝膽?zhàn)鲅∽優(yōu)樘卣鳌?第五章肝膽病證,[病機述要]肝膽病證的基本病機為肝失疏泄,膽失通降。常見的病機類型有:1.肝郁氣滯情志不遂,郁怒恚怒傷肝,導致肝失疏泄,肝郁氣滯,進而可病及于膽,肝膽疏泄無權,
7、形成肝膽氣滯,而成脅痛、膽脹等肝膽病證。2.肝火上炎肝郁氣滯,久郁化火,火熱燔灼,氣滯火灼于肝膽,而成脅痛等病證。3.肝陰不足素體陰液不足,·或久病耗傷,或腎水不足,水不涵木,或肝郁化火,火盛傷陰,以致肝陰不足,肝失所養(yǎng),而成脅痛、鼓脹等病證。,第五章肝膽病證,4.肝血虧虛或久病體弱,或慢性失血,或思慮勞倦,脾傷失運,氣血生化不足,以致肝血虧虛,引起脅痛等病證。5.肝濕熱侵襲,注于肝膽,或恣食肥甘厚味,或偏嗜醇酒辛辣,生
8、濕蘊熱,濕熱熏蒸,致使肝膽失于疏泄,膽液不循常道,而成脅痛、黃疽、鼓脹等病證。6.瘀血阻絡肝病遷延,久病人絡,或氣郁日久,氣滯血瘀,或跌仆閃挫,致使瘀血阻于肝膽,形成脅痛、黃疸、鼓脹等病證。,第五章肝膽病證,[治療要點]1.肝病多實,多氣滯,多郁火,多血瘀,所以治療肝病宜疏肝理氣,清肝瀉火,活血化瘀,著重祛邪,祛邪即可保肝。應注意疏肝理氣不可過用香燥,以防傷陰;清肝泄火不可過用苦寒,以防損傷脾胃;活血化瘀宜兼用疏肝理氣,以增活血之力
9、。2.肝病之虛,一般分為陰虛和血虛。血虛宜補養(yǎng)氣血,陰虛宜滋陰或兼降火。3.膽病多實,多氣郁,多膽郁,多結石,所以治療膽病宜理氣,利膽,排石。膽從肝治,治膽應合用疏肝之法。膽腑宜通,膽隨胃降,其利膽排石可合用和降通腑之法。,第五章肝膽病證,4.肝膽同病多濕熱,治宜清熱利濕,疏肝利膽;若為疫毒挾濕熱內(nèi)侵,肝膽同病,治宜清熱解毒,清熱利濕,應適當配伍疏肝利膽,通腑化瘀之品。5.肝膽與脾胃腎關系密切,在治療肝膽病的同時,應兼顧相關臟腑。
10、如肝郁脾虛,治宜疏肝調(diào)脾;肝腎陰虛,治宜滋養(yǎng)肝腎;肝胃不和,治宜疏肝和胃降逆等等。6.防治肝膽病證,應避免強烈的精神刺激,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,解除不必要的顧慮,安心靜養(yǎng);避免過食肥甘,尤其要避免坎酒過度,黃疽、鼓脹患者更應禁酒;食鹽有凝澀之弊,鼓脹病人,應限制食鹽的攝人,給予低鹽飲食,尿量減少時,則給予無鹽飲食。,第五章肝膽病證,第一節(jié)黃疸黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪,導致濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調(diào),膽液不循常道,隨血泛溢引起的以目
11、黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。黃疸為臨床常見病證之一,男女老少皆可罹患,但以青壯年居多。歷代醫(yī)家對本病均很重視,古代醫(yī)籍多有記述,現(xiàn)代研究也有長足進步,中醫(yī)藥治療本病有較好療效,對其中某些證候具有明顯的優(yōu)勢。本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同,大體相當于西醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤,以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等,若以黃疸為主要表現(xiàn)者,均可參照本節(jié)辨證論
12、治。,第五章肝膽病證,[病因病機]黃疽的病因主要有外感時邪,飲食所傷,脾胃虛弱及肝膽結石、積塊瘀阻等,其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因為患。1.外感時邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時邪自口而人,蘊結于中焦,脾胃運化失常,濕熱熏蒸于脾胃,累及肝膽,以致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,外溢肌膚,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黃,而成黃疸。若疫毒較重者,則可傷及營血,內(nèi)陷心包,發(fā)為急黃。2.飲食所傷饑飽失?;蚴染七^度,皆能損傷脾胃,以致運化功能失職
13、,濕濁內(nèi)生,隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化,熏蒸或阻滯于脾胃肝膽,致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚而發(fā)黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰:“谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,……身體盡黃,名曰谷疸?!?第五章肝膽病證,3.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,或勞倦過度,脾傷失運,氣血虧虛,久之肝失所養(yǎng),疏泄失職,而致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,發(fā)為黃疸。若素體脾陽不足,病后脾陽受傷,濕由內(nèi)生而從寒化,寒濕阻滯中焦,
