中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用醫(yī)院湯力教授

1、中心靜脈導(dǎo)管 在血液凈化中的應(yīng)用,解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科 湯力,,導(dǎo)管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使導(dǎo)管使用時(shí)間更長。,背景,Incidence rates of ESRD by diagnosis in the USA for the 10 year peri

2、od (1989–1998),中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn),適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，對(duì)那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。,缺點(diǎn),中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長透析時(shí)間,中心靜脈導(dǎo)管的類型,導(dǎo)管的

3、材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性 硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時(shí)間 臨時(shí)性、長期性,按使用時(shí)間分類,臨時(shí)性導(dǎo)管急性腎衰ESRD急性加重，而沒有其他血管通路 腹透病人臨時(shí)性血透治療中毒搶救內(nèi)科重癥患者需行血濾、血漿置換或免疫吸附等 使用時(shí)間<90天,長期性導(dǎo)管 腎移植前過渡期的病人對(duì)于一小部分生命期有限的

4、尿毒癥病人內(nèi)瘺失敗并且不進(jìn)行腎移植的病人患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病的病人需要使用導(dǎo)管透析3個(gè)月以上的，可考慮使用。,臨時(shí)性導(dǎo)管,長期性導(dǎo)管,插管前患者的評(píng)估,既往的中心靜脈插管史 既往有中心靜脈插管史的患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器 安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關(guān)系抗凝治療或任何凝血系統(tǒng)疾病 雙側(cè)上肢血壓，上肢粗細(xì)的比較，有無水腫心功能的評(píng)價(jià) 血管

5、通路可以改變心輸出量，甚至誘發(fā)心衰,中心靜脈導(dǎo)管的放置部位,股靜脈 在1960年起開始應(yīng)用。主要用于嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重高鉀血癥和躁動(dòng)不安的病人。但股靜脈的感染率較高。鎖骨下靜脈 在1970年起開始應(yīng)用。由于發(fā)生血管狹窄和血栓的幾率較高，腎科醫(yī)生較少使用。但作為長期置管，仍可作為備選。頸內(nèi)靜脈 在1980年起應(yīng)用于血液透析患者。,各種方法的優(yōu)劣,最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

6、 由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個(gè)更直的通路到達(dá)腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個(gè)部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機(jī)會(huì)較多。,只有當(dāng)頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈，如果病人可能需要作AV內(nèi)瘺作為長期血管通路，不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管，可能會(huì)影響AV內(nèi)瘺通路的成功。最好不要在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。 必須

7、進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管的深度，確定導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。并可以早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。,導(dǎo)管的抵抗力指數(shù)評(píng)價(jià),透析時(shí)，監(jiān)測(cè)透析機(jī)上顯示的動(dòng)靜脈壓力再循環(huán)率（R）在線時(shí)多普勒探頭直接測(cè)量,留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和處理,即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會(huì)造成大出血。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)出血量較大。外出血相對(duì)安全，內(nèi)部出血嚴(yán)重者血胸或縱隔積血，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。,動(dòng)脈損傷,頸動(dòng)脈搏

8、動(dòng)相對(duì)比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對(duì)側(cè)如果判斷不及時(shí)，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意。,,誤入頸動(dòng)脈，可以拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異?；蜃鋈芩ㄖ委熀?，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動(dòng)脈，一般不宜立即拔除，應(yīng)在胸外醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)操作。,,正確判斷動(dòng)靜脈，顏色與壓力

9、穿刺針刺入動(dòng)脈尚無防礙，可拔出后壓迫導(dǎo)管鞘或?qū)Ч苓M(jìn)入動(dòng)脈，切不可貿(mào)然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下緩慢拔除,靜脈血判斷,根據(jù)顏色與壓力 動(dòng)脈血色較鮮，靜脈血偏暗 動(dòng)脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況 呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗 腎性貧血病人靜脈血可能并不暗 心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無效 肝素鹽水過多可能會(huì)干擾顏色判斷,氣胸,穿刺中損傷胸膜所致

10、進(jìn)針過深、角度過大時(shí)易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有典型表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)引流排氣，并臥床休息,空氣栓塞,癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時(shí)封堵導(dǎo)管，病人深呼吸或機(jī)械通氣處于吸氣狀態(tài)時(shí)，局部負(fù)壓形成。預(yù)防：進(jìn)入血管后應(yīng)屏息或減小呼吸動(dòng)度拔針時(shí)迅速封堵導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、導(dǎo)管出入，應(yīng)盡量在呼氣時(shí)進(jìn)行。使用機(jī)械通氣的，可暫停通氣。,其它少見并發(fā)癥,心包填塞縱隔積血/液臂叢神經(jīng)損傷動(dòng)脈栓塞導(dǎo)

