新型靜脈內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管尖端位置研究.pdf

1、研究背景和目的: 經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)是臨床常用的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療措施，為一種盲探性有創(chuàng)操作，導(dǎo)管尖端放置入右心房時(shí)可能出現(xiàn)導(dǎo)管對(duì)心內(nèi)膜、心肌的直接刺激或長(zhǎng)期高濃度藥物刺激而產(chǎn)生心律失常、心肌或瓣膜損傷、甚至心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；導(dǎo)管尖端放置于外周深靜脈，可能引起血流不暢、中心靜脈壓不準(zhǔn)確等并發(fā)癥。放置CVC要求導(dǎo)管尖端位于腔靜脈靠近右房入口處或腔靜脈內(nèi)，避免進(jìn)入右心房或其他外周深靜脈。 目前臨床監(jiān)測(cè)CVC導(dǎo)管尖端的方法

2、有胸部X線透視法、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖定位法等，用于判斷導(dǎo)管尖端位置確實(shí)可靠，但限于需附加儀器、存在輻射、有創(chuàng)操作等因素而未在臨床普遍使用。傳統(tǒng)VECG法能簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入右心房?jī)?nèi)，卻不能判斷導(dǎo)管尖端位于靜脈系統(tǒng)的具體位置及導(dǎo)管尖端是否異位于外周深靜脈，并需購置專用轉(zhuǎn)換器，難以在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用。2003年起我科自行研究開發(fā)中心靜脈導(dǎo)管定位導(dǎo)線并進(jìn)行了NVECG的臨床研究，創(chuàng)新地發(fā)現(xiàn)以LL導(dǎo)聯(lián)為探索電極，導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈時(shí)出

3、現(xiàn)特征性寬大負(fù)向P波及以負(fù)向波形為主的QRS波，導(dǎo)管尖端異位于外周深靜脈時(shí)為細(xì)小振幅的P波及QRS波，可準(zhǔn)確簡(jiǎn)便地判斷導(dǎo)管尖端位置是否位于中心靜脈。NVECG法是監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置的嶄新手段，但NVECG能否判斷導(dǎo)管尖端在靜脈系統(tǒng)中的不同位置，并提出標(biāo)志性波形作為NVECG的標(biāo)準(zhǔn)，亟待深入研究。 第一部分通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在實(shí)體解剖中探討靜脈系統(tǒng)中CVC尖端特定位置的NVECG波形特點(diǎn)，避免胸部X線透視法判斷導(dǎo)管尖端位置的誤差，可提供導(dǎo)

4、管尖端位于右心房入口、心包返折等不同解剖位置的NVECG波形資料。 第二部分為臨床研究，通過開胸心臟手術(shù)直接探查NVECG負(fù)向P波的振幅與QRS主波波幅相等(“W”波)這一特定波形時(shí)導(dǎo)管尖端位置，探討提出一個(gè)標(biāo)志性波形為NVECG法的臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。 實(shí)驗(yàn)方法: 一、導(dǎo)管尖端不同位置的新型靜脈內(nèi)心電圖特征的實(shí)驗(yàn)研究 選擇健康雜交雄性豬6頭行氣管插管全麻，將生命體征監(jiān)護(hù)儀3個(gè)心電導(dǎo)聯(lián)電極分別置于：左腋

5、中線與左肋下緣交點(diǎn)(LL)、右肩部(RA)、左肩部(LA)，監(jiān)護(hù)儀心電設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，輸出設(shè)置25mm·s<'-1>，10mm．mV<'-1>，記錄體表心電圖(O點(diǎn))。行右頸外靜脈入路中心靜脈置管，于甲狀軟骨右側(cè)縱行切開皮膚，分離暴露右頸外靜脈，穿刺點(diǎn)為甲狀軟骨下端3 cm水平與右頸外靜脈交界處，導(dǎo)管選用8F30 cm長(zhǎng)單腔中心靜脈導(dǎo)管，使引導(dǎo)鋼絲與靜脈導(dǎo)管尖端平齊，并在實(shí)驗(yàn)過程中保持兩者位置相對(duì)固定。將中心靜脈導(dǎo)管定位導(dǎo)線～端連接引導(dǎo)鋼

6、絲尾端，另一端連接監(jiān)護(hù)儀LL電極，監(jiān)護(hù)儀顯示的心電圖為NVECG波形。行正中開胸術(shù)，通過指尖探查將導(dǎo)管尖端分別放置于下列4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)并記錄NVECG波形：A點(diǎn)：導(dǎo)管尖端位于胸廓入口水平的外周深靜脈；B點(diǎn)：導(dǎo)管尖端位于心包返折水平的中心靜脈；C點(diǎn)：打開心包腔后將導(dǎo)管尖端置于中心靜脈與右心房交界處；D點(diǎn)：C點(diǎn)導(dǎo)管的深度再深入4cm，代表右心房?jī)?nèi)。比較這4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)與O點(diǎn)的P波主波方向、振幅、波形特點(diǎn)及A、B、C、D四點(diǎn)導(dǎo)管置入的深度，以及觀察導(dǎo)

7、管尖端由淺入深時(shí)NVECG波形動(dòng)態(tài)變化。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SAS 9.13統(tǒng)計(jì)軟件分析，P波振幅數(shù)據(jù)采用區(qū)組設(shè)計(jì)的非參數(shù)檢驗(yàn)方法(Ffiedman法)分析。 二、新型靜脈內(nèi)心電圖與中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的臨床研究 選擇擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)成年患者8例，排除術(shù)前ECG異常、安裝心臟起搏器、頸肩胸部畸形及既往心胸手術(shù)史者。所有病例均在術(shù)前征得病人同意并簽署知情同意書。常規(guī)氣管插管全身麻醉。于右胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)Seldinger法行

8、中心靜脈置管術(shù)，置入雙腔CVC，使引導(dǎo)鋼絲與靜脈導(dǎo)管尖端平齊，并在實(shí)驗(yàn)過程中保持兩者位置相對(duì)固定。將中心靜脈導(dǎo)管定位導(dǎo)線一端連接引導(dǎo)鋼絲尾端，另一端連接監(jiān)護(hù)儀LL電極，監(jiān)護(hù)儀顯示的心電圖為NVECG波形。記錄CVC導(dǎo)管置入深度為7cm時(shí)NVECG波形(A點(diǎn))。繼續(xù)送入CVC，當(dāng)NVECG波形的負(fù)向P波波幅與QS波波幅相等(“W”波)時(shí)固定導(dǎo)管(B點(diǎn))，記錄此時(shí)NVECG波形及中心靜脈導(dǎo)管置入的深度。手術(shù)打開心包腔后請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生探查導(dǎo)管尖端

9、位置。若未探查到導(dǎo)管尖端位置則在術(shù)后行床邊胸部X線照片分析導(dǎo)管尖端位置。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P波振幅數(shù)據(jù)采用Wilcoxon非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析。 結(jié)論: 1、NVECG可準(zhǔn)確判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端在靜脈系統(tǒng)的具體位置。 2、NVECG監(jiān)測(cè)中心靜脈置管時(shí)，細(xì)小振幅的負(fù)向P波提示導(dǎo)管尖端位于外周深靜脈，當(dāng)負(fù)向P波振幅逐漸增高提示導(dǎo)管尖端向中心靜脈方向前進(jìn)，負(fù)向的P波出現(xiàn)突然增大表示導(dǎo)管尖端到達(dá)心