14、膽液受阻,致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,也可發(fā)為黃疽。此外,肝膽結石、積塊瘀阻膽道,膽液不循常道,隨血泛溢,也可引起黃疽。黃疸的發(fā)病,從病邪來說,主要是濕濁之邪,故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃·家所得,從濕得之”的論斷;從臟腑病位來看,不外脾胃肝膽,而且多是由脾胃累及肝膽。,第五章肝膽病證,黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽,導致脾胃運化功能失常,肝失疏泄,或結石、積塊瘀阻膽道,.膽液不循常道,隨
15、血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關,中陽偏盛,濕從熱化,則致濕熱為患,發(fā)為陽黃;中陽不足,濕從寒化,則致寒濕為患,發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致,也與脾胃陽氣盛衰相關。不過,正如《丹溪心法·疸》所言:“疸不用分其五,同是濕熱?!迸R床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉化,陽黃日久,熱泄?jié)窳?,或過用寒涼之劑,損傷脾陽,則濕從寒化而轉為陰黃;陰黃重感濕熱之邪,又可發(fā)為陽黃。,第五章肝膽病證,[臨
16、床表現(xiàn)]本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃,其中以目黃為主要特征。患病初起,目黃、身黃不一定出現(xiàn),而以惡寒發(fā)熱,食欲不振,惡心嘔吐,腹脹腸鳴,肢體困重等類似感冒的癥狀為主,三五日后,才逐漸出現(xiàn)目黃,隨之出現(xiàn)尿黃與身黃。亦有先出現(xiàn)脅肋劇痛,然后發(fā)黃者。病程或長或短。發(fā)黃程度或淺或深,其色或鮮明或晦暗,急黃者,其色甚則如金。急黃患者還可出現(xiàn)壯熱神昏,衄血吐血等癥。常有飲食不節(jié),與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史。,第五章肝膽病證,
17、[診斷]1.以目黃、身黃、小便黃為主癥,其中目黃為必具的癥狀。2.常伴脘腹脹滿,·納呆嘔惡,脅痛,肢體困重等癥。3,常有飲食不節(jié),與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史,以及過度疲勞等誘因。4.血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶,以及B超、CT、膽囊造影等檢查,有助于診斷與鑒別診斷。,第五章肝膽病證,[鑒別診斷]1.黃疸與萎黃均有身黃,故需鑒別。黃疸的病因為感受時邪,飲食
18、所傷,脾胃虛弱,砂石、積塊瘀阻等;萎黃的病因為大失血,久病脾虛等。黃疸的病機是濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調(diào),膽液不循常道,隨血泛溢;萎黃的病機是脾虛不能化生氣血,或失血過多,致氣血虧虛,肌膚失養(yǎng)。黃疸以目黃、身黃、小便黃為特征;萎黃以身面發(fā)黃且干萎無;澤為特征,雙目和小便不黃,伴有明顯的氣血虧虛證候,如眩暈耳鳴,心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無為要點。,第五章肝膽病證,2.黃胖多與蟲證有關,諸蟲尤其是鉤蟲居于腸內(nèi),久之耗傷氣血,脾虛生濕
19、,致肌膚失養(yǎng),水濕漸停,而引起面部腫胖色黃,身黃帶白,但眼目不黃?!峨s病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對此論述頗詳:“黃胖宿病也,與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃,無腫狀;黃胖多腫,色黃中帶白,眼目如故,或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾,然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成;黃胖則濕熱未甚,多蟲與食積所致,必吐黃水,毛發(fā)皆直,或好食生米茶葉土炭之類?!倍叩蔫b別也以目黃的有無為要點。,第五章肝膽病證,[辨證論治]辨證要點1.辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱
20、所致,起病急,病程短,黃色鮮明如橘色,伴有濕熱證候;陰黃由寒濕所致,起病緩,病程長,黃色晦暗如煙熏,伴有寒濕諸候。2.辨陽黃中濕熱的偏重陽黃屬濕熱為患,由于感受濕與熱邪程度的不同,機體反應的差異,故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱邪的孰輕孰重,目的是同中求異,使治療分清層次,各有重點。辨證要點是:熱重于濕的病機為濕熱而熱偏盛,病位在脾胃肝膽而偏重于胃;濕重于熱的病機是濕熱而濕偏盛,病位在脾胃肝膽而偏重于脾。相對來說,熱重于濕者以黃
21、色鮮明,身熱口渴,口苦便秘,舌苔黃膩,脈弦數(shù)為特點;濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明,口不渴,頭身困重,納呆便溏,舌苔厚膩微黃,脈濡緩為特征。,第五章肝膽病證,3.辨急黃急黃為濕熱夾時邪疫毒,熱人營血,內(nèi)陷心包所致。在證候上,急黃與一般陽黃不同,急黃起病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,并現(xiàn)壯熱神昏;吐血衄血等危重證候,預后較差。;治療原則根據(jù)本病濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調(diào),膽液不循常道,隨血外溢的病機,其治療大法為祛濕利小便,健脾疏肝