11、管斷裂、打結(jié)心肌穿孔,穿刺后觀察 導(dǎo)管固定是否牢靠 局部有無滲血、血腫 管路是否通暢，血流量是否滿意,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,導(dǎo)管功能不良指在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。原因：血栓形成 導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變） 造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。,留置導(dǎo)管使用時(shí)間長患者高凝狀態(tài) 肝素用量不足管

12、路受壓扭曲,易引起血栓形成,尿激酶使用方案,尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費(fèi)用最低。 NKF-DOQI建議 盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素 用注射器緩慢注射濃度5000U/ml 的尿激酶進(jìn)入阻塞的 導(dǎo)管，并充滿管腔 30分鐘后抽吸導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù),,,5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔 保留20分鐘 回抽出被溶解的纖維蛋白或

13、血凝塊 透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴。 如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。,常用方法,,,氣囊血管成形術(shù),Central venous stenosis in a patient with left upper extremity brachioaxillary,感染 局部感染

14、 導(dǎo)管出口部感染 隧道感染 全身感染（導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥）,出口感染表現(xiàn)為出口紅、結(jié)痂及有滲出液，沒有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性。治療：局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，一般不需拔管隧道感染 出口處可見膿性分泌物。治療：除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)靜脈給予抗生素治療2周。無出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。,如果如上治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，

15、另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導(dǎo)管。,導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥 無論有沒有全身癥狀和體征，開始時(shí)都應(yīng)經(jīng)靜脈給予合適的抗生素治療，通常首先選用針對(duì)葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。 臨床上常見的是患者血透開始1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能，應(yīng)拔管，并將導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，但這種方法的特

16、異性較差。,對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素3周。有研究顯示，全身使用抗生素治療只能解救不足25%的導(dǎo)管。而且，停用抗生素后多數(shù)導(dǎo)管感染很快復(fù)燃。如果病人有全身癥狀且持續(xù)時(shí)間超過36小時(shí)，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。新的長期導(dǎo)管的置入必須在完成抗生素療程的治療，且血培養(yǎng)陰性至少48小時(shí)后才可以進(jìn)行。,導(dǎo)管的感染率和使用時(shí)間有關(guān)。 不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8%； 帶袖套的導(dǎo)管使用時(shí)間

17、小于3月，菌血癥的發(fā)生率不到5%；使用12個(gè)月因感染拔除的占50%。建立長期性中心靜脈插管的建議目標(biāo)值是 3個(gè)月全身感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10% 1年應(yīng)當(dāng)少于50%不推薦使用帶袖套的導(dǎo)管作為長期血管通路，因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生率較高。有報(bào)道1年的使用率為30%-50%。,武漢市中心醫(yī)院血液透析中心82例,平均59歲。鎖骨下靜脈置管189例次，頸下靜脈置管421例次，股靜脈置管54例次。方法

18、60; 由兩人配合操作，血液透析終止由一人取0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉（含0.5g）。另1人戴無菌手套取0.5%絡(luò)合碘棉球4個(gè)消毒導(dǎo)管與動(dòng)靜脈管道連接處以后，關(guān)閉血液泵回血，再抽取0.9%氯化鈉18ml，頭孢唑林鈉2ml（含0.5g，濃度0.025%）分別推注動(dòng)脈導(dǎo)管端靜脈導(dǎo)管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分別注入動(dòng)靜脈導(dǎo)管各1ml封管，將肝素帽擰緊動(dòng)靜脈導(dǎo)管末端，再用無菌紗布包裹導(dǎo)管末端。結(jié)果 664

19、例次患者經(jīng)頭孢唑林鈉0.9%氯化鈉溶液與肝素封管，控制血液透析置管感染，取得滿意效果，無一例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染或栓塞，血流量維持每分鐘200～250ml以上。,,經(jīng)驗(yàn)交流,左昭慧.頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞的效果觀察.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志 2005 年 12 月 第 2 卷 第 24 期,Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Slove