22、利膽。故《金匱要略》有“諸病黃家,但利其小便”之訓。并應依濕從熱化、寒化的不同,分別施以清熱利濕和溫中化濕之法;急黃則在清熱利濕基礎上,合用解毒涼血開竅之法;黃疸久病應注意扶助正氣,如滋補脾腎,健脾益氣等。,第五章肝膽病證,分證論治陽黃·濕熱兼表癥狀:黃疽初起,目白睛微黃或不明顯,小便黃,脘腹?jié)M悶,不思飲食,伴有惡寒發(fā)熱,頭身重痛,乏力,舌苔黃膩,脈浮弦或弦數(shù)。治法:清熱化濕,佐以解表。方藥:麻黃連翹赤小豆湯合甘露消
23、毒丹。本方意在解除表邪,芳香化濕,清熱解毒。二方中麻黃、薄荷辛散外邪,使邪從外解;連翹、黃芩清熱解毒;藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕;赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便;杏仁宣肺化濕;茵陳清熱化濕,利膽退黃;生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃;川貝、射干可去而不用。表證輕者,麻黃、薄荷用量宜輕,取其微汗之意;目白睛黃甚者,茵陳用量宜大;熱重者酌加金銀花、梔子、板藍根清熱解毒。并可加郁金、丹參以疏肝調(diào)血。,第五章肝膽病證,·熱重子濕癥
24、狀:初起目白睛發(fā)黃,迅速至全身發(fā)黃,色澤鮮明,右脅疼痛而拒按,壯熱口渴,口干口苦,惡心嘔吐,脘腹脹滿,大便秘結,小便赤黃、短少,舌紅,苔黃膩或黃糙,脈弦滑或滑數(shù)。治法:清熱利濕,通腑化瘀。方藥:茵陳蒿湯。.方中茵陳味苦微寒,人肝、.脾、膀胱經(jīng),為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥;梔子清泄三焦?jié)駸幔懲它S;大黃通腑化瘀,泄熱解毒,利膽退黃;茵陳配梔子,使?jié)駸釓男”愣?;茵陳配大黃,使瘀熱從大便而解,三藥合用,共奏清熱利濕,通腑化瘀,利
25、膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍根等清熱解毒;郁金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀;車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪,使?jié)駸岱窒瑥亩愣ァ?第五章肝膽病證,.濕重于熱癥狀:身目發(fā)黃如橘,無發(fā)熱或身熱不揚,右脅疼痛,脘悶腹脹,頭重身困,嗜臥乏力,納呆便溏,厭食油膩,惡心嘔吐,口粘不渴,小便不利,舌苔厚膩微黃,脈濡緩或弦滑。·治法:健脾利濕,清熱利膽。方藥:茵陳四苓湯。方用茵陳清熱利濕,利膽
26、退黃,用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕,炒白術健脾燥濕。若右脅疼痛較甚,可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹,納呆厭油,可加陳皮、藿香、佩蘭、厚樸、枳殼等以芳香化濕理氣。,第五章肝膽病證,茵陳四苓湯適用于濕邪偏重較明顯者,若濕熱相當者,尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕,利膽退黃,引濕熱之邪從小便而出;黃芩、連翹清熱燥濕解毒;石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕,行氣悅脾。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結,可去之
27、。本方諸藥配合,不僅利濕清熱,芳香化濕,利膽退黃,而且調(diào)和氣機,清熱透邪,使壅遏之濕熱毒邪消退。若濕困脾胃,便溏尿少,口中甜者,可加厚樸、蒼術;納呆或無食欲者,再加炒麥芽、雞內(nèi)金以醒脾消食。,第五章肝膽病證,·膽腑郁熱癥狀:身目發(fā)黃鮮明,右脅劇痛且放射至肩背,壯熱或寒熱往來,伴有口苦咽干,惡心嘔吐,便秘,尿黃,舌紅苔黃而干,脈弦滑數(shù)。治法:清熱化濕,疏肝利膽。方藥:大柴胡湯。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽,和胃降逆
28、;大黃、枳實通腑瀉熱,利膽退黃;白芍和脾斂陰,柔肝利膽;大棗養(yǎng)胃。脅痛重者,可加郁金、枳殼、木香;黃疽重者,可加金錢草、厚樸、茵陳、梔子;壯熱者,可加金銀花、蒲公英、虎杖;呃逆惡心者,加炒萊菔子。,第五章肝膽病證,·疫毒發(fā)黃癥狀:起病急驟,黃疽迅速加深,身目呈深黃色,脅痛,脘腹脹滿,疼痛拒按,壯熱煩渴,嘔吐頻作,尿少便結,煩躁不安,或神昏譫語,或衄血尿血,皮下紫斑,或有腹水,繼之嗜睡昏迷,舌質(zhì)紅絳,苔黃褐干燥,脈弦大或洪大。
29、本證又稱急黃。治法:清熱解毒,涼血開竅。方藥:千金犀角散。本方主藥犀角(以水牛角代之)是清熱解毒涼血之要藥,配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大;茵陳清熱利濕,利膽退黃。可加生地黃、玄參、石斛、·丹皮清熱解毒,養(yǎng)陰涼血;若熱毒熾盛,乘其未陷入昏迷之際,急以通滌胃腸熱毒為要務,不可猶豫,宜加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃柏、生大黃,或用五味消毒飲,重加大黃。,第五章肝膽病證,如已出現(xiàn)躁擾不寧,
30、或伴出血傾向,需加清營涼血解毒藥,如神犀丹之類,以防內(nèi)陷心包,出現(xiàn)昏迷。如熱入營血,心神昏亂,肝風內(nèi)動,法宜清熱涼血,開竅熄風,急用溫病“三寶”:躁擾不寧,肝風內(nèi)動者用紫雪丹;熱邪內(nèi)陷心包,譫語或昏憤不語者用至寶丹;熱毒熾盛,濕熱蒙蔽心神,神志時清時昧者,急用安宮牛黃丸。本證可用清開靈注射液60-80m1,兌人5%葡萄糖溶液中靜脈滴注,每日1次,連續(xù)2-3周。,第五章肝膽病證,陰黃·寒濕阻遏,癥狀:身目俱黃,黃色晦暗不澤
31、或如煙熏,右脅疼痛,痞滿食少,神疲畏寒。腹脹便溏,口淡不渴,舌淡苔白膩,脈濡緩或沉遲。治法:溫中化濕,健脾利膽。方藥:茵陳術附湯。方中茵陳除濕利膽退黃,附子、干姜溫中散寒,佐以白術、甘草健脾和胃。脅痛或脅下積塊者,可加柴胡、丹參、澤蘭、郁金、赤芍以疏肝利膽,活血化瘀;便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。黃疸日久,身倦乏力者加黨參、黃芪。,第五章肝膽病證,·脾虛濕郁癥狀:多見于黃疸久郁者。癥見身目俱黃,黃色較淡而不鮮明,脅肋隱痛
32、,食欲不振,肢體倦怠乏力,心悸氣短,食少腹脹,大便溏薄,舌淡苔薄白,脈濡細。治法:健脾益氣,祛濕利膽。方藥:六君子湯加茵陳、柴胡。·方中人參、茯苓、白術、甘草健脾益氣,陳皮、半夏健脾燥濕,茵陳、柴胡利濕疏肝利膽,諸藥合用,共奏健脾益氣、疏肝利膽、祛濕退黃之功。血虛者可加當歸、地黃養(yǎng)血,濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。,第五章肝膽病證,·脾虛血虧主癥:面目及肌膚發(fā)黃,黃色較淡,面色不華,瞼白唇淡,心悸氣短,倦怠乏力
33、·,頭暈目眩,舌淡苔白,脈細弱。治法:補養(yǎng)氣血,健脾退黃。方藥:小建中湯。方中桂枝配生姜、大棗辛甘生陽,白芍配甘草酸甘化陰,飴糖緩中健脾。并酌加茯苓、澤瀉以利濕退黃,黃芪、黨參以補氣,白術以健脾,當歸、阿膠以養(yǎng)血。,第五章肝膽病證,[轉歸預后]本病的轉歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強弱、治療護理等因素有關。陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同,輕重有別,但在一定條件下可互相轉化。陽黃若患者體質(zhì)差,病邪重,黃疸日益加深,迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀
34、可轉為急黃;陽黃也可因損傷脾陽,濕從寒化,轉為陰黃;陰黃重感濕熱之邪,又可發(fā)為陽黃;急黃若熱毒熾盛,內(nèi)陷心包,或大量出血,可出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候;陰黃久治不愈,可轉為積聚、鼓脹。一般來說,陽黃預后良好,唯急黃邪人心營,耗血動血,預后多不良。至于陰黃,若陽氣漸復,黃疸漸退,則預后較好;若陰黃久治不愈,化熱傷陰動血,黃疸加深,轉變?yōu)楣拿浿匕Y則預后不良;急黃病死率高,若出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候,預后極差。,第五章肝膽病證,[預防與調(diào)攝]本病病
35、程相對較長,除了藥物治療以外,精神狀態(tài)、生活起居、休息營養(yǎng)等,對本病有著重要的輔助治療意義。具體內(nèi)容包括:1.精神調(diào)攝:由于本病易于遷延、反復甚至惡化,因此,患病后一般思想顧慮較重,多慮善怒,致使病情加重。所以,醫(yī)患結合,講清道理,使患者從自身疾病的束縛中解脫出來,而不要為某些癥狀的顯沒而惶惶不安,憂慮不寧。2.飲食有節(jié):患病后食欲減退,惡心嘔吐,腹脹等癥明顯,所以調(diào)節(jié)飲食為主要的輔助療法。既往強調(diào)高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食,
36、以保證營養(yǎng)供應,但應注意要適度,不可過偏。陽黃患者適合軟食或半流飲食,以起到補脾緩肝的作用;禁食酒、辛熱及油膩之品。陰黃患者也應進食富于營養(yǎng)而易消化的飲食,禁食生冷、油膩、辛辣之晶,不吃油炸、堅硬的食物,避免損傷血絡。黃疸恢復期,更忌暴飲暴食,以防重傷脾胃,使病情加重。,第五章肝膽病證,3.起居有常:病后機體功能紊亂,往往容易疲勞,故在急性期或慢性活動期應適當臥床休息,有利整體功能的恢復;急性期后,根據(jù)患者體力情況,適當參加體育鍛煉,如
37、練太極拳、氣功之類,十分必要。·對于急黃患者,由于發(fā)病急驟,傳變迅速,病死率高,所以調(diào)攝護理更為重要?;颊邞^對臥床休息,吃流質(zhì)飲食,如惡心嘔吐頻發(fā),可暫時禁食,予以補液。禁辛熱、油膩、堅硬的食物,以防助熱、生濕、傷絡。密切觀察病情變化,黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆;若煩躁不安,神志恍惚,脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無根,為欲脫之征象,應及時搶救。,第五章肝膽病證,第二節(jié)脅痛脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的一種肝膽病證。脅
38、,指側胸部,為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱。如《醫(yī)宗金鑒·卷八十九》明確指出:“其兩側自腋而下,至肋骨之盡處,統(tǒng)名曰脅。”《醫(yī)方考·脅痛門》又謂:“脅者,肝膽之區(qū)也?!鼻腋文懡?jīng)脈布于兩脅,故“脅”現(xiàn)代又指兩側下胸肋及肋緣部,肝膽胰所居之處。脅痛是肝膽疾病中常見之證,臨床有許多病證都是依據(jù)脅痛來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關的疾病。脅痛病證,可與西醫(yī)多種疾病相聯(lián)系,如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性