20、nia 2004年透析插管850例結(jié)論：應(yīng)該在超聲持續(xù)引導(dǎo)下插管枸櫞酸鈉（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，沒有全身抗凝作用，價(jià)格低廉）外用抗感染藥減少局部感染和敗血癥的發(fā)生臨時(shí)導(dǎo)管與長期有隧道的導(dǎo)管相比，功能不良和感染的并發(fā)癥無明顯差別，但是臨時(shí)導(dǎo)管由方便置入、易于更換和拔除的好處。盡管指南上建議臨時(shí)導(dǎo)管使用3周以內(nèi)，但是臨床上發(fā)現(xiàn)可以使用更長時(shí)間,,經(jīng)驗(yàn)交流,Rafael Ponikvar . Hemodialys

21、is Catheters.Therapeutic Apheresis and Dialysis,2005( 9)  218,Mount Sinai Medical Center, New York收集了2002-7至2002-9的血透患者，研究臨時(shí)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長期導(dǎo)管的方法42例在臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長期導(dǎo)管，52例重新選擇穿刺點(diǎn)更換導(dǎo)管結(jié)果：2組間在局部感染、全身感染方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論：在原位更換長期導(dǎo)管是安全的，不

22、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且保留了其他的中心靜脈穿刺點(diǎn)。,Abigail Falk .Conversion of Temporary Hemodialysis Catheters to Permanent Hemodialysis Catheters. Seminars in Dialysis. 2005(18), 425,,經(jīng)驗(yàn)交流,1990年超聲引導(dǎo)下插管2001年用于透析中心2003年出現(xiàn)專用的超聲探頭，用于血透插管患者的置管過程優(yōu)

23、點(diǎn)：準(zhǔn)確、快速、安全,出血 導(dǎo)管皮膚出口處出血或局部血腫形成。 一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并予以局部壓迫止血，同時(shí)調(diào)整抗凝劑用法，必要時(shí)拔管止血。導(dǎo)管脫落 臨時(shí)性深靜脈留置導(dǎo)管因保留時(shí)間較長，縫線易斷裂，或者皮膚對(duì)縫線的排斥作用，使縫線脫離皮膚，致使導(dǎo)管滑脫，并可引起出血，尤其是股靜脈留置導(dǎo)管。 如果脫出的很短，可在嚴(yán)格消毒的情況下，重新固定留置導(dǎo)管。對(duì)于股靜脈置管的病人

24、，規(guī)勸病人盡量少活動(dòng)。,如何減少并發(fā)癥,導(dǎo)管的生物材料和制作工藝導(dǎo)管的表面涂層：離子轟擊、抗凝物質(zhì)、抗生素超聲標(biāo)記或持續(xù)引導(dǎo)下插管封管（抗凝劑+抗生素）,對(duì)于導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量直接影響導(dǎo)管的性能和并發(fā)癥的發(fā)生率,導(dǎo)管護(hù)理,只有經(jīng)過訓(xùn)練的血液透析工作人員才可以進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理和接通血液透析每次血液透析時(shí)都應(yīng)當(dāng)注意導(dǎo)管出口有沒有感染的跡象每次血液透析時(shí)都應(yīng)當(dāng)對(duì)導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥換藥時(shí)最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋，透明薄膜增加感染機(jī)會(huì),接

25、通透析時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，減少污染機(jī)會(huì)血透結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒導(dǎo)管，注入生理鹽水20ml，以沖凈管內(nèi)血液，再注入約3ml肝素鹽水以防管腔內(nèi)血栓形成，高凝者必須加大肝素量，甚至使用肝素原液，確保管路通暢。,在接通和斷開管路時(shí)，操作人員和病人應(yīng)該戴口罩，操作人員還應(yīng)該戴無菌手套 導(dǎo)管感染可以通過手或有煙霧作用的細(xì)菌污染物感染 血液透析病人導(dǎo)管出口感染及菌血癥的頭位致病菌是金黃色葡萄球菌。文獻(xiàn)報(bào)道50-60%的

26、血液透析病人鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌，鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌可通過自體種植到皮膚，發(fā)生導(dǎo)管出口感染、隧道感染或菌血癥。 導(dǎo)管的置入如鎖骨下或頸靜脈插管靠近病人的口、鼻，可以通過排出物或飛沫傳播。 因此當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管透析操作時(shí)，病人及護(hù)士均應(yīng)戴外科口罩以減少經(jīng)飛沫傳播的感染及導(dǎo)管的感染。,血透患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般情況下不宜另作他用，如抽血、輸液等，如果一定要用（如患者需要大量補(bǔ)液或無其他輸液通路