39、膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經(jīng)痛等。以上疾病若以脅痛為主要癥狀時皆可參考本節(jié)辨證論治。,第五章肝膽病證,[病因病機]脅痛主要責之于肝膽。因為肝位居于脅下,其經(jīng)脈循行兩脅,膽附于肝,與肝呈表里關系,其脈亦循于兩脅。肝為剛臟,主疏泄,性喜條達;主藏血,體陰而用陽。若情志不舒,飲食不節(jié),久病耗傷,勞倦過度,或外感濕熱等病因,累及于肝膽,導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結,肝膽疏泄不利,或肝陰不足,絡脈失養(yǎng),即可引起脅痛。
40、其具體病因病機分述如下:,第五章肝膽病證,1.肝氣郁結若情志不舒,或抑郁,或暴怒氣逆,均可導致肝脈不暢,肝氣郁結,氣機阻滯,不通則痛,發(fā)為脅痛。如《金匱翼,脅痛統(tǒng)論》說:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣。”肝氣郁結脅痛,日久有化火、傷陰、血瘀之變。故《雜病源流犀燭·肝病源流》又說:“氣郁,由大怒氣逆,或謀慮不決,皆令肝火動甚,以致膚脅肋痛?!?.瘀血阻絡氣行則血行,氣滯則血瘀。肝郁氣滯可以及血,久則引起血行不暢而瘀血停留,或
41、跌仆閃挫,惡血不化,均可致瘀血阻滯脅絡,不通則痛,而成脅痛。故《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰:“久病在絡,氣血皆窒。”《類證治裁·脅痛》謂:“血瘀者,跌仆閃挫,惡血停留,按之痛甚?!?第五章肝膽病證,3.濕熱蘊結外感濕熱之邪,侵襲肝膽,或嗜食肥甘醇酒辛辣,損傷脾胃,脾失健運,生濕蘊熱,內(nèi)外之濕熱,均可蘊結于肝膽,導致肝膽疏泄不利,氣機阻滯,不通則痛,而成脅痛。《素問·刺熱論篇》說:‘‘肝熱病者,……脅滿痛?!薄蹲C
42、治匯補·脅痛》也曾謂:脅痛“至于濕熱郁火,勞役房色而病者,間亦有之?!?·肝陰不足素體腎虛,或久病耗傷,或勞欲過度,均可使精血虧損,導致水不涵木,肝陰不足,絡脈失養(yǎng),不榮則痛,而成脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》所說:“肝虛者,肝陰虛也,陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脅肋,陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?!笨傊{痛主要責之于肝膽,且與脾、胃、腎相關。病機轉化較為復雜,既可由實轉虛,又可由虛轉實,而成虛實并見之證;既
43、可氣滯及血,又可血瘀阻氣,以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結致肝膽疏泄不利,不通則痛,或肝陰不足,絡脈失養(yǎng),不榮則痛。,第五章肝膽病證,[臨床表現(xiàn)]本病以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發(fā)于一側,或同時發(fā)于兩脅。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛,多為拒按,間有喜按者。常反復發(fā)作,一般初起疼痛較重,久之則脅肋部隱痛時發(fā)。[診斷]1.以脅肋部疼痛為主要特征。2.疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛,多為拒按,間有
44、喜按者。3.反復發(fā)作的病史。4.血常規(guī)、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查,有助于診斷。,第五章肝膽病證,[鑒別診斷]1.胸痛胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛,故二者需鑒別。不過脅痛部位在脅肋部,常伴惡心,口苦等肝膽病癥狀,實驗室檢查多可查見肝膽疾病;而胸痛部位則在整個胸部,1常伴有胸悶不舒,心悸短氣,咳嗽喘息,痰多等心肺病證候,心電圖、胸部X線透視等檢;查多可查見心肺疾病的證據(jù)。;2.胃痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛,膽病的
45、疼痛有時發(fā)生在心窩部附近,:胃痛與脅痛有時也易混淆,應予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處,兼有惡心噯氣,吞酸;嘈雜等胃失和降的癥狀,如有胃痛連脅也是以胃痛為主,纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脅痛部位在上腹兩側脅肋部,常伴惡心,口苦等肝膽病癥狀,B超等實驗室檢查多可查見肝;膽疾病。,第五章肝膽病證,[辨證論治]辨證要點1.辨外感、內(nèi)傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽,肝膽失于疏泄條達而致,伴有寒;熱表證,且起病急驟,同時可出現(xiàn)惡心嘔吐,目
46、睛發(fā)黃,苔黃膩等肝膽濕熱癥狀;內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯,瘀血內(nèi)阻,或肝陰不足所引起,不伴惡寒、發(fā)熱等表證,且起病緩慢,病程較長。2.辨在氣在血一般說來,氣滯以賬痛為主,且游走不定,時輕時重,癥狀的輕重每與情緒變化有關;血瘀以刺痛為主,且痛處固定不移,疼痛持續(xù)不已,局部拒按,入夜尤:甚,或脅下有積塊。3.辨虛實實證由肝郁氣滯,瘀血阻絡,外感濕熱之邪所致,起病急,病程短,疼痛;劇烈而拒按,脈實有力;虛證由肝陰不足,絡脈失養(yǎng)所引起,常因勞累而
47、誘發(fā),起病緩,病,程長,疼痛隱隱,悠悠不休而喜按,脈虛無力。,第五章肝膽病證,治療原則脅痛的治療著眼于肝膽,分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕;虛證宜滋陰:養(yǎng)血柔肝。臨床上還應據(jù)“痛則不通”,“通則不痛”的理論,以及肝膽疏泄不利的基本病;機,在各證中適當配伍疏肝理氣,利膽通絡之品。,第五章肝膽病證,分證論治·肝氣郁結癥狀:脅肋脹痛,走竄不定,甚則連及胸肩背,且情志不舒則痛增,胸悶,善太息,得噯氣則舒,飲食減少,脘
48、腹脹滿,舌苔薄白,脈弦。治法:疏肝理氣。方藥:柴胡疏肝散。方中柴胡疏肝解郁,香附、枳殼、陳皮理氣除脹,川芎活血行氣通絡,白芍、甘草緩急止痛,全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血,脅痛重者,酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功;若兼見心煩急躁,口干口苦,尿黃便干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)等氣郁化火之象,酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶;若伴脅痛,腸鳴,腹瀉者。為肝氣橫逆,脾失健運之證,酌加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉;若
49、伴有惡心嘔吐,是為肝胃不和,胃失和降,酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以和胃降逆止嘔。,第五章肝膽病證,·瘀血阻絡癥狀:脅肋刺痛,痛處固定而拒按,疼痛持續(xù)不已,入夜尤甚,或脅下有積塊,或面色晦暗,舌質(zhì)紫暗,脈沉弦。治法:活血化瘀,理氣通絡。方藥:血府逐瘀湯。方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養(yǎng)血,柴胡行氣疏肝,桔梗開肺氣,枳殼行氣寬中,牛膝通利血脈,引血下行。若瘀血嚴重,有明顯外傷史者,應以逐瘀為主,方選復
50、元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀,散結止痛,當歸養(yǎng)血祛瘀,柴胡疏肝理氣,天花粉消腫化痰,甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。還可加三七粉另服,以助祛瘀生新之效。,第五章肝膽病證,·濕熱蘊結癥狀:脅肋脹痛,觸痛明顯而拒按,或引及肩背,伴有脘悶納呆,惡心嘔吐,厭食油膩,口干口苦,腹脹尿少,或有黃疸,舌苔黃膩,脈弦滑。治法:清熱利濕,理氣通絡。方藥:龍膽瀉肝湯。方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火,柴胡疏肝理氣,木通、澤瀉、車前
51、子清熱利濕,生地、當歸養(yǎng)血清熱益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃,理氣止痛。若便秘,腹脹滿者為熱重于濕,腸中津液耗傷,可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發(fā)黃,尿黃,發(fā)熱口渴者,可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕,利膽退黃。久延不愈者,可加三棱、莪術、丹參、當歸尾等活血化瘀。對于濕熱蘊結的脅痛,祛邪務必要早,除邪務盡,以防濕熱膠固,釀成熱毒,導致治療的困難。,第五章肝膽病證,·肝陰不足癥狀:脅肋隱痛,綿綿不已,遇勞
52、加重,口干咽燥,兩目干澀,心中煩熱,頭暈目眩,舌紅少苔,脈弦細數(shù)。治法:養(yǎng)陰柔肝,佐以理氣通絡。方藥:一貫煎。本方為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和”之意,在滋陰補血以養(yǎng)肝的基礎上少佐疏調(diào)氣機,通絡止痛之晶,宜于肝陰不足,·絡脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養(yǎng)肝腎,沙參、麥冬、當歸滋陰養(yǎng)血柔肝,川棟子疏肝理氣止痛。若兩目干澀,視物昏花,可加草決明、女貞子;頭暈目眩甚者,可加鉤藤、天麻、菊花;若
53、心中煩熱,口苦甚者,可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛,除久病體虛,失血等原因外,尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來,氣滯作脹作痛,病者苦于疼痛脹急,但求一時之快,醫(yī)者不察病起于虛,急于獲效,以致香燥理氣太過而傷肝陰,應引以為戒。,第五章肝膽病證,[轉歸預后]肝郁脅痛如久延不愈,或治療不當,日久氣滯血瘀,可轉化為瘀血脅痛;濕熱蘊結脅痛日久不愈,熱邪傷陰,可轉化為肝陰不足脅痛;邪傷正氣,久病致虛,各實證脅痛皆可轉化為虛實并見之證;
54、而虛證脅痛若情志失調(diào),或重感濕熱之邪,也可轉化為陰虛氣滯,或陰虛濕熱之虛實并見證。若失治誤治,久延不愈,個別病例也可演變?yōu)榉e聚,甚者轉為鼓脹重證。無論外感或內(nèi)傷脅痛,只要調(diào)治得法,一般預后良好。若治療不當,轉為積聚、鼓脹者,治療較為困難。[預防與調(diào)攝]脅痛皆與肝的疏泄功能失常有關。所以,精神愉快,情緒穩(wěn)定,氣機條達,對預防與治療有著重要的作用。脅痛屬于肝陰不足者,應注意休息,勞逸結合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養(yǎng)的食物。脅
55、痛屬于濕熱蘊結者,尤應注意飲食,要忌酒,忌辛辣肥甘之晶,生冷不潔之品也應注意。,第五章肝膽病證,膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似,臨床上見有以右脅脹痛、反復發(fā)作為主癥的疾病,均可參考本節(jié)辨證論治。第三節(jié)膽脹膽脹是指膽腑氣郁,膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。膽脹多發(fā)生于40歲至65歲年齡組,女性多于男性,且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢,其
56、原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫(yī)藥治療本病效果較好,遠期療效尤其是減少復發(fā)的療效更為顯著。,第五章肝膽病證,[病因病機]膽腑內(nèi)藏精汁。若膽道通降功能正常,在肝膽疏泄作用下,膽液經(jīng)膽道排人腸中,助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜,憂思暴怒,外感濕熱,虛損勞倦,膽石等原因?qū)е履懜瓪鈾C郁滯,或郁而化火,膽液失于通降即可發(fā)生膽脹。1.膽腑氣郁憂思暴怒,情志不遂,肝臟疏泄失常,累及膽腑,氣機郁滯,或郁而化火,膽液通達降泄失常,郁滯于膽,則
57、發(fā)為膽脹。2.濕熱蘊結飲食偏嗜,過食肥甘厚膩,久則生濕蘊熱,或邪熱外襲,或感受濕邪化熱,或濕熱內(nèi)侵,蘊結膽腑,氣機郁滯,膽液通降失常而為之郁滯,氣郁膽郁則引起脹痛,痛脹發(fā)于右脅,而為膽脹。3.膽石阻滯濕熱久蘊,煎熬膽液,聚而為石,阻滯膽道,膽腑氣郁,膽液通降失常,郁滯則脹,不通則痛,形成膽脹。,第五章肝膽病證,此外,也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者,其機理同膽石阻滯。膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣郁,膽液失于通降。
58、病位在膽腑,與肝胃關系最為密切。日久不愈,反復發(fā)作,邪傷正氣,正氣日虛,加之邪戀不去,痰濁濕熱,損傷脾胃,脾胃生化不足,正氣愈虛,最后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。,第五章肝膽病證,[臨床表現(xiàn)]本病以右脅脹痛為主,也可兼有刺痛、灼熱痛,久病者也可表現(xiàn)為隱痛,常伴有脘腹脹滿,惡心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之癥,病情重者可伴往來寒熱,嘔吐,右脅劇烈脹痛,痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢,多反復發(fā)作,時作時止,部分病例為急性起病。復
59、發(fā)者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。,第五章肝膽病證,[診斷]1.以右脅脹痛為主癥。2.常伴有脘腹脹滿,惡心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之癥。3.起病緩慢,多反復發(fā)作,時作時止,復發(fā)者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。;4.十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查,有助于診斷和鑒別診斷。,第五章肝膽病證,[鑒別診斷]1.脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛,以膽腑氣
60、郁,膽失通降而致的右脅脹痛為特征,伴有惡心口苦,噯氣等膽失通降,膽胃氣逆之癥,常因過食肥膩迅即引起發(fā)作,病位局限于膽腑。其余的脅肋疼痛,則為一般的脅痛,病變以肝病為主。2.胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近,癥狀互兼,常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部;膽脹位于右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸,膽脹常伴惡心口苦。胃痛常因暴飲暴食,過食生冷、辛辣而誘發(fā),膽脹常為肥膩飲食而誘發(fā)。胃痛任何年齡皆可發(fā)病,膽脹多在40歲以上發(fā)病。纖維胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)胃
61、的病變,有助于胃痛的診斷;B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變,則有助于膽脹的診斷。,第五章肝膽病證,3.真心痛膽脹與真心痛,二者皆可突然發(fā)生,疼痛劇烈,而真心痛則預后兇險,故需仔細鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸,疼痛突然發(fā)生而劇烈,且痛引肩背及手少陰循行部位,可由飲酒飽食誘發(fā),常伴有心悸,短氣,汗出,身寒肢冷,“手足青至節(jié)”,脈結代等心臟病癥狀,心電圖等心臟檢查異常;膽脹疼痛則在右脅,痛勢多較輕,可由過食肥膩誘發(fā),·常伴惡心口苦,噯氣等
62、膽胃氣逆之癥,B超等膽系檢查可見異常。,第五章肝膽病證,[辨證論治]辨證要點1.辨虛實起病較急,病程較短,或病程雖長而屬急性發(fā)作,脹痛持續(xù)不解,痛處拒按,口苦發(fā)熱,苔厚脈實者,多屬實。起病較緩,病程較長,脅痛隱隱,脹而不甚,時作時止,或綿綿不休,遇勞則發(fā),苔少脈虛者,多屬虛。2.辨緩急右脅脹痛,痛勢劇烈,甚或絞痛,輾轉反側,呻吟不止,往來寒熱,嘔吐頻繁,苔黃脈數(shù)者,則為急證;;痛勢較緩,無發(fā)熱嘔吐及黃疸者,則病情較緩。,第五章肝膽
63、病證,治療原則膽脹的治療原則為疏肝利膽,和降通腑。臨床當據(jù)虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據(jù)病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據(jù)虛損的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪。,第五章肝膽病證,分證論治·肝膽氣郁癥狀:右脅脹滿疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸悶脘脹,善太息,噯氣頻作,吞酸噯腐,苔白膩,脈弦大。治法:疏肝利膽,理氣通降。方藥:柴胡疏肝散。本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽
64、,枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛,甘草調(diào)和諸藥。應用時以方中四逆散為主,可加蘇梗、青皮、郁金、木香行氣止痛。若大便于結,加大黃、檳榔;腹部脹滿,加川樸、草蔻;口苦心煩,加黃芩、梔子;噯氣,嘔吐,加代赭石、炒萊菔子;伴膽石加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙。,第五章肝膽病證,·氣滯血瘀癥狀:右脅刺痛較劇,痛有定處而拒按,面色晦暗,口干口苦,舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀斑,脈弦細澀。治法:疏肝利膽,理氣活血。方藥:四逆散合失笑散。方中柴胡、枳
65、實、白芍、甘草疏肝利膽,理氣止痛,炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀??勺眉佑艚稹⒀雍?、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者,加龍膽草、黃芩;脘腹脹甚者,加枳殼、木香;惡心嘔吐者,加半夏、竹茹。,第五章肝膽病證,·膽腑郁熱癥狀:右脅灼熱疼痛,口苦咽于,面紅目赤,大便秘結,小便短赤,心煩失眠易怒,舌紅,苔黃厚而干,脈弦數(shù)。治法:清瀉肝膽之火,解郁通腑。·方藥:清膽湯。,方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢
66、草、瓜蔞清瀉肝火,郁金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛,大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者,加丹參、炒棗仁;黃疽加茵陳、枳殼;口渴喜飲者,加天花粉、麥冬;惡心嘔吐者,加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大,可用30-60g。,第五章肝膽病證,·肝膽濕熱癥狀:右脅脹滿疼痛,胸悶納呆,惡心嘔吐,口苦心煩,大便粘滯,或見黃疸,舌紅苔黃膩,脈弦滑。治法:清熱利濕,疏肝利膽。方藥:茵陳蒿湯。方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕,疏通膽腑,疏肝利膽??杉?/p>
67、柴胡、黃芩、半夏、郁金疏肝利膽而止痛,或與大柴胡湯同用。膽石者,加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石;小便黃赤者,加滑石、車前子、白通草;苔白膩而濕重者,去大黃、梔子,加茯苓、白蔻仁、砂仁;若痛勢較劇,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,往來寒熱者,加黃連、金銀花、蒲公英,重用大黃。,第五章肝膽病證,·陰虛郁滯癥狀:右脅隱隱作痛,或略有灼熱感,口燥咽干,急躁易怒,胸中煩熱,頭暈目眩,午后低熱,舌紅少苔,脈細數(shù)。治法:滋陰清熱,疏肝
68、利膽。方藥:一貫煎。方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰,川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者,加柏子仁、夜交藤、棗仁;兼灼痛者,加白芍、甘草;急躁易怒者,加梔子、青皮、珍珠母;脹痛者加佛手、香櫞。,第五章肝膽病證,·陽虛郁滯.癥狀:右脅隱隱脹痛,時作時止,脘腹脹痛,嘔吐清涎,畏寒肢涼,神疲乏力,氣短懶言,舌淡苔白,脈弦弱無力。治法:溫陽益氣,疏肝利膽。;方藥:理中湯加味。方中黨參、白術、茯苓、甘草溫陽益氣??杉?/p>
69、干姜、制附子溫陽,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者,加吳茱萸、烏藥;膽石者,加金錢草、雞內(nèi)金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。,第五章肝膽病證,[轉歸預后]本病的轉歸主要為實證向虛證轉化,而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣郁,在外邪侵襲,飲食不節(jié)等條件下可轉為郁熱或濕熱,久則由實轉虛,郁熱不解,灼耗陰津,致肝腎陰虛,可轉化為陰虛郁滯;過服寒涼,過勞傷氣,又可轉化為氣虛郁滯,進而轉化為陽虛郁滯,形成虛實并見的證候。若失治誤治,可